Uvod

Simptomi donjeg urinarnog trakta (LUTS) koji su uzorkovani benignom hiperplazijom prostate (BPH) su česta pojava kod muškaraca. Učestalost i intenzitet tegoba se povećava starenjem. Kao početak liječenja koristi se medikamentozni pristup; blokatori alfa adrenergičkih receptora, inhibitori 5-alfa-reduktaze, fitoterapija i kombinirana terapija. U slučaju neuspjeha medikamentozne terapije ili prisutnosti komplikacija BPH-a preporučuje se kirurško liječenje. Zlatni standard kirurškog liječenja je transuretralna resekcija prostate (TURP).

Etiologija i patofiziologija

Veličina prostate ne korelira direktno sa stupnjem opstrukcije.

Benigna hiperplazija prostate (BPH) je samo jedan od uzroka LUTS-a kod muškaraca. Označava povećan broj epitelnih i stromalnih stanica u periuretralnoj regiji prostate. Razvoj BPH-a zahtijeva prisutnost androgena. Hiperplazija prostate dovodi do povećanja uretralnog otpora i to posljedično dovodi do kompenzatornih promjena funkcije mjehura. Hiperplazija prostate može biti nasljedna. Do 30-ih godina se ne nailazi na BPH. U 40-im godinama dolazi do brzog porasta prevalencije uz vrhunac u 80-im godinama.

Pretrage

Svaki bolesnik mora imati detaljan fizikalni pregled i anamnezu. Obavezan je digitorektalni pregled i ispunjen IPSS upitnik (International Prostate Symptom Score). Osim kompletnih laboratorijskih nalaza nužno je imati i nalaz PSA-a koji ne zahtijeva daljnju obradu radi sumnje na karcinom prostate. Svi bolesnici moraju imati UZV nalaz urotrakta s posebnim osvrtom na veličinu prostate. Postoji okvirna podjela na male (< 30 mL), srednje (30 ─ 80 mL) i velike prostate (> 80 mL). U većini ustanova se može napraviti uroflow, a u pojedinim slučajevima nužna je i urodinamska obrada prije kirurškog liječenja.

Kirurške metode

Kirurške metode uključuju transuretalnu resekciju prostate, transvezikalnu prostatektomiju, transuretralnu inciziju prostate, lasersku terapiju prostate, transuretralnu mikrovalnu terapiju, transuretralnu ablaciju prostate iglom, prostatične stentove, intraprostatične injekcije etanola, prostatično uretralno podizanje, embolizaciju prostatične arterije i injekcije botulinum toksina intravezikalno.

TURP (Transuretalna Resekcija Prostate) – najčešće korištena metoda koja je i danas „zlatni standard“ i učinkovitost svih drugih metoda se uspoređuje s njom. Postoje monopolarni i bipolarni resektoskopi. Princip je jako sličan i razlikuje se samo u načinu dovođenja električne energije do radnog dijela instrumenta. Transuretralno se radnim instrumentom dođe u prostatiču uretru. Na vrhu instrumenta je optički dio, a ispred njega je pomični metalni dio u obliku slova „U“ kojim se pomoću električne energije resecira tkivo prostate. Cijelo vrijeme trajanja zahvata nužan je dotok tekućine za ispiranje koja omogućava vidljivost operacijskog polja stalnim ispiranjem reseciranih mjesta koja krvare. Nakon završetka zahvata špricom za ispiranje se odstrani resecirani materijal koji se pošalje na patohistološku analizu.

Transvezikalna prostatektomija (adenomektomija) – klasična kirurška metoda kojom su se liječili svi bolesnici do pojave farmakoterapije za BPH i uvođenja TURP-a kao rutinske tehnike. Suprapubičnim rezom se pristupi kroz mjehur (sec. Freyer) i prstom enukleira središnji, hiperplastični dio prostate. Danas se koristi sve rjeđe i rezervirana je za iznimno velike prostate ili one bolesnike koji dodatno imaju i veći konkrement unutar mokraćnog mjehura. To je najinvazivnija, ali i najučinkovitija metoda. Kod 7 ─ 14% slučajeva postoperativno se primjenjuje transfuzija krvi. Dugoročno se ne bilježi nužnost ponovnih zahvata tijekom prvih 5 godina što nije slučaj kod manje invazivnih kirurških metoda. Slični rezultati se postižu samo kod enukleacije s Holmium laserom.

TUIP (Transuretralna Incizija Prostate) – metoda koja je tehnički dosta slična TURP-u, ali je rezervirana za male prostate (< 30 mL). Koristi se posebni radni nastavak kojim se uradi jedan ili dva duboka i uska reza u području spoja vrata mjehura i prostate kojima se dobije zadovoljavajuće proširenje i olakša mokrenje.

Laserska terapija prostate

• Enukleacija holmijskim laserom (HoLEP) i holmijska resekcija prostate (HoLRP). Koristi se Ho YAG laser (2140 nm). Obe metode su endoskopske s transuretralnim pristupom. Kod resekcije se koristi pristup sličan kod TURP-a, a kod enukleacije se prostatični lobusi enukleiraju i luksiraju u mjehur, a potom samelju i evakuiraju.
• Vaporizacija prostate laserom od 532 nm (zeleno svjetlo) – naglo zagrijavanje tkiva koje dovodi do povećavanja intracelularnog tlaka. Potom pucaju stanice i oslobađaju se mjehurići. Poboljšanje simptoma i parametri mokrenja su slični kao kod TURP-a. Metoda je sigurnija i posebno je indicirana kod koagulopatija. Kraće je vrijeme hospitalizacije i kateterizacije.

TUMT (transuretralna mikrovalna terapija) – transuretalnim pristupom se emisijom mikrovalova zagrijava tkivo prostate > 45C  i dolazi do koagulacijske nekroze i destrukcije tkiva. Relativno novija metoda koja ima nešto slabiju učinkovitost od TURP-a. Može se koristiti kod starijih s komorbiditetima i visokim operacijskim rizikom. Za TUMT nije nužna anestezija.

TUNA (Transurethral Needle Ablation) – transuretralna ablacija prostate iglom. Metoda poznata i kao radiofrekventna ablacija. Dolazi do koagulacijske nekroze u transzicijskoj zoni prostate. Radi se kao ambulantna procedura u lokalnoj anesteziji. Nije učinkovita kod velikih prostata (> 80 mL) i indicirana je kod izoliranih opstrukcija vrata mjehura i srednjeg lobusa. Ima manje nuspojava od TURP-a, ali je i manje učinkovita.

Prostatični stentovi – u početku su dizajnirani kao alternativa trajnom urinarnom kateteru. Mogu biti privremeni ili trajni. Zahvat se može obaviti ambulantno. Nužan je oprez da se ne postavi preko područja vanjskog sfinktera jer može dovesti do inkontinencije. Do sada nisu dobiveni klinički značajni rezultati i uporaba je jako ograničena. Često se luksiraju u mjehur, migriraju, dolazi do egzarcebracije LUTS-a. U najvećem broju slučajeva epitel preraste stent i dolazi do velikih poteškoća prilikom odstranjivanja. Koriste se kao alternativa trajnom urinarnom kateteru isključivo kada je operacijsko liječenje kontraindicirano.

Intraprostatične injekcije etanola – transuretalnim pristupom se injicira 98% etanol u prostatični parenhim. Posljedično dolazi do upale, nekroze i denaturacije proteina. Metoda još nije dovoljno istražena i ne koristi se rutinski.

PUL (Prostatic Urethral Lift) – prostatično uretralno podizanje je endoskopska metoda. Transuretralno se postave trajni implantati koji prema lateralno komprimiraju lobuse prostate. Postavljeni implantati drže komprimiranim uretralni dio prostate prema kapsuli i time olakšavaju oticanje urina. Relativno nova metoda koja dovodi do kratkoročnog objektivnog i subjektivnog poboljšanja. Njome se mogu tretirati samo uvećani lateralni lobusi. Nije metoda izbora za uvećani srednji lobus.

Embolizacija prostatične arterije – metodu izvodi invazivni radiolog koji embolizira prostatičnu arteriju i to dovodi do nekroze i redukcije tkiva prostate. To još nije rutinska metoda i koristi se za skupinu bolesnika kod kojih je kontraindicirano operacijsko liječenje zbog komorbiditeta.

Injekcije botulinum toksina intravezikalno – kirurška metoda liječenja LUTS-a kod onih bolesnika koji imaju hiperaktivni detruzor. Transuretralno se vrše multiple injekcije egzotoksina C. botulinum koji blokira oslobađanje neurotansmitera. Posljedično dolazi do smanjenja nevoljnih kontrakcija mišića detruzora i smanjivanja simptoma donjeg urinarnog trakta.

Komplikacije

U ranom postoperativnom periodu može doći do krvarenja koje se rješava konzervativno ili ponovnim operacijskim zahvatom. Eventualne uroinfekcije se rješavaju profilaktičkom primjenom antibiotika, ali u slučaju kliničkih znakova nastavlja se i terapijska primjena antibiotika. Ukoliko endoskopski zahvat traje duže vremena (preko 60 minuta), postoji rizik od TUR sindroma koji je posljedica pretjerane apsorpcije hiperosmolarne tekućine za ispiranje operacijskog polja. Karakterizira ga hemodilucija i hiponatrijemija. Liječi se diureticima, a u najtežim slučajevima i hemodijalizom. Pojedini bolesnici i nakon operacijskog liječenja imaju i dalje simptome LUTS-a zbog toga što im je glavni dio tegoba bio od strane hiperaktivnog detruzora. Dosta često se postoperativno javlja retrogradna ejakulacija i zbog toga je nužno prije zahvata osigurati krioprezervaciju sjemena kod bolesnika koji planiraju imati potomstvo. Iznimno rijetko dolazi do poteškoća i poremećaja s erekcijom nakon zahvata i nužno je naglasiti bolesnicima kako im nakon zahvata sigurno neće doći do poboljšanja spolne moći. Kod manjeg broja bolesnika se prvim zahvatom ne postiže dovoljan terapijski učinak i potreban je dodatni operacijski zahvat.

Zaključak

Terapija LUTS-a uzrokovanog BPH-om danas je u prvoj liniji orijentirana prema medikamentoznom pristupu. Najveći broj bolesnika je u početku motiviran za konzervativni pristup sve dok se ne iscrpe sve terapijske mogućnosti. Kirurško liječenje se koristi kao druga linija, prilikom neuspjeha farmakoterapije. U tom trenutku urolog u dogovoru s bolesnikom dogovara daljnji plan liječenja. Donosi se odluka o modalitetu kirurškog liječenja koji ovisi o kliničkom stanju bolesnika, veličini prostate, ali i tehničkoj opremljenosti ustanove i kirurškoj vještini operatera. Najbitnije je da operater pojedinu metodu koristi rutinski i da je suveren u rješavanju eventualnih komplikacija. Postoje određena stanja koja su apsolutna indikacija za primarno kirurško liječenje. Ta stanja uključuju: rekurentnu ili refraktornu retenciju, rekurentne urinarne infekcije, prisutnost kamenaca mjehura, rekurentnu hematuriju i hidronefrozu kao posljedicu subvezikalne opstrukcije. Najčešće korištena metoda je transuretralna resekcija prostate (TURP) koja je donijela revoluciju u kirurško liječenje LUTS-a uzrokovanog hiperplazijom prostate. Sve rjeđe se rade klasični kirurški zahvati, a pojedine ustanove rade isključivo endoskopske zahvate jer su značajno poštedniji, imaju manji rizik od komplikacija i krvarenja i najčešće se bolesnici otpuštaju kući već prvi ili drugi dan nakon zahvata. Vjerujem kako će napretkom tehnike i kliničkih istraživanja doći do dodatnog napretka koji će dovesti do još manje invazivnih i učinkovitijih kirurških metoda za liječenje simptoma donjeg urinarnog trakta.

Literatura

1. Lee C, Kozlowski JM and Grayhack JT: Intrinsic and extrinsic factors controlling benign prostatic growth. Prostate 1997; Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC et al: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;
2. Foster HE, Barry MJ, Dahm P et al: Surgical management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA guideline. J Urol 2018;
3. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL et al: Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011;
4. Kumar A, Vasudeva P, Kumar N et al: A prospective randomized comparative study of monopolar and bipolar transurethral resection of the prostate and photoselective vaporization of the prostate in patients who present with benign prostatic obstruction: a single center experience. J Endourol 2013;
5. Rukstalis D, Grier D, Stroup S et al: Prostatic urethral Lift (PUL) for obstructive median lobes: 12 month results of the MedLift study. Prostate Cancer Prostatic Dis 2018; Plante M, Gilling P, Barber N et al: Symptom relief and anejaculation after aquablation or transurethral resection of the prostate: subgroup analysis from a blinded randomized trial. BJU Int 2019;
6. Gao Y, Huang Y, Zhang R et al: Benign prostatic hyperplasia: prostatic arterial embolization versus transurethral resection of the prostateda prospective, randomized, and controlled trial. Radiology 2014;