Uvod

Eritrociturija (hematurija) se definira prisutnošću 3 ili više (u nekim algoritmima 5 ili više) crvenih krvnih stanica (eritrocita) u 3 uzastopna nalaza sedimenta urina uzorkovana u razmaku od najmanje tjedan dana.

Izazov je prepoznati i interpretirati važnost nalaza eritrociturije u kontekstu svakog pacijenta ponaosob uzevši u obzir ne samo definiciju nego i moguće uzroke eritrociturije koji predstavljaju dijagnostički izazov kako pacijentima tako i kolegicama i kolegama liječnicima.

Uzroci hematurije

Eritrociturija je znak, a ne bolest što znači da je uvijek posljedica nekog stanja/bolesti mokraćnog sustava.

Uzroke eritrociturije je možda najlakše navesti ako mokraćni sustav anatomski podijelimo na bubreg (bubrežni uzroci eritrociturije) i ostale organe: ureteri, mokraćni mjehur, prostata, uretra (nebubrežni uzroci eritrociturije).

Bubrežni uzroci eritrociturije

-        dobroćudne tvorbe bubrega (npr. angiomiolipomi)

-        upale tj. infekcije (pijelonefritis)

-        zloćudne tvorbe bubrega (karcinomi)

-        glomerularne bolesti (autoimune, nasljedne)

-        policistična bolest bubrega

-        kamenci

-        medularni spužvasti bubreg

-        hiperkalciurija/hiperurikozurija

-        maligna hipertenzija

-        ozljeda bubrega (npr. udarac, prometna nesreća)

-        ostali rjeđi uzroci

Nebubrežni uzroci eritrociturije

-        dobroćudne tvorbe uretera/mokraćnog mjehura (polipi, divertikli)

-        hiperplazija prostate

-        zloćudne tumorske tvorbe uretera/mokraćnog mjehura/prostate

-        upale tj. infekcije ( npr. cistitis, prostatitis)

-        trajni urinarni kateter

-        nakon lokalnih dijagnostičko-terapijskih zahvata (npr. biopsija prostate)

-        kamenci

-        ozljeda (npr. prometna nesreća, ubodni incident)

-        ostali rjeđi uzroci

Stanja koja mogu oponašati hematuriju

Postoje i stanja koja mogu uvjetno rečeno oponašati hematuriju, a važno ih je poznavati radi izbjegavanja nepotrebne dijagnostike.

Stanja koja mogu oponašati hematuriju:

-        menstrualna krvarenja (analiza urina kod sumnje na eritrocituriju u žena se ne radi tijekom menstrualnog krvarenja)

-        pigmenti iz hrane (mogu mijenjati boju urina)

-        lijekovi koji mogu mijenjati boju urina (npr. rifampicin, fenitoin)

U gore navedenim stanjima analizu urina, ako sumnjamo na izoliranu eritrocituriju, valja učiniti s odgodom tj. u uvjetima kad gore navedeni čimbenici neće moći utjecati na analizu.

Klinička prezentacija eritrociturije/hematurije

Klinički eritrocituriju možemo podijeliti na simptomatsku, pri čemu simptomi usmjeravaju dijagnostiku i olakšavaju pristup pacijentu i asimptomatsku eritrocituriju koja predstavlja veći dijagnostički izazov.

Simptomi eritrociturije prvenstveno proizlaze iz njezinih uzroka. Ako razmatramo najčešće uzroke u općoj populaciji onda u infekcijama mokraćnog sustava dominiraju simptomi učestalog i/ili bolnog mokrenja sa ili bez općih simptoma/znakova (npr. povišena tjelesna temperatura) ovisno o lokalizaciji infekcije. Pacijenti koji imaju kamence mogu biti asimptomatski ili imati tzv. nefrokoliku (jednostrani grčeviti/tupi bolovi lumbalnog dijela s eventualnim širenjem prema preponama). U tumorskim bolestima pacijenti ne moraju imati simptome. U slučajevima jačih krvarenja pacijenti mogu imati vidljivu krv i ugruške u mokraći. Bolesti prostate se očituju smetnjama mokrenja, bolovima u slučajevima upale prostate i sl. 

Asimptomatska eritrociturija predstavlja veći dijagnostički izazov jer se najčešće otkriva slučajno (npr. sistematski pregledi zaposlenika u tvrtkama, javnim službama, sportaša i sl.) i nerijetko se previdi napose ako je broj eritrocita mali.

Eritrociturija/hematurija može se klinički očitovati promjenom boje mokraće (crvena, narančasta, tamna) pa govorimo o makrohematuriji. Međutim, mokraća može biti urednog izgleda, a test trakicom ili mikroskopskom analizom sedimenta urina dokažu se crvene krvne stanice pa govorimo o mikrohematuriji. Pozitivan nalaz tzv. urin test trakice može ukazivati na eritrocituriju/hematuriju, no istu valja uvijek potvrditi analizom sedimenta urina koja je i dalje zlatni standard u postavljanju dijagnoze eritrociturije.

Dijagnostička obrada eritrociturije/hematurije

Obrada eritrociturije je naravno vezana uz sam uzrok. Zbog toga je, kao i inače u svakodnevnoj praksi, najvažnija anamneza tj. dobivanje adekvatnih podataka od pacijenta koji mogu usmjeriti dijagnostičku obradu.

Obrada simptomatske eritrociturije utoliko je lakša jer simptomi, primjerice, infekcije uz povišene parametre upale u krvi; nalaz bakterija, leukocita i nitrita u urinu kao i pozitivna urinokultura ili pak klinička slika nefrokolike jasno upućuju na uzrok eritrociturije. Vrlo je važno istaknuti kako ovakvi jasni slučajevi simptomatskih bolesti ne isključuju postojanje drugih uzroka eritrociturije jer kako to inače biva, mogu postojati preklapanja više stanja/bolesti u jedne osobe. Zato je uputno 6 tjedana nakon provedenog liječenja infekcije mokraćnog sustava učiniti kontrolu sedimenta urina.

Asimptomatska eritrociturija nerijetko zahtijeva širu obradu koja ne daje uvijek jednoznačne odgovore. No mislim da je u obradi asimptomatske eritrociturije najvažnije razlučiti je li ista posljedica bubrežne bolesti (autoimune, nasljedne) i postoji li rizik tumorske bolesti mokraćnog sustava.

U oba slučaja postoji nekoliko metoda i nalaza koji nam mogu pomoći.

Uzorkovanje urina

Kod sumnje tj. obrade eritrociturije važno je ne uzorkovati urin neposredno nakon pojačane fizičke aktivnosti/vježbanja, nakon traume (pada i sl.) i u žena tijekom menstrualnog krvarenja jer navedena stanja daju prolazno pozitivan nalaz eritrociturije. Stoga je važno ponoviti nalaz urina u odgođenom vremenu.

Ultrazvuk bubrega i urotrakta

Ultrazvučni pregled bubrega je dostupna i brza, iako subjektivna metoda koja uvelike ovisi ne samo o uređaju na kojem se pretraga izvodi, nego i o iskustvu osobe koja izvodi ultrazvuk.

Podaci dobiveni ultrazvučnim pregledom odnose se prvenstveno na morfološke karakteristike organa te eventualnu prisutnost patomorfoloških promjena, bilo da se radi o dobroćudnim tvorbama (npr. jednostvene ciste ili u sklopu policistične bolesti bubrega; angiomiolipomi), suspektnim zloćudnim tumorima, kamencima, promijenjena morfologija kanalnog sustava bubrega, tumorske tvorbe stijenke mokraćnog mjehura ili prostate i sl.

U određenim slučajevima ultrazvučni nalaz se nadopunjuje komplementarnim slikovnim metodama kao što je MSCT („Multi slice computerized tomography“) urografija.

Citološka analiza urina

Citološka analiza urina metoda je kojom se analiziraju uzorci urina sakupljeni tri dana uzastopce pri čemu se procjenjuje podrijetlo eritrocita koje može biti bubrežno (glomerularni eritrociti) i nebubrežno (neglomerularni eritrociti). Također se u nekih pacijenata mogu detektirati tumorske stanice. No ovdje je bitno naglasiti da ova metoda ima varijabilnu osjetljivost i specifičnost koje ovise o tehnologiji kao i o iskustvu osobe koja ju provodi, dakle subjektivna je. Također negativan nalaz tumorskih stanica ne isključuje tumorsku bolest, pogotovo ako se ne nađe drugih uzroka eritrociturije.

Eritrociti u urinu s obzirom na podrijetlo imaju određene morfološke karakteristike. Neglomerularni ili glatki eritrociti imaju istu morfologiju kao i oni u perifernoj krvi, dakle glatki i bikonkavni. Glomerularni eritrociti pak imaju tzv. dismorfični izgled koji je najčešće posljedica mehaničkog oštećenja uslijed prolaska kroz oštećenu glomerularnu bazalnu membranu ili pak osmotske traume dok eritrocit prolazi kroz nefron.

Neglomerularna eritrociturija

Glatki ili neglomerularni eritrociti mogu biti posljedica krvarenja, primjerice iz tumorskih tvorbi (dobroćudnih i zloćudnih) ili uslijed oštećenje epitela uretera ili mokraćnog mjehura kamencem. Stoga se pacijenti s neglomerularnom eritrociturijom upućuju na urološki pregled i obradu (slikovne metode, endoskopska obrada, etiologija litijaze).

Kao dodatna pomoć u procjeni rizika za malignome mokraćnog sustava mogu poslužiti rizični čimbenici koji su navedeni u smjernicama Američkog urološkog društva (AUA):

-        muški spol

-        dob >35 godina

-        anamneza pušenja

-        izloženost kemikalijama na radnom jestu (benzeni, aromatski amini)

-        anamneza makrohematurije

-        anamneza kroničnih infekcija mokraćnog sustava

-        iradijacija zdjelice

-        izloženost ciklofosfamidu (kumulativna doza)

-        trajna prisutnost stranog tijela u mokraćnom sustavu

-        izloženost aristolohičnoj kiselini

-        dugotrajni abuzus analgetika

Glomerularna eritrociturija

Glomerularna eritrociturija najčešće podrazumijeva postojanje primarne ili sekundarne (autoimune, nasljedne) bubrežne bolesti sa zahvaćanjem prvenstveno glomerula i tubula. Posljedično bolesti najčešće dolazi do upale i oštećenja glomerula te gubitka bubrežne funkcije.

Nalazi koji dodatno ukazuju na bubrežnu tj. glomerularnu etiologiju eritrociturije uz dismorfiju eritrocita uključuju:

- proteinurija/albuminurija/povišen omjer albumina i kreatinina u urinu

- eritrocitni cilindri

- leukocitni cilindri

- akutni porast vrijednosti serumskog kreatinina

- novonastala arterijska hipertenzija ili pogoršanje postojeće

- novonastali periferni edemi ili pogoršanje postojećih

 

Izolirana glomerularna eritrociturija bez proteinurije je rijetka, no može biti prisutna u sljedećim bolestima:

-        IgA glomerulonefritis (najčešći glomerulonefritis)

-        Alportova bolest (nasljedni sindrom)

-        bolest tankih bazalnih membrana (nasljedna bolest)

Pacijente sa dismorfnom eritrociturijom valja uputiti nefrologu. Dodatna obrada može uključivati biopsiju bubrega s patohistološkom analizom tkiva bubrega koja se smatra zlatnim standardom u dijagnostici glomerularnih bolesti. Za gore navedene nasljedne bolesti dodatno je moguća i genetska analiza s procjenom rizika razvoja bolesti u pojedinih članova obitelji.

Zaključak

Eritrociturija, pogotovo asimptomatska, izazov je u svakodnevnoj kliničkoj praksi i nerijetko je podcijenjena kao nalaz. Uzroci mogu biti benigne naravi, no jednako tako ozbiljne bolesti mokraćnog sustava, kao što su tumori, mogu se u ranoj fazi, a nekad i kroz duži period prezentirati samo eritrociturijom. Stoga je nužan adekvatan pravovremeni multidisciplinarni pristup eritrocituriji pogotovo jer je većina dijagnostičkih metoda koje možemo koristiti u početku obrade jednostavna, dostupna i neinvazivna.

Literatura

1. Sotošek S. Mikrohematuraija. Dostupno na: http://www.plivamed.net/medicus/clanak/11143/Mikrohematurija.html

2. Knotek M. Membranska nefropatija - klinička slika i tijek bolesti. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/13825/Membranska-nefropatija-klinicka-slika-i-tijek-bolesti.html

3. UpToDate. Etiology and evaluation of hematuria in adults. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults.