Broj oboljelih od šećerne bolesti je trajno u porastu pa govorimo o „epidemiji“ šećerne bolesti u svijetu.

Posljednjih desetljeća u svijetu se bilježi izraziti porast incidencije šećerne bolesti (dijabetes), što se većinom odnosi na tip 2 pa kažemo da doseže razmjere „epidemije“ s obzirom da je broj oboljelih kontinuirano u porastu. Za naglasiti je, da se i nadalje očekuje porast broja oboljelih vjerojatno kao posljedica načina prehrane i promijenjenih  životnih navika. Porast se očekuje više u urbanim sredinama (1).

Pretilost je veliki problem današnjice, a Hrvatska s oko 20% adipoznih odraslih stanovnika pripada u kategoriju jedne od debljih nacija u Europi (2).

Dijabetes se danas ne smatra samo izoliranim poremećajem glikemije, nego skupinom metaboličkih poremećaja. To dovodi do trajne hiperglikemije povezane ne samo s poremećajem metabolizma ugljikohidrata nego i poremećajem metabolizma masti i proteina, a nastala je kao poremećaj sekrecije inzulina, njegovog djelovanja ili oboje (3).

Više različitih nasljednih i okolišnih faktora dovodi do pojave šećerne bolesti tipa 2. Prihvatljiv modus je da nasljedni faktor nosi rizik, a trigerira ga okolišni faktor (način života, smanjena tjelesna aktivnost, debljina...) (4, 5).

Inzulinska rezistencija i pretilost

Vodeći uzrok inzulinske rezistencije je debljina sa svojim pratećim metaboličkim učincima.

Kod dijabetesa tipa 2 javlja se inzulinska rezistencija koja je kompenzirana pojačanom produkcijom inzulina. Postoji više objašnjenja nastanka inzulinske rezistencije (nasljedni i stečeni uzroci). Nasljedne genetske mutacije su prilično rijetke, ali je zato debljina sa svojim metaboličkim učincima vodeći uzrok inzulinske rezistencije. Beta stanice gušterače u početku su u mogućnosti nadvladati hiperinzulinemijom inzulinsku rezistenciju i korigirati glikemiju. Kada se „iscrpi“ gušterača dolazi do intolerancije glukoze i potom šećerne bolesti (6).

Kod šećerne bolesti tipa 2, prekomjerna težina i pretilost zastupljene su kod velikog postotka bolesnika.

Masno tkivo sastavljeno je uglavnom od adipocita. Masne stanice – adipociti čine 80% masnog tkiva, a dijele se u velike bijele masne stanice – smještene centralno oko trbuha i male smeđe masne stanice (smještene potkožno). Bijelo masno tkivo je hormonski aktivno, a izlučuje i citokine koji pojačavaju upalni odgovor. Učinak debljine, nakupljanja masnog tkiva te štetan protupalni citokinski učinak masnih kiselina jedni su od glavnih pokretača nastanka inzulinske rezistencije.

U debljini dolazi do poremećaja regulacije mnogih adipokina koji potencijalno mogu imati pozitivan učinak na ravnotežu masti kao što je npr. adiponektin kojeg izlučuju stanice bijelog masnog tkiva. Adiponektin pojačava aktivnost tirozin kinaze inzulinskih receptora i tako dovodi do pojačane osjetljivosti inzulinskih receptora. Kod debljine je razina adiponektina snižena što utječe na razvoj inzulinske rezistencije, pojačan rizik nastanka dijabetesa i nealkoholne masne bolesti jetre (7).

Tiazolidindioni (pioglitazon)

Pioglitazon povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin.

Primjenom tiazolidindiona (pioglitazona) dolazi do remodeliranja masnog tkiva, tj. smanjenja broja velikih centralno smještenih adipocita, a povećanja broja malih potkožnih adipocita (8). Terapija tiazolidindionima povećava razinu adiponektina (9). Uz smanjenje inzulinske rezistrencije i pozitivne metaboličke učinke tiazolidindioni dovode do regulacije glikemije uz pad HbA1c.

Tiazolidindioni (pioglitazon) utječu na redistribuciju masnih kiselina iz mišića i jetre u periferno masno tkivo što dovodi do bolje utilizacije glukoze u perifernim tkivima. Oni smanjuju inzulinsku rezistenciju preko aktivacije PPAR-γ receptora: pojačavaju aktivnost nosača za glukozu u masnom tkivu i smanjuju razinu citokina koji pridonose inzulinskoj rezistenciji (jetra, mišić) te s druge strane direktno utječu na redistribuciju masnih kiselina iz mišića i jetre u periferno masno tkivo i time dovode do bolje utilizacije glukoze u perifernim tkivima.

Pioglitazon povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin, posebice masnog tkiva te posljedično utječe na povećan unos glukoze u masnu stanicu. Stimulirana je i pohrana slobodnih masnih kiselina u adipocite.

U PROactive kliničkom ispitivanju utvrđeno je da liječenje pioglitazonom značajno popravlja klinički ishod u smislu smanjenja ukupne smrtnosti, nefatalnog infarkta miokarda i moždanog udara (10, 11).

Pioglitazon možemo propisati bolesnicima s tipom 2 šećerne bolesti u kombinaciji sa svim oralnim antidijabeticima kao i u monoterapiji (kod nepodnošenja i kontraindikacija za metformin, oštećenja bubrežne funkcije..). Ima dobar učinak na sniženje glikiranog hemoglobina kao i na druge sastavnice glukotrijade.

Zaključak

Pioglitazon je učinkovit i siguran lijek koji ima ujecaj na smanjenjne inzulinske rezistencije, a time i regulaciju glikemije i redukciju HbA1c.

Kada govorimo o pioglitazonu i njegovoj primjeni kod pretilih bolesnika s dijabetesom i inzulinskon rezistencijom, možemo reći da se radi o učinkovitom i sigurnom lijeku (ukoliko se vodi računa o kontraindikacijama). S obzirom da je inzulinska rezistencija bitan faktor u nastanku šećerne bolesti tip 2, primjenom pioglitazona postižemo učinak na istu. Poznat je povoljan učinak pioglitazona na smanjenje inzulinske rezistencije, a time i na regulaciju glikemije i redukciju HbA1c.

Moguće kombinacije s drugim peroralnim i injektibilnim lijekovima, mogućnost terapije kod bolesnika s renalnom insuficijencijom, starijih bolesnika te sigurnost kod bolesnika s ishemijskom bolesti srca i preboljelim CVI daju mu širinu primjene uz individualni pristup liječenju što je danas cilj većine terapijskih postupaka.

Literatura

1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva : World Health Organization, 1999
2. Baretić M. Targets for medical therapy in obesity Dig Dis. 2012;30:168
3. Peter H Bennet, William C Knowler. Definition, Diagnosis and classification of diabetes mellitus p 106-113 and Glucose homeostasis in Joslin's Diabetes mellitus Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ, Joslin' diabetes center 2005, Boston
4. Halter JB, Graf RJ, Porte D Jr. Potentiation of insulin secretory responses by plasma glucose levels in man: evidence that hyperglycemia in diabetes compensates for imparied glucose potentiation. J Clin Endocrinol Metab. 1979 Jun;48(6):946-54.
5. Yoneda H, Ikegami H, Yamamoto Y, Yamato E, Cha T, Kawaguchi Y, Tahara Y, Ogihara T. Analysis of early-phase insulin responses in nonobese subjects with mild glucose intolerance. Diabetes Care. 1992 Nov;15(11):1517-21.
6. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595
7. Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, Hotta K, Matsuzawa Y, Pratley RE, Tataranni PA. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab. 2001 May;86(5):1930-5.
8. Lebovitz HE, Banerji MA. Insulin resistance and its treatment by thiazolidinediones. Recent Prog Horm Res. 2001;56:265-94.
9. Taylor SI. Lilly Lecture: molecular mechanisms of insulin resistance. Lessons from patients with mutations in the insulin-receptor gene. Diabetes. 1992 Nov;41(11):1473-90.
10. Wilcox R1, Bousser MG, Betteridge DJ i sur. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke. 2007 Mar;38(3):865-73. Epub 2007 Feb 8.
11. Erdmann E1, Dormandy JA, Charbonnel B i sur. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1772-80. Epub 2007 Apr 16.