Mijelodisplazija znači poremećaj stvaranja i sazrijevanja krvnih stanica. Posljedično dolazi do manjka funkcionalno sposobnih stanica u perifernoj krvi i do kliničkih učinaka anemije, neutropenije i trombocitopenije. Zbog greške u sazrijevanju stanica, može doći do pojave nezrelih stanica (blasta) u krvi i koštanoj srži i tada postoji određena vjerojatnost progresije bolesti u akutnu leukemiju.

Uvod

Usmjerenim sazrijevanjem pluripotentnih hematopoetskih matičnih stanica u koštanoj srži nastaju mijeloidne i limfoidne matične stanice. Od limfoidnih nastaju limfociti koji dozrijevaju u perifernim limfatičkim organima, a mijeloidne matične stanice su ishodište eritrocita, granulocita, monocita i trombocita, koji funkcionalno dozrijevaju u koštanoj srži. Proces stvaranja staničnih vrsta naziva se eritropoeza, granulopoeza i trombopoeza, a skupovi pojedinih razvojnih oblika u koštanoj srži nazivaju se hematopoetskim lozama (eritro-, granulo- i trombopoetska loza). Proeritroblasti su najnezrelije stanice eritropoetske loze, a najzrelije su acidofilni eritroblasti iz kojih, kad bude izbačena pikotična jezgra, nastaju eritrociti. Mijeloblast je najnezrelija, morfološki prepoznatljiva stanica granulopoeze, koja preko stadija promijelocita, mijelocita, štapićastih i nesegmentiranih granulocita sazrijeva u zrele granulocite (neutrofilni, eozinofilni i bazofilni granulociti). Najraniji prepoznatljivi oblik trombopoetske loze su megakarioblasti koji sazrijevaju u megakariocite iz čije citoplazme nastaju trombociti. Svi ti razvojni i zreli oblici hematopoeze su morfološki prepoznatljivi po veličini i obliku stanica te osobitostima jezgre i citoplazme.

Zašto nastaje mijelodisplazija?

Tablica 1. Morfološke karakteristike displazije hematopoetskih loza

	DISERITROPOEZA	DISGRANULOPOEZA	DISTROMBOPOEZA
JEZGRA	- pupanje - intercelularni mostići - karioreksa - multinukleacija - megaloblastoidne promjene  (asinkronija u sazrijevanju)	-  hipolobulacija (pseudo Pelger-Huet anomalija) - hipersegmentacija	-  multiple, razdvojene jezgre ili hipolobulirane jezgre megakariocita svih veličina -  mikromegakariociti
CITOPLAZMA	- vakuolizacija - abnormalna distribucija željeza (ring sideroblasti)	-  hipogranularitet -  abnormalne, krupne granule (pseudo Chediak-Higashi anomalija)

Mijelodisplastični sindrom

Mijelodisplastični sindrom (MDS) obuhvaća nekoliko bolesti koje su međusobno slične i definirane su zajedničkim kliničkim i morfološkim obilježjima (tablica 2) (1, 2).

Tablica 2. Obilježja podtipova mijelodisplastičnog sindroma (MDS-a)

PODTIP	KRV	KOŠTANA SRŽ
MDS s displazijom jedne loze (MDS-SLD)	Unicitopenija ili bicitopenija Bez blasta ili <1%	Unilinijska displazija:  ≥10%  displastičnih stanica u jednoj mijeloidnoj liniji <5% blasta <15% ring sideroblasta/eritroidni prekursori
MDS s displazijom više loza (MDS-MLD)	Citopenija/je Bez blasta ili <1%/ Bez Auerovih štapića	Displazija u: ≥10% stanica i u ≥ dvije mijeloidne linije (granulocitni i/ili eritrocitni prekursori i/ili megakariociti)
	<1x109/L monocita	<5% blasta u koštanoj srži Nema Auerovih štapića
MDS s ring- sideroblastima (MDS-RS)	Anemija Bez blasta	≥15% ring sideroblasta/eritroidnih prekursora Displazija u: ≥10% stanica u eritroidnoj mijeloidnoj liniji (MDS-RS-SLD) Displazija u: ≥10% stanica u ≥ dvije mijeloidne linije (granulocitni i/ili eritrocitni prekursori i/ili megakariociti) (MDS-RS-MLD) <5% blasta
MDS sa suviškom blasta - tip 1 (MDS-EB-1)	Citopenija/je 2-4 % blasta Bez Auerovih štapića <1x109/L monocita	Uni- ili multilinijska displazija 5-9% blasta Bez Auerovih štapića
MDS sa suviškom blasta - tip 2 (MDS-EB-2)	Citopenija/je 5-19% blasta Auerovi štapići ± <1x109/L monocita	Uni- ili multilinijska displazija 10-19% blasta Auerovi štapići ±
MDS-del(5q)	Anemija Normalan ili povišen broj trombocita Bez blasta ili <1%	Normalni ili umnoženi megakariociti s hipolobuliranim jezgrama <5% blasta del(5q) ± jedna dodatna kromosomska anomalija osim -7 i del(7q) Bez Auerovih štapića
MDS- neklasificirani (MDS-U)	a) 1% blasta i 1-3 citopenije b) ≤1% blasta i pancitopenija c) ≤1% blasta i 1-3 citopenije	<5% blasta a) 1-3 displastične linije b) Displazija jedne linije c) Bez displazije, <15% ring sideroblasta + MDS-karateristična citogenetska anomalija
Refraktorna citopenija dječje dobi	Citopenija/e - <2% blasta	- Prisustvo displastičnih promjena - <5% blasta

Legenda: MDS-SLD, engl. MDS with single lineage dysplasia; MDS-MLD, engl. MDS with multilineage dysplasia; MDS-EB, engl. MDS with excess blasts; del(5q); delecija dugog kraka kromosoma 5; -7; gubitak jednog kromosoma 7; del/7q); delecija dugog kraka kromosoma 7; MDS-U, engl. MDS-unclassifiable;

Dijagnoza i klasifikacija mijelodisplazija

Dijagnoza i klasifikacija MDS-a temelji se na prisutnosti citopenija (anemija, neutropenija, trombocitopenija), displastičnih promjena na hematopoetskim linijama (slike 1-10), udjelu patoloških prstenastih sideroblasta (ring sideroblasti) (slika 11), postotku blasta u perifernoj krvi (slika12 ) i aspiratu koštane srži (slika13-14) i ponekad obzirom na prisutnost karakterističnih citogenetskih abnormalnosti.

Dakle, nakon što se postavi klinička sumnja na MDS, standardna obrada uključuje: analizu razmaza periferne krvi, punkciju koštane srži s uzimanjem uzoraka za citološku analizu i kariotipizaciju te biopsiju kosti radi procjene fibroze. Iako još nije ušlo u rutinsku primjenu, moguće je i analizirati površinske biljege stanica i njihove aberacije pomoću protočne citometrije, a genetskim testiranjem odrediti postojanje karakterističnih genskih mutacija.

Zašto je u obradi MDS-a važna citogenetska analiza?

Dijagnoza i klasifikacija MDS-a temelji se na prisutnosti citopenija (anemija, neutropenija, trombocitopenija), displastičnih promjena na hematopoetskim linijama (slike 1-10), udjelu patoloških prstenastih sideroblasta (ring sideroblasti) (slika 11), postotku blasta u perifernoj krvi (slika12 ) i aspiratu koštane srži (slika13-14) i ponekad obzirom na prisutnost karakterističnih citogenetskih abnormalnosti.

Dakle, nakon što se postavi klinička sumnja na MDS, standardna obrada uključuje: analizu razmaza periferne krvi, punkciju koštane srži s uzimanjem uzoraka za citološku analizu i kariotipizaciju te biopsiju kosti radi procjene fibroze. Iako još nije ušlo u rutinsku primjenu, moguće je i analizirati površinske biljege stanica i njihove aberacije pomoću protočne citometrije, a genetskim testiranjem odrediti postojanje karakterističnih genskih mutacija.

Zašto je u obradi MDS-a važna citogenetska analiza?

Pretpostavlja se, da tijekom života, starenjem ili drugim nepovoljnim okolišnim ili genetskim učincima, dolazi do iscrpljivanja zaštitnih mehanizama koji nas štite od genetskih grešaka. Genetske greške koje dovode do razvoja MDS-a su obično poremećaji koji su nedovoljni da bi prouzročili smrt stanice i takvi abnormalni klonovi opstaju na životu. Dakle, u pozadini MDS-a su genetske alteracije koje mogu nastati na nekoliko različitih nivoa, detektabilnih na mikroskopskoj (anomalije kromosoma) ili submikroskopskoj (anomalije gena) razini. Klasičnom citogenetskom analizom, kariotipizacijom i fluorescentnom in situ hibridizacijom (FISH), se otkrivaju greške u oko polovice de novo MDS bolesnika. Rjeđe se radi o dobitku kromosoma, trisomiji, a puno češće abnormalnosti su parcijalni ili kompletni gubitak kromosoma, od kojih je najučestalija delecija dugog kraka kromosoma 5, del(5q), bilo da se pojavljuje samostalno ili u kombinacijama s drugim defektima. Patogenetska veza brojčanih i strukturnih promjena s razvojem MDS-a je nejasna, ali se pretpostavlja da je u delecijama i monosomijama ključni mehanizam haploinsuficijencija (3). Haploinsuficijencija gena nastaje kad diploidni organizam ima samo jednu funkcionalnu kopiju gena (druga je inaktivirana, npr. mutacijom ili delecijom), a ta nije dovoljna za njegovu funkciju, pa nastupa poremećaj ili bolest. Relativno su dobro istraženi haploinsuficijentni geni kod del(5q) (4 − 6) dok su u drugim učestalim kromosomskim anomalijama odgovorni geni uglavnom nepoznati. U tim slučajevima je empirijski zaključen njihov dijagnostički i prognostički utjecaj.

Komplementarnom primjenom novih tehnologija molekularne i genetske dijagnostike moguće je dokazati genske greške kod većine MDS bolesnika. Međutim, te promjene često nisu specifične, a većina ima malu incidenciju. Samo mali dio tih promjena zajednički je velikom broju bolesnika, učestalo se javljaju u populaciji (rekurentne mutacije), a često mutirani geni odgovorni su za ključne stanične procese. Te se mutacije nazivaju pogonske ili pokretačke (engl. driver) mutacije jer daju stanici selektivnu prednost rasta. Sve ostale postojeće mutacije koje ne daju stanici takvu prednost u rastu, nazivaju se usputnim ili pozadinskim (engl. passenger) mutacijama (7).

Shodno tome, danas se smatra da je temeljni događaj u razvoju MDS-a nastanak pogonske mutacije koji matičnoj stanici sa sposobnošću samoobnavljanja daje selektivnu prednost rasta zbog npr. povećane otpornosti na programiranu smrt, apoptozu. Zbog te prednosti stvara se klon istovjetnih matičnih stanica koji može postati dominantan i u kojem sve stanice sadrže tu istu pogonsku mutaciju. Najčešće pogonske greške su mutacije gena koji sudjeluju u regulaciji ekspresije drugih gena (geni epigenetske regulacije, ER geni) ili njihovih proizvoda (geni koji uređuju RNA transkript, engl. splice-factor geni, SF geni). Razvoj kliničke bolesti može i ne mora zahtijevati dodatne, suradničke mutacije (npr. gena zaduženih za transkripcijsku regulaciju, stanično signaliranje i sl.) (7 – 9).

Stjecanje subklonalnih pokretačkih mutacija vodi do subpopulacija matičnih stanica s još jače oštećenim diferencijacijsko/maturacijskim kapacitetom, a rezultat toga je progresivni porast nezrelih stanica, blasta, u koštanoj srži i perifernoj krvi. Tada se radi o mozaičnoj populaciji stanica, sastavljenoj od različitih klonova, s različitim setovima somatskih mutacija (koncept intratumorske heterogenosti) (9).

Određene kombinacije mutiranih gena mogu čak rezultirati leukocitozom i trombocitozom. Stoga, takvu srodnu grupu bolesti nazivamo mijelodisplastične/mijeloproliferativne neoplazme (MDS/MPN). Primjer za to je kada MDS-RS-SLD, karakteriziran mutacijom gena SF3B1 koja dovodi do stvaranja ring sideroblasta, stječe dodatnu drivermutaciju nekog od gena koji reguliraju signalne putove u stanici, najčešće gena za tirozin kinazu, JAK2. Uz već postojeću anemiju i displaziju eritroidne loze te ≥15% ring sideroblasta u koštanoj srži, dolazi do umnažanja specifično morfološki promijenjenih megakariocita (slika 15) i pojave trombocitoze u krvi (≥450x109/L). Tada se ova bolest naziva mijelodisplastična/mijeloproliferativna neoplazma s ring sideroblastima i trombocitozom (MDS/MPN-RS-T) (10).

Druga, relativno češća bolest iz MDS/MPN grupe, kronična mijelomonocitna leukemija (CMML), karakterizirana je perzistentnom (≥ 3mjeseca) monocitozom (˃1x109/L), s više od 10% monocita u razmazu periferne krvi i displastičnim promjenama na jednoj ili više hematopoetskih loza u koštanoj srži (slika 16). Monociti također nastaju usmjerenom diferencijacijom mijeloične matične stanice, ali ih se u normalnim okolnostima u koštanoj srži ne nalazi mnogo. Isto tako, u CMML-u u koštanoj srži se može i ne mora vidjeti bujanje monopoeze. Monocitni red u krvi je najčešće zastupljen morfološki neupadljivim monocitima,

ali mogu biti i abnormalne morfologije. Mogu se naći i nezreliji oblici, promonociti i monoblasti, ali uvijek <20%. Kada nezrelih stanica ima 20% ili više u perifernoj krvi i/ili koštanoj srži, to je dijagnostički kriterij za akutnu mijeloičnu leukemiju.

Rijetka MDS/MPN bolest je atipična kronična mijeloična leukemija (aCML) karakterizirana leukocitozom (≥13x109/L) koju čine neutrofilni granulociti i njihovi prekursori. U razmazu periferne krvi mora biti ≥10% nezrelih razvojnih oblika granulopoeze uključujući i mijeloblaste, a u koštanoj srži mora biti izražena disgranulopoeza, s/bez displazije drugih loza. Ne smije imati

≥20% blasta, bazofiliju i monocitozu, kao niti citogenetsko postojanje translokacije kromosoma, t(9,22) (tzv. Philadelphia kromosom) karakteristične za tipičnu kroničnu mijeloičnu leukemiju. Dakle, dijagnoza MDS/MPN postavlja se također na temelju kliničkih, morfoloških i citogenetskih nalaza kao i kod bolesnika s MDS-om, ali im obrada mora biti proširena i na PCR (engl. polymerase chain reaction) molekularnu analizu preuredbe nekih gena tipičnih za kategoriju čistih mijeloproliferativnih neoplazmi (MPN). Ovisno o dijagnostičkim kriterijima za pojedini subtip MDS/MPN, te preuredbe gena smiju ili ne smiju biti prisutne (1, 2). Isto tako, obavezno je napraviti slikovnu pretragu abdomena, najčešće ultrazvučnu, da se utvrdi postojanje splenomegalije koja je u MDS/MPN moguća, a nema je u MDS-u. U dječjem obliku bolesti, juvenilnoj mijelomonocitnoj leukemiji (JMML), obavezno treba odrediti hemoglobin F jer je njegova razina jedan od dijagnostičkih kriterija.

Kod sumnje na progresiju MDS/MPN-a, osim abdomena, potrebno je evaluirati i periferne limfne čvorove jer u toj fazi često dolazi do njihovog povećanja uslijed infiltracije nezrelim stanicama. Ponekad takva limfadenopatija bude prva manifestacija bolesti. Tada se punkcijom tankom iglom i citološkom analizom razmaza može brzo i jednostavno dokazati prisutnost nezrelih mijeloičnih stanica u limfnom čvoru (slika 17).

Literatura

1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL i sur. (ur) Myelodysplastic syndromes. U: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4. izd. Lyon: IARC Press; 2008, str. 87-108.
2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R i sur. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127:2391-2405.
3. Nybakken GE, Bagg A. The genetic basis and expanding role of molecular analysis in the diagnosis, prognosis and therapeutic design for myelodysplastic syndromes.J Mol Diagn 2014;16:145-158.
4. Boultwood J, Fidler C, Strickson AJ et al. Narrowing and genomic annotation of the commonly deleted region of the 5q- syndrome. Blood. 2002;99:4638-4641.
5. Boultwood J, Pellagatti A, McKenzie AN, Wainscoat JS. Advances in the 5q- syndrome. Blood 2010; 116: 5803-5811.
6. Dutt S, Narla A, Lin K et al. Haploinsuffieiency for ribosomal protein genes causes selective activation of p53 in human erythroid progenitor cells. Blood 2011;117:2567-2576.
7. Bajar R, Steensma DP. Recent developments in myelodysplastic syndromes. Blood. 2014;124:2793-2803.
8. Papaemmanuil E, Gerstung M, Malcovati L, et al. Clinical and biological implications of driver mutations in myelodysplastic syndromes. Blood. 2013;122(22):3616-3627.
9. Cazzola M, Rossi M, Malcovati L. Biologic and clinical significance of somatic mutations of SF3B1 in myeloid and lymphoid neoplasms. Blood. 2013;121:260-269.
10. Patnaik MM, Tefferi A. Refractory anemia with ring sideroblasts (RARS) and RARS with thrombocytosis (RARS-T) – 2017 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2017;92(3):297-310.