Uvod

Sada, kad je pandemija dobro preplašila i zdrave i bolesne među nama, vrijeme je da se pobrinemo da, osim straha, izbjegnemo sprječiva pogoršanja kroničnih bolesti.

Pandemija uzrokovana novim koronavirusom, sa sobom je donijela neke sasvim nove brige i jasnu potrebu za prilagodbom. Nekoliko mjeseci izloženi smo sasvim specifičnoj situaciji, informacijama o potencijalnoj ugrozi zdravlja i života, uputama za promjene u ponašanju, koje je bilo potrebno usvojiti unutar nekoliko dana, velikom broju šokantnih prizora iz medija te svjedočanstava oboljelih, vrtoglavim brojkama o zaraženima i umrlima, kao i jasnim informacijama o posebnoj ranjivosti kroničnih bolesnika na zarazu i kao i mogućnosti razvoja teže slike bolesti kod njih.. Ako se, k tome još radi i o kroničnim plućnim bolesnicima, onda se strah i množio.

Da poteškoća bude veća, informacije koje su dolazile sa svih strana, nerijetko su bile iz neprovjerenih izvora ili su bile prenošene kao sporadična razmišljanja stručnjaka pa se, nažalost, moglo čuti i kontradiktornih informacija oko potencijalne štetnosti nekih lijekova ili o tome kako uzimanje pojedinog lijeka, zbog načina njegova djelovanja, može povećati rizik od obolijevanja od COVID-19 bolesti ili pak razvoja njenog težeg oblika.

Kad ti lijekovi nisu na popisu lijekova koje sami koristite, osjetite olakšanje i tu informaciju više ne procesirate.

No, ukoliko ste Vi ili netko od Vaših bližnjih, osoba s kroničnom bolešću i u jeku pandemije do Vas dođe informacija (koja ne stigne biti provjerena jer se bolest brzo širi, a dostupnost informacija iz medicinskog sustava je, zbog restrikcija, bila smanjena), kako Vas upravo lijek koji koristite godinama može učiniti osobom ranjivijom za COVID-19, što ćete poduzeti? Strah je normalan, ali sa strahom dolazi i potreba da djelujemo i nešto poduzmemo, kako bismo smanjili taj percipirani rizik. Tu potencijalno dolazimo do problema.

U samom početku pandemije, do bolesnika su dolazile ovakve i slične, parcijalne informacije koje bi, bez jasnog pojašnjenja, naravno izazvale reakciju nelagode, zabrinutosti i „nagona“ te osobe da se spasi, ili da barem umanji mogućnost zaraze novom bolešću. Neki su tada počeli odgovornije nego ikada koristiti svoje lijekove, ali nažalost, bilo je i suprotnih reakcija.

Možemo li kriviti osobe koje su se preplašile, u situaciji kad je bilo vrlo teško brzo doći do informacije liječnika kod kojeg se kontroliraju? Ne, ali je nužno da im pomognemo oko straha koji, u ovom slučaju, može naštetiti.

Uspostava suradljivosti kod uzimanja terapije za sve je skupine bolesnika iznimno važna. No, u nekih je bolesnika ona teže dostižna zbog nuspojava lijeka, produljenog vremena do početka djelovanja, načina i učestalosti primjene, zbog čega bolesnik otežano prihvaća i usvaja naviku propisanog uzimanja terapije. Među bolesnicima s kroničnim bolestima, uvijek postoji određen postotak onih, koji unatoč godinama uzimanja terapije, zbog svojih uvjerenja, i dalje nastoje doći u situaciju „da im terapija više ne treba“, onih koji „motiviraju“ svoje liječnike da im od kontrole do kontrole smanje terapijsku dozu, onih koji čim se osjete dobro ili čuju informaciju koju ne odobravaju o svom lijeku – žele prestati s uzimanjem istog. Sada, kad je pandemija dobro preplašila i zdrave i bolesne među nama, vrijeme je da se pobrinemo da, osim straha, izbjegnemo sprječiva pogoršanja kroničnih bolesti.

No, prije savjeta vezano uz očuvanje suradljivosti, razmislimo malo o tome što općenito utječe na bolesnikovo slijeđenje medicinskih preporuka.

Zdravstveno ponašanje: kada slušamo preporuke liječnika, a kada ne?

Povećati znanja o lijeku, djelovanju lijeka, o mehanizmima koji se pokreću kad se lijek ne uzima i sl., od iznimne je važnosti stalno, a pogotovo u situaciji kad bi kronični bolesnici, zbog izloženosti nekim informacijama, mogli postati dovoljno tjeskobni i ukinuti stalni lijek

Zdravstvenim ponašanjem smatramo svaku aktivnost kojom održavamo ili poboljšavamo svoje zdravlje. Suradljivost, odnosno stupanj u kojem slijedimo preporuke liječnika kad bolest već postoji, ključni je dio tog ponašanja (1).

U uobičajenim okolnostima, to koliko će bolesnik biti suradljiv oko uzimanja terapije je funkcija nekoliko varijabli poput: dobi, spola, znanja, osobina ličnosti, emocionalnih i kognitivnih karakteristika osobe, djelovanja lijeka, odnosa s liječnikom i brojnih drugih, situacijskih čimbenika.

Od navedenih, u situaciji pandemije, od iznimne su važnosti – odnos povjerenja liječnika i bolesnika, komunikacija s bolesnikom i informiranje (podučavanje) bolesnika.

Naime, iskustvo pokazuje da, iako liječnici informiraju bolesnike o tome kako i zašto moraju uzimati svoj lijek, rjeđi je slučaj da provjere koliko je od tih razloga bolesnik i usvojio i to ne samo na razini znanja, već na razini uvjerenja. Sama informacija da je nešto dobro za bolesnika ne mora nužno odgovoriti i na sva sporadična pitanja bolesnika o nekim „što ako“ situacijama za koje, u svakodnevnoj praksi ponekad nema dovoljno volje ili vremena ili oboje.

Kod davanja upute bolesniku trebalo bi pripaziti, ne samo na jasno pojašnjavanje kako se terapija uzima, već liječnik treba i anticipirati pitanja i poteškoće vezano uz proces uzimanja lijeka koje on podrazumijeva, a bolesniku trebaju biti razjašnjena. Ukoliko se nešto podrazumijeva, bolesnik u nedostatku kompletne informacije, zaključi sam, i to najčešće, pogrešno.

Na primjer, kod uputa oko uzimanja terapije, osim primjene i djelovanja lijeka, trebamo pojasniti i posljedice neuzimanja lijeka, objasniti mehanizme koji će dovesti do pogoršanja, zatim provjeriti razumijevanje i iz pitanja bolesnika zaključiti o njegovoj motivaciji. Pitati ih kako razmišljaju o lijeku, dati razumijevanje vezano uz neke sumnje, koje možemo čuti iz njihovih pitanja (npr.“ A što ako mi lijek proizvede i nuspojave“...“Moj je prijatelj uzimao isti lijek i nije baš bilo dobro“...“Joj, jesu li to kortikosteroidi – čula sam da oni nisu dobri za zdravlje“...ili „Jel' baš moram ovaj lijek ili imate neku zamjenu“...). Sve navedeno može liječniku dati do znanja da se radi o nestabilnoj motivaciji za slijeđenje uputa i da će se osoba možda slabije prikloniti tretmanu tj. biti sklona odustajanju.

Za ove slučajeve, savjetuje se primjena motivacijskog intervjua (1) u kojem liječnik pažljivim, biranim, tzv. „ljevkastim“ načinom ispitivanja potiče motivaciju bolesnika za adherenciju tretmanu.

Dakle, povećati znanja o lijeku, djelovanju lijeka, o mehanizmima koji se pokreću kad se lijek ne uzima i sl., od iznimne je važnosti stalno, a pogotovo u situaciji kad bi kronični bolesnici, zbog izloženosti nekim informacijama, mogli postati dovoljno tjeskobni i ukinuti stalni lijek.

Zdravstvena psihologija, znanstvena je grana koja se bavi proučavanjem upravo ovih čimbenika, s ciljem poboljšanja ishoda liječenja, utječući na ponašanje bolesnika. Nekoliko je modela koji objašnjavaju razloge iz kojih neki bolesnik slijedi upute u većoj mjeri u odnosu na druge. Najčešće se radi o vjerovanjima bolesnika, dakle, o stavovima i uvjerenjima koje on formira o svojoj bolesti i o lijekovima, što se naravno dominantno temelji na informacijama i saznanjima kojima raspolaže, što dodatno stavlja naglasak na educiranje bolesnika od strane stručne osobe. No, katkada se radi i o tzv. racionalnoj nesuradljivosti, koja nastaje kao posljedica bolesnikovog uzimanja u obzir stvarnih činjenica koje, izvađene iz konteksta potrebe za liječenjem, doista postoje (npr. jake nuspojave, nejasna uputa oko uzimanja lijeka, nedostatak sredstava za kupnju lijeka i sl.). Identifikacija razloga nesuradljivosti može nam olakšati uspostavu bolje motivacije bolesnika za slijeđenje tretmana.

Suradljivost u kroničnim respiracijskim bolestima

Adherencija u kroničnih bolesnika je oko 50 %, dok u osoba s astmom i KOPB-om ta brojka varira i kreće se od 22 do 78 %.

Kad govorimo o kroničnim respiracijskim bolestima, poput astme i KOPB-a, adherencija je ključna za postizanje i održavanje dugoročnih ciljeva liječenja, iako većina istraživanja sugerira kako je suradnja često suboptimalna (2). Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, adherencija u kroničnih bolesnika je oko 50 %, dok u osoba s astmom i KOPB-om ta brojka varira i kreće se od 22 do 78 % (3).

Kako je sastavni dio suradljivosti u liječenju upravo ustrajnost u uzimanju terapije, jasno je da na tu ustrajnost, osim osobnih čimbenika, važnu ulogu imaju i okolinski (socijalni) čimbenici.

Pandemija COVID-19, kao okolinski čimbenik, koji utječe na suradljivost kroničnih plućnih bolesnika

Osim liječnika, važnu ulogu ovdje imaju i ljekarnici koji su „na prvoj liniji“ i savjetuju bolesnike vezano za načine zaštite od zaraze virusom, za važnost nastavka terapije kako je propisano, pojašnjavaju indikacije, kontraindikacije te upozoravaju na eventualne interakcije raznih lijekova i pripravaka.

Novi koronavirus potaknuo je mnoge, na stalnoj terapiji, na razmišljanje o snazi njihovog imunološkog sustava. Slabiji imunološki odgovor kroničnih bolesnika čini tu skupinu osoba ranjivijom za eventualni teži oblik bolesti. Također, uslijed pandemije, brojne redovne kontrole ili spontana savjetovanja s liječnicima specijalistima bila su manje dostupna zbog restrikcija, a kronični bolesnici poticani su da izbjegavaju posjete medicinskim ustanovama, osim ako je nužno. Osim navedenoga, povremene neprovjerene informacije o lijekovima, koji navodno pomažu ili sprječavaju infekciju novim koronavirusom, mogli su, uz već spomenut nedostatak kontakta s liječnikom, dovesti do samostalnog odlučivanja bolesnika o uzimanju lijekova, doziranju ili kupnji raznih, dodatnih pripravaka. No, baš zbog mogućnosti zaraze, sada je više nego ikada bilo važno ostati na propisanoj terapiji i propisanim dozama, kako bi se osnovna bolest držala pod kontrolom.

Povećane količine stresa i neizvjesnosti te panike uzrokovane vijestima, koje su pristizale iz cijeloga svijeta, također su mogle dovesti do nepoželjnih učinaka na adherenciju (4 − 6). Razlog je u gotovo dezorijentirajućem efektu pandemije na psihološki odgovor kronično oboljelih, koji su se mogli demotivirati vezano uz svoje liječenje ili poboljšanje stanja te time umanjiti adherenciju ili odustati od pridržavanja režima liječenja. Ako vjerujemo da nam „nema pomoći“ ili da ne možemo izbjeći loš ishod, ma što god činili, tad prestaje i naš trud da to pokušamo spriječiti.

Osim liječnika, važnu ulogu ovdje imaju i farmaceuti tj. ljekarnici, koji su također „na prvoj liniji“ i savjetuju bolesnike vezano za načine zaštite od zaraze virusom, za važnost nastavka terapije kako je propisano, pojašnjavaju indikacije, kontraindikacije te upozoravaju na eventualne interakcije raznih lijekova i pripravaka (4)

Osim navedenoga, za vrijeme pandemije, ljekarnici su se u nekim sustavima organizirali na način da koriste tekstualne poruke (SMS), aplikacije i socijalne mreže, kako bi podsjetili bolesnike iz svoje zajednice na podizanje terapije i sl., te dostavu lijekova najteže bolesnima, s ciljem održanja adherencije, a u situaciji restriktivnog kretanja bolesnika.

Je li moguće da opasnost od koronavirus infekcije poveća adherenciju kroničnih plućnih bolesnika?

Da, koliko god imamo razloga za oprez vezano uz smanjenje adherencije u doba pandemije, rezultati prvih provedenih studija pokazuju kako se u zadnjim danima siječnja do zadnjih dana ožujka 2020., adherencija bolesnika s astmom i KOPB-om povećala i to oko 14 %, u svim dobnim skupinama, s tim da je adherencija rasla sa starošću sudionika, i iz mjeseca u mjesec. Tijekom ožujka 2020., više od polovice sudionika istraživanja povećalo je adherenciju za 75 % u odnosu na dva mjeseca ranije (7). Ovakvih istraživanja je još uvijek premalo, ali su jasna indicija i drugačijeg smjera djelovanja svijesti o opasnosti virusne infekcije, što je moglo rezultirati većom spremnošću osoba s astmom i KOPB-om da drže pod dobrom kontrolom svoje osnovne respiracijske bolesti i time si eventualno povećaju šanse za oporavak, u slučaju da se zaraze.

Kako onda potaknuti bolesnike na održavanje adherencije?

Odustati od ljutnje i osude bolesnika, ako je i odustala od terapije, ispred nas je osoba koja to čini jer ne zna ono što liječnik zna ili ima otpor prema spoznaji da se mora liječiti doživotno.

Kao i inače, suradljivost je stvar dugoročnog odnosa liječnika i bolesnika, davanja dovoljno pojašnjenih informacija te anticipiranje rizičnih situacija i pitanja, koja bi mogla brinuti bolesnika, kao laika, za medicinu.

Ovdje navodimo neke preporuke:

1. Pohvaliti one kod kojih je ustanovljeno da su, zbog pojačanog straha od koronavirusa, povećali svoje povjerenje u lijek te ga nastavili uzimati kako je propisano. Pohvala može dodatno ojačati njihove namjere za nastavkom liječenja i kad opasnost od zaraze bude manja.
2. Usmjeriti pozornost bolesnika na tijek njegove bolesti i na procese, koji se uslijed te bolesti događaju te kako lijek svojim mehanizmom utječe na taj proces (naravno, prilagođeno bolesnikovoj mogućnosti razumijevanja).
3. Prikazati vrlo jasno što se događa kad se doza lijeka ne uzme (ponovo u terminima mehanizama bolesti i lijeka) te koliko je izvjesno da će se bolest pogoršati.
4. Pojasniti bolesnicima što im svako pogoršanje donosi u ukupnom liječenju bolesti, obzirom da neki od njih brzo shvate da se povratkom terapiji, uspostavlja i kontrola bolesti te mogu stvoriti stav da oni „kontroliraju“ bolest, a da se u međuvremenu „čiste“od lijeka i „pošteđuju“ tijelo učinaka lijeka. Potrebno je jasno predočiti štetu koju tijelo trpi svakom egzacerbacijom, koja se mogla spriječiti.
5. Verbalne instrukcije moraju biti maksimalno pojednostavljene i prilagođene dobi i obrazovanju bolesnika.
6. Odustati od ljutnje i osude bolesnika, pogotovo od govora „s visoka“ i pozicije moći ili posramljivanja. Ako je i odustala od terapije, ispred nas je osoba koja to čini jer ne zna ono što liječnik zna ili ima otpor prema spoznaji da se mora liječiti doživotno.
7. Ako se režim liječenja sastoji od nekoliko ciklusa, treba ih rastaviti na manje korake i pojednostaviti ih bolesniku, jer će to povećati šansu da će ih slijediti.
8. Koristiti pisane materijale kad god je moguće.
9. Anticipirati pitanja i brige bolesnika, prije nego ih sam iskaže (npr. „Sigurno ćete pomisliti kako je ovo komplicirano ili naporno ili da Vam se ne da to uzimati do kraja života, i to je normalno...ipak, poslušajte ovo što ću Vam pojasniti...“) jer to povećava njegovo povjerenje i ideju da ga razumijete na ljudskoj razini.
10. Procijeniti motivaciju bolesnika za ustrajanje u režimu liječenja te koristiti otvorena pitanja, suočavati s informacijama, koristiti poziciju znatiželjnog stava (umjesto osuđujućeg) u podizanju motivacije na adherenciju.
11. Kad god procijenite da bi rad na suradljivosti zahtijevao duži period motiviranja i suočavanja, kao i rada na osobnim uvjerenjima, obratite se stručnjaku iz područja mentalnog zdravlja, koji bolesniku možda može pomoći dodatnim tehnikama suočavanja i rada na  prilagodbi na bolest.

Zaključak

Pandemija COVID-19 već sada pokazuje svoje djelovanje na adherenciju u kroničnih plućnih bolesnika, no teško je predvidjeti smjer u kojem će netko napraviti prilagodbu – smanjenjem ili povećanjem suradljivosti. Najvažnije je da liječnici, kao i ostalo medicinsko osoblje, anticipiraju specifične poteškoće s adherencijom svojih bolesnika, istraže ih tehnikama motivacijskog intervjuiranja, adresiraju eventualnu ambivalenciju bolesnika, osiguraju primjerenu komunikaciju o posljedicama suboptimalne adherencije na tijek osnovne bolesti, bez osude, te što jednostavnije pojasne rizike kojima se osoba time izlaže, vezano uz COVID-19.

Literatura

1. Sarafino, E.P. Health psychology – Biopsychosocial Interaction, John Wiley, New York, 2006
2. van Boven JFM, Ryan D, Eakin MN, Canonica GW, Barot A, Foster JM. Enhancing Respiratory Medication Adherence: The Role of Health Care Professionals and Cost-Effectiveness Considerations. Journal of Allegry and Clinical Immunology Practice, 2016, 835-836.
3. Makela MJ, Backer V, Hedegaard M,  Larsson K. Adherence to inhaled therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and COPD. Respiratory Medicine, 2013 (107), 1481-1490.
4. Kretchy IA, Asiedu-Danso M, Kretchy JP. Medication management and adherence during the COVID-19 pandemic: Perspectives and experiences from low-and middle-income countries. Research in Social and Administrative Pharmacy, 2020. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2020.04.007
5. Hanghøj S, Boisen KA. Self-reported barriers to medication adherence among chronically ill adolescents: a systematic review. Journal of Adolescent Health. 2014;54(2):121–138.
6. Kretchy IA, Owusu-Daaku FT, Danquah SA. Mental health in hypertension: assessing symptoms of anxiety, depression and stress on anti-hypertensive medication adherence. International Journal of Mental Health Systems, 2014;8 25-25.
7. Kaye L,  Theye B, Smeenk I, Gondalia R, Barrett MA, Stempel DA. Changes in medication adherence among patients with asthma and COPD during the COVID-19 pandemic. Journal of Allegry and Clinical Immunology Practice, 2020, 1-2.