Definicija i etiologija

Demencija je sindrom – najčešće kronične ili progresivne prirode – u kojem postoji smanjenje kognitivne funkcije koje je izraženije nego što bi se očekivalo kao posljedica starenja. Utječe na pamćenje, razmišljanje, orijentaciju, razumijevanje, računanje, sposobnost učenja, jezik i prosuđivanje. Sadašnji trend ubrzanog rasta broja stanovnika starijeg od 60 godina dovodi do povećane prevalencije kroničnih bolesti kao što je demencija. Najčešći uzroci demencije u Europi su Alzheimerova bolest i vaskularne bolesti. Prema nekim istraživanjima šećerna bolest i arterijska hipertenzija također utječu na razvoj demencije. Demencija je bolest koja predstavlja znatan teret i izazov za oboljelog. Rast prevalencije, ekonomski teret za državu kao i za pojedince te predrasude društva prema oboljelima čine demenciju važnim javnozdravstvenim problemom.

Klasifikacija, klinička slika

Najčešći oblici demencije su Alzheimerova bolest i vaskularna demencija (koju još nazivamo i multi-infarktnom demencijom). U posljednje vrijeme govori se i o mješovitom obliku demencije, kod koje postoje istovremeni znakovi obje navedene bolesti, zatim frontotemporalna demencja, Lewy body demencija te različite bolesti i čimbenici koji u konačnici rezultiraju kognitivnim poremećajima u sklopu nastale demencije.

Dijagnoza

Za ispravno postavljanje dijagnoze od velike je važnosti dobro uzeta anamneza, odnosno podaci o tegobama i vremenskom slijedu tegoba, koji se dobiju od bolesnika, a kod uznapredovale demencije bolje od skrbnika. Osim određenih rutinskih laboratorijskih pretraga, potrebno je učiniti analizu i hormona štitnjače, folne kiseline, B12 vitamina itd., obrada likvora (TAU protein, fosforilirani TAU protein, beta - amiloid) i EEG obrada.

Izuzetno su važna neuropsihološka testiranja, od kojih se u svakodnevnoj praksi orijentacijski već niz godini koristi tzv. Mini-Mental Test (MMSE) no i daleko složeniji neuropsihološki testovi, kojima otkrivamo već i početne promjene kognitivnog funkcioniranja. Suvremena znanost i tehnologija danas omogućuje slikovne prikaze mozga, u koje ubrajamo MSCT i MRI koji pokazuju atrofiju mozga, dok PET i SPECT snimanja pokazuju hipoperfuziju i hipometabolizam mozga. Te metode su danas neizostavni dio dijagnostičke obrade svakog ovakvog bolesnika. Slikovnim metodama u dvojbenim se slučajevima jasno može ustanoviti radi li se kod bolesnika o vaskularnoj demenciji, Alzheimerovoj bolesti ili o nekom trećem uzorku poremećaja kognicije.

Liječenje

Lijekovi koji su se počeli ciljano koristiti kod bolesnika sa Alzheimerovom demencijom su inhibitori kolinesteraze, donepezil, koji se i danas široko upotrebljava, no sve češće i rivastigmin te galantamin, lijekovi još novijih generacija za koje se tvrdi da su učinkovitiji, uz manje potencijalnih štetnih učinaka. Primjena je ograničena na bolesnike sa blagom i umjerenom Alzheimerovom bolešću. Memantin je prvi lijek kod kojeg su klinička ispitivanja pokazala određeni povoljni učinak na tijek bolesti i na simptome i kod bolesnika sa uznapredovalim oblikom Alzheimerove bolesti.

Prevencija

Cjelovita i savjesna briga za zdravlje, koja obuhvaća podjednako tjelesnu i duševnu aktivnost, najvažnija je u prevenciji bolesti, tako i demencije.

Epidemiologija

Prema World Alzheimer Report – u iz 2015. godine, najnovijem preglednom radu vezanom uz prevalenciju i incidenciju demencije, 46,8 milijuna ljudi u svijetu boluje od demencije. Procjena broja oboljelih od demencije starijih od 60 godina u Hrvatskoj dobivena koristeći navedene podatke iznosila bi 47.958 osoba. Pretpostavlja se da će se u budućnosti nastaviti rast prevalencije, osobito u zemljama niskih i srednje visokih primanja te da će 2030. godine u svijetu biti 74,7 milijuna oboljelih od demencije.

Prikazi slučajeva

Bolesnica rođena 1940. godine, u mirovini, ranije radila posao u uredu, broj godina ranijeg školovanja: 12. Upućena je u Ambulantu za neurodegenerativne bolesti nakon pregleda neurologa radi kognitivnih smetnji. Dolazi u pratnji kćeri koja daje heteropodatke. Žali se na smetnje pamćenja zadnjih nekoliko godina. Prema navodima kćeri zadnjih godinu dana ne može upravljati novcem, sada više ne može živjeti sama, obitelj joj mora pomagati oko svakodnevnih aktivnosti, uzimanja tableta, korištenja kućanskih aparata, više ne kuha, iako je to ranije voljela, no još uvijek samostalno jede i obavlja osnovnu higijenu. Ne ide nigdje izvan kuće sama, samo uz pratnju kćeri. Zbog navedenih smetnji već je bila kod psihijatra te joj je u terapiju uveden donepezil uz koji se nije dobro osjećala, stalno je povraćala te je prestala uzimati terapiju. Dosadašnja obrada: MSCT mozga: kronična cerebrovaskularna bolest uz atrofične promjene. CDFI KA i VA: uredan. EEG: lakše difuzno dizritmički promijenjen. B12 vitamin u serumu 800, folna kiselina 5,8. Hormoni štitnjače uredni. U testovima kognitivnih funkcija bilježi se dezorijentacija u vremenu, samo djelomična orijentacija u prostoru, teško oštećeno kratkoročno pamćenje kao i odgođeno prisjećanje uz napomenu da se u testu pet riječi niti sugestijom ne uspijeva dosjetiti niti jedne riječi, oštećenje domena pažnje i koncentracije, računanja, pisanja, vizuospacijalnih izvršnih radnji i funkcije jezika. Bilježe se i znakovi postojeće konstruktivne apraksije. MMSE: 9/30, MoCA: 7/30, CVT: 0. Započeta je i terapija memantinom u ukupnoj dozi od 20 mg na dan. Bolesnica u pratnji dolazi na kontrolu tek za 1 godinu i 3 mj. Obitelj ne primjećuje značajniju progresiju simptoma, smatraju da su čak i nešto bolje svakodnevne kognitivne sposobnosti, no i dalje je potpuno ovisna o obitelji u svakodnevnim aktivnostima. Kontrolni MMSE: 11/30. U usporedbi s ranijim dolazi do djelomičnog poboljšanja orijentacije u vremenu i kratkoročnog pamćenja.

Bolesnik rođen 1938. godine, u mirovini, ima završenih 12 godina škole. Dolazi na prvi pregled u Ambulantu za neurodegenerativne bolesti (u pratnji supruge) zbog progredirajućih smetnji pamćenja zadnjih godinu dana sa ovisnošću u svakodnevnim životnim aktivnostima zadnjih 7 mjeseci. Supruga mu pomaže u oblačenju, higijeni, spremanju obroka, uzimanju lijekova. Više ne zna koristiti telefon. Ne usudi se sam izaći iz kuće. Nekritičan prema svom stanju, javljaju se i promjene raspoloženja, povremeno je verbalno agresivan, brzo se razljuti, nemiran, budi se po noći. Dosadašnje bolesti: preboljeli infarkt miokarda i moždani udar, nakon kojeg se dobro oporavio, ima implantiran ES srca i umjetni aortni zalistak, arterijsku hipertenziju, KOPB. Nekoliko mjeseci ranije pregledan u hitnoj neurološkoj službi pod dg. TIA-e, tada je učinjena MSCT mozga koja je verificirala samo kroničnu cerebrovaskularnu bolest. U kognitivnom testiranju orijentiran prema sebi i drugima, nekritičan prema postojećem stanju, samo djelomično orijentiran u vremenu.

Oštećena domena kratkoročnog pamćenja, dok se u testu riječi kod odgođenog prisjećanja sugestijom ne uspijeva dosjetiti niti jedne riječi. Oštećene i domene pažnje i koncentracije, računanja, pisanja, jezika te vizuospacijalne izvršne radnje. Prisutna konstruktivna apraksija, CDT: 0, MMSE: 17/30, MoCa: 13/30. U terapiju je uveden donepezil u dozi od 10 mg na dan. Kontrola nakon 6 mjeseci: MMSE: 14/30 pad za 3 boda u domenama vremenske sa sada prisutnim i oštećenjem prostorne orijentacije. Heteroanamnestički podaci: progresija psihičkih smetnji, sve češći periodi uznemirenosti i verbalne agresije, sve lošiji san, ne želi više niti ostati sam kod kuće. Terapija: uz dosadašnji donepezil u terapiju se uključuje i memantin u dozi od 20 mg na dan. Kontrola nakon 6 mj. Stanje je stabilno, bez progresije mnestičkih smetnji, psihički mirniji, MMSE bez progresije 14/30.

Ključno je što ranije prepoznati i dijagnosticirati vrstu demencije i započeti liječenje, time pokušati usporiti progresiju bolesti te održati relativno očuvanu kvalitetu života bolesnika.

Literatura

1. Nagai M, Hoshide S, Kario K. Hypertension and dementia. Am J Hypertens. 2010;23(2):116-24. Diabetes, Alzheimer disease, and vascular dementia: a population-based neuropathologic study. Neurology. 2010;75(13):1195-202.

2. World Health Organization [internet]. Geneva: World Health Organization; c2015. Dementia. Fact sheet N°362; Dostupno na: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/dementia. Datum pristupa: 21. 2. 2019.

3. Ahtiluoto S, Polvikoski T, Peltonen M, Solomon A, Tuomilehto J, Winblad B, i sur. Diabetes, Alzheimer Disease, and vascular dementia: a population-based neuropathologic study. Neurology. 2000;75(13):1195-202.

4. Tomasović S1, Sremec J, Košćak J, Klepac N, Draganić P, Bielen I. Epidemiological Characteristics of Dementia Treatment in Croatia. Psychiatr Danub. 2016 Jun;28(2):170-5.

5. Puntarić D, Stašević I, Ropac D: Javno zdravstvo, Med Naklada. Javnozdravstveno značenje demencija u Hrvatskoj 304-311, 2017.