Uvod

Žgaravica i dispepsija među vodećim su gastrointestinalnim tegobama i razlog su čestih posjeta bolesnika liječniku obiteljske medicine. Prema podatcima Američkog udruženja gastroenterologa (American Gastroenterological Association) gotovo 7% stanovnika SAD-a dnevno trpi žgaravicu, 14% ima tjedne, a njih čak 44% mjesečne epizode žgaravice. 

Dispepsija uključuje heterogenu grupu simptoma gornjeg dijela probavne cijevi različitog podrijetla, koja utječe na približno četvrtinu stanovništva SAD-a.

Osnovni pojmovi

Žgaravicu definiramo kao osjećaj pečenja iza prsne kosti, koji se iz područja žličice ili donjeg prsišta širi prema vratu ili grlu. Može biti praćena osjećajem kiselog sadržaja u usnoj šupljini, uslijed povrata želučanog sadržaja u ždrijelo. Žgaravica obično nastaje 1−2 sata nakon jela, posebno ako se radi o obilnijem i masnijem obroku. Može se pogoršati prilikom promjene položaja tijela, naročito ako se bolesnik naginje prema naprijed ili je u ležećem položaju.

Pod pojmom dispepsija podrazumijevamo osjećaj nelagode ili boli, uglavnom locirane u području gornjeg abdomena (žličice). Nelagoda je karakterizirana pojavom nadutosti, podrigivanjem, mučninom ili manjkom apetita. Za razliku od žgaravice, dispepsija ne mora biti nužno povezana s konzumacijom hrane. Često bolesnici ne mogu jasno razlučiti, odnosno precizno opisati svoje tegobe liječniku ili ljekarniku. Uz to, postoji značajno preklapanje: veliki udio bolesnika ima žgaravicu i dispepsiju.

Samopomoć kod ovih bolesnika uključuje nefarmakološke mjere liječenja  i liječenje bezreceptnim lijekovima.

Žgaravica

Treba imati na umu da je žgaravica simptom, a ne bolest ili dijagnoza. Žgaravice koje su učestale i traju više od 3 mjeseca upućuju na gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB).

Žgaravica je povezana s povratom (refluksom) želučanog sadržaja u jednjak. U fiziološkim okolnostima tonus donjeg jednjačnog zatvarača (sfinktera), posebnog dijela jednjaka karakteriziranog pojasom glatke muskulature neposredno pred prijelaz u želudac je u kontrakciji, s tlakom 10-30 mmHg višim od tlaka u želucu. Prilikom prolaska hrane kroz jednjak, zatvarač se kratko vrijeme (5-10 sekundi) relaksira i propušta bolus hrane u želudac. Žgaravica nastaje uslijed spontanih i prolaznih relaksacija donjeg jednjačnog zatvarača. Ove prolazne relaksacije nastaju nezavisno od gutanja i traju dulje (do 45 sekundi) od onih provociranih prolazom bolusa hrane kroz jednjak. Najčešće nastaju kad se proksimalni želudac distendira hranom ili plinovima.

Sam refluks kiseline nije dovoljan za provokaciju žgaravice. Određeni stupanj povrata želučanog sadržaja u jednjak smatra se fiziološkim, naročito nakon obroka, ali većina ovih epizoda prođe nezapaženo. Naime, želučani sadržaj (refluksat) obično se brzo vrati u želudac kombinacijom gravitacije i peristaltičkim valovima jednjaka. Kiseli sadržaj u jednjaku također se neutralizira bikarbonatima iz progutane sline i onima izlučenim iz sluznice jednjaka. Danas nije sasvim jasno koji mehanizam provocira žgaravicu pa postoji nekoliko teorija poput prolongiranog vremena za „brisanje“ (eng. clearance time) kiselog sadržaja u jednjaku, većeg sadržaja refluksata te njegovog sastava. Naime, pored kiseline iz želuca, u refluksatu se može nalaziti bilijarni sadržaj iz dvanaesnika koji također može oštetiti sluznicu jednjaka.

U svrhu samopomoći, žgaravica se klasificira u spontanu i učestalu. Spontane žgaravice su obično rijetke, blagog su karaktera i kratko traju. Očito nastaju nakon konzumacije većih obroka ili pića te nakon fizičke aktivnosti. Učestale žgaravice su one koje traju 2 ili više dana tjedno.

Treba imati na umu da je žgaravica simptom, a ne bolest ili dijagnoza. Žgaravice koje su učestale i traju više od 3 mjeseca upućuju na gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB). Međunarodna udruženja liječnika gastroenterologa definiraju GERB kao stanje koje nastaje kada refluks želučanog sadržaja čini zabrinjavajuće simptome i/ili komplikacije. Ovdje treba naglasiti da određivanje „zabrinjavajućih“ simptoma treba definirati pacijent, a ne liječnik ili ljekarnik.

Kada bolesnici s GERB-om učine endoskopski pregled, kod njih 25-30% uoče se ozljede jednjaka (npr. erozivni ezofagitis). U slučaju da se ovo stanje ne liječi, moguće su daljnje komplikacije poput nastanka suženja (striktura) u jednjaku ili krvarenja. Druga potencijalna komplikacija jest nastanak Barrettovog jednjaka – stanja u kojem se normalni epitel jednjaka mijenja iz pločastog u kolumnarni tip. Ova transformacija može kod određenog broja bolesnika dovesti do nastanka adenokarcinoma jednjaka.

Bol uslijed žgaravice uglavnom je locirana ispod prsne kosti, a bolesnici je mogu percipirati kao srčanu bol što može dovesti do dijagnostičkih i terapijskih zabluda. Povrat želučanog sadržaja može oštetiti i druge organe u blizini jednjaka, poput ždrijela, grkljana i pluća te, primjerice, nastanka kroničnog laringitisa, sinusitisa, kroničnog kašlja, astme i dentalnih erozija. U tom slučaju govorimo o ekstraezofagealnim manifestacijama GERB-a, koje predstavljaju terapijski izazov za liječnika.

Strategije liječenja žgaravice

Bolesnici sa sporadičnom žgaravicom mogu si sami pomoći primjenom antacida, bezreceptnim antagonistima H2 receptora ili kombinacijom navedenih lijekova. Inhibitori protonske pumpe (IPP) koji se izdaju bez recepta lijek su izbora kod bolesnika s učestalim žgaravicama.

Liječenje žgaravice (i GERB-a) uključuje nefarmakološke mjere u kombinaciji s lijekovima. Nefarmakološke mjere uključuju promjenu životnih navika i dijetetske mjere, s ciljem izbjegavanja precipitirajućih čimbenika za pojavu refluksa. Ove mjere uključuju izbjegavanje alkohola, gaziranih pića i kave, konzumaciju čokolade i citrusa, redukciju tjelesne težine i izbjegavanje obilnijih večernjih obroka. Iako mogu pomoći mnogim bolesnicima, postoji malo dokaza u literaturi o učinkovitosti ovih mjera liječenja.

Bolesnici sa sporadičnom žgaravicom mogu si sami pomoći primjenom antacida, bezreceptnim antagonistima H₂ receptora ili kombinacijom navedenih lijekova. Inhibitori protonske pumpe (IPP) koji se izdaju bez recepta lijek su izbora kod bolesnika s učestalim žgaravicama.

Bolesnici s GERB-om, obično će zahtijevati dugotrajnu (moguće i doživotnu) terapiju s IPP-om koji se izdaje na recept.

Dispepsija

Postoje i brojni lijekovi koji mogu provocirati nastanak dispepsije, poput akarboze, antibiotika (posebice makrolidi i metronidazol), acetilsalicilne kiseline (ASK) i nesteroidinih antireumatika (NSAR), digitalisa, estrogena, gemfibrozila, glukokortikoida, oralnih kontraceptiva, sildenafila, teofilina, preparata željeza itd.

Konstelacija simptoma povezanih s dispepsijom može biti uzrokovana brojim čimbenicima poput hrane, lijekova, bolestima gornjeg dijela probavne cijevi pa i patološkim stanjima u drugim organskim sustavima (dijabetes, bolesti štitnjače, kongestivna bolest srca). Osim toga, dijagnostičko-terapijski izazov kod dispepsije predstavlja činjenica da čak do 60% pacijenata ima dispeptičke smetnje bez jasnog biokemijskog ili organskog uzroka. Kod ove populacije bolesnika govorimo o funkcijskoj dispepsiji, čiji patofiziološki mehanizam nije u potpunosti razjašnjen. Vjeruje se da fiziološki čimbenici poput otežanog pražnjenja želuca, promijenjene visceralne senzitivnosti i prisutnosti Helicobacter pylori infekcije, kao i psihosomatski čimbenici, imaju ulogu u nastanku funkcijske dispepsije. Postoje i brojni lijekovi koji mogu provocirati nastanak dispepsije, poput akarboze, antibiotika (posebice makrolidi i metronidazol), acetilsalicilne kiseline (ASK) i nesteroidinih antireumatika (NSAR), digitalisa, estrogena, gemfibrozila, glukokortikoida, oralnih kontraceptiva, sildenafila, teofilina, preparata željeza itd. Među ovima važno mjesto zauzimaju ASK i NSAR koji mogu provocirati dispesiju u 20-25% bolesnika kojima je ordinirana ova terapija.

Među organskim uzrocima dispepsije jesu peptička ulkusna bolest, GERB i rak želuca. Peptička bolest (PUB) obuhvaća lezije sluznice želudca i dvanaesnika poput erozija ili vrijedova, a koje nastaju uslijed kaustičnog djelovanja želučane kiseline. PUB je uzrok dispepsije u 10-15% slučajeva, a karakterizira je klasični simptom žareće boli u epigastriju. Ako se sluzničke lezije nalaze u dvanaesniku, tada se bol pojavljuje 2-3 sata nakon obroka i popušta nakon primjene antacida ili ponovnog obroka. Kod bolesnika s vrijedom želuca bol se pojavljuje brže nakon obroka i ponovni obrok ne smiruje tegobe, a često su tegobe takvog karaktera da bude bolesnika noću. Gotovo 90% duodenalnih, odnosno 70% želučanih vrijedova posljedica su infekcije s Helicobacter pylori. Drugi najčešći uzrok PUB-a je ranije spomenuta primjena ASK i NSAR.

Povezanost GERB-a i dispepsije opisana je ranije u tekstu, a vezano za rak želudca kao uzrok dispepsije treba istaknuti da se radi o malignoj bolesti koja najčešće zahvaća ljude starije životne dobi (prosjek 70 godina u muškaraca i 74 godine u žena), dok je kod ljudi koji su mlađi od 55 god iznimno rijetka (manje od 10 na 100.000 slučajeva).

Strategije liječenja dispepsije

Većina bolesnika dobro će reagirati na terapiju s antacidima, antagonistima H2 receptora i bezreceptnim IPP-om.

Kod bolesnika s dispepsijom pristup liječenju nije tako jednostavan kao kod bolesnika sa žgaravicom. Kad god je moguće, cilj liječenja treba biti uzrok koji je u podlozi tegoba, poput eradikacije Helicobacter pylori infekcije, izbjegavanje aktivnosti koje provociraju dispepsiju (prejedanje ili pušenje) te revizija terapije koju bolesnik uzima. Većina bolesnika dobro će reagirati na terapiju s antacidima, antagonistima H₂ receptora i bezreceptnim IPP-om. Kontrolu simptoma kod bolesnika s kroničnom dispepsijom moguće je postići 4-tjednom terapijom s IPP-om. Ovdje treba jasno napomenuti da primjena bezreceptnih IPP-a nije indicirana u ovom kliničkom scenariju.

Pristup bolesniku

Iako povremene smetnje ne znače nužno prisutnost organske bolesti, žgaravica i dispepsija mogu biti simptom ozbiljnijih stanja koje zahtijevaju dijagnostičku obradu. Stoga je u pristupu bitno razlučiti koji bolesnici mogu biti kandidati za samoliječenje, a koji zahtijevaju daljnji dijagnostički postupak.

Vezano za žgaravicu, daljnju dijagnostičku obradu zahtijevat će bolesnici s tzv. alarmantnim simptomima, odnosno znacima poput: poteškoće prilikom  gutanja (disfagija), bolnost pri gutanju (odinofagija), nevoljni gubitak tjelesne težine veći od 10% zadnjih 6 mjeseci, laboratorijski znaci sideropenične anemije te povraćanje ili pojava krvi u stolici (crne, probavljene krvi – melena, ili svježe crvene krvi – hematokezija).

U ljekarničkoj praksi dovoljno je postaviti ciljana pitanja poput: „Imate li poteškoće/Boli li vas prilikom gutanja?“, „Imate li osjećaj zastoja hrane u jednjaku?“ „Jeste li povraćali krv/imali crne stolice?“ „Jeste li primijetili svježu krv u stolici?“. Ako je na neka od ovih pitanja odgovor potvrdan, bolesnik nema kriterije za samoliječenje i potrebno ga je uputiti nadležnom liječniku radi daljnje obrade. Drugi isključujući čimbenici za samoliječenje prikazani su na Slici 1. (pdf).

U kontekstu dispepsije, isključujući čimbenici za samoliječenje su:

• dob starija od 55 godina,
• obiteljska anamneza raka želuca,
• bolesnici s anamnezom krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi,
• žutica,
• bol pri gutanju,
• perzistentno povraćanje,
• progresivna disfagija,
• sideropenična anemija,
• neželjeni gubitak tjelesne težine.

Bolesnici mlađi od 55 godina koji imaju ponavljajuće epizode dispepsije, bez anamnestičkih podataka o GERB-u ili primjeni NSAR, trebaju učiniti testiranje na Helicobacter pylori infekciju te u slučaju potvrde iste potrebno je provesti eradikacijsko liječenje. Kod bolesnika s negativnim nalazom Helicobacter pylori infekcije valjalo bi provesti empirijsko liječenje s IPP u trajanju od 4−8 tjedana.

Strategije samoliječenja

Samoliječenje žgaravice, odnosno dispepsije, predstavlja valjan pokušaj liječenja kod bolesnika bez alarmantnih obilježja. Kod ovih bolesnika promjena životnih navika ili kratkotrajno liječenje dostupnim bezreceptnim lijekovima neće zamaskirati ozbiljnije smetnje na terenu organskih bolesti niti imati utjecaja na ishod liječenja.

Promjene životnih navika

Druge promjene životnih navika uključuju: redukciju tjelesne težine, nošenje komforne odjeće, prestanak pušenja, a kod bolesnika s noćnim simptomima valjani savjeti uključuju izbjegavanje večernjih obroka te elevaciju jastuka.

Kod bolesnika koji su u stanju prepoznati vezu između pojave žgaravica ili dispepsije i specifičnih namirnica dovoljan je savjet da se iste izbjegavaju ili konzumiraju u manjoj mjeri. Kod nekih bolesnika, ovaj savjet će biti dovoljan za kompletnu eliminaciju simptoma.

Druge promjene životnih navika uključuju: redukciju tjelesne težine, nošenje komforne odjeće, prestanak pušenja, a kod bolesnika s noćnim simptomima valjani savjeti uključuju izbjegavanje večernjih obroka te elevaciju jastuka.

Ako se ustanovi da su lijekovi u podlozi dispeptičkih ili refluksnih tegoba, pažnju treba usmjeriti na to uzima li bolesnik terapiju na pravilan način. Primjerice, bisfosfonate treba uzimati u uspravnom položaju uz adekvatan unos tekućine, a nakon uzimanja lijeka treba izbjegavati ležeći položaj sljedećih 30 minuta. U slučaju da se inkriminirani lijek ne može izostaviti iz terapije, idealno bi bilo pokušati uvesti drugi lijek istih terapijskih mogućnosti, ali boljeg profila nuspojava. Ako to nije moguće, treba pokušati revidirati dozu na najmanju moguću ili pribjeći drugim načinima u minimizaciji simptoma. Primjerice, kod bolesnika u kojih nije moguće izbjeći terapiju s ASK i NSAR, pravilno je uvesti koterapiju s IPP-om u svrhu protekcije želučane sluznice.

Bezreceptni lijekovi za žgaravicu i dispepsiju

Antacidi

Antacidi su indicirani u liječenju blagih, sporadičnih tegoba kod osoba starijih od 12 godina.

Antacidi su bazične komponente koje sadrže anorganske soli, primarno natrijev bikarbonat, kalijev karbonat, soli aluminija (hidroksid, fosfat) i magnezija (hidroksid, karbonat, trisilikat). Ove komponente reagiraju sa želučanom kiselinom te stvaraju sol i vodu, što u konačnici dovodi do porasta intraželučanog pH. Pored porasta intraželučanog pH i smanjenja konverzije pepsinogena u pepsin, drugi terapijski način djelovanja antacida uključuje apsorpciju pepsina i smanjenje njegove proteolitičke aktivnosti. Magnezijeve i aluminijeve soli vežu žučne kiseline, imaju citoprotektivna svojstva i podižu tonus donjeg zatvarača jednjaka.

Antacidi su indicirani u liječenju blagih, sporadičnih tegoba kod osoba starijih od 12 godina. Na našem tržištu dostupni su slijedeći antacidi: Gastal PLIVA (aluminijev hidroksid - magnezijev karbonat), hidrotalcit, kalcijev i magnezijev karbonat i natrijev hidrogenkarbonat. Treba napomenuti da ova skupina lijekova nema učinka u prevenciji simptoma jer ne mogu spriječiti nastajanje kiseline, već samo neutraliziraju učinak kiseline koja je aktualno u želucu/jednjaku. Može ih se koristiti i kao pomoćno sredstvo kod bolesnika koji već uzimaju lijekove za GERB ili peptičku ulkusnu bolest, s idejom suzbijanja ataka dispepsije ili žgaravice. Na našem tržištu ova skupina lijekova dolazi u obliku tableta koje treba otopiti ili sažvakati u ustima. Antacide karakterizira brz nastup djelovanja (u roku 20 min), ali kratkotrajan učinak pa je nužno ponoviti dozu već nakon 1−2 sata ovisno o puferirajućem učinku lijeka na želučanu kiselinu. Ovdje je potreban oprez, odnosno treba paziti da uzimanje lijeka bude unutar maksimalnih doza preporučenih od strane proizvođača.

U slučaju da bolesnik iziskuje primjenu antacida više od dvaputa tjedno ili svakodnevno tijekom dva tjedna, tada valja preporučiti antagoniste H₂ receptora samostalno ili u kombinaciji s antacidima ili pak terapiju s bezreceptnim IPP-ovima. Kako je ranije navedeno, antacidi nemaju učinka na produkciju kiseline, već samo puferiraju postojeću količinu u želucu/jednjaku. S druge strane, antagonisti H₂ receptora i bezreceptni IPP pripravci nemaju učinka na postojeću količinu kiseline u želucu/jednjaku, već su učinkoviti u sprečavanju njezine produkcije. Ovi različiti mehanizmi djelovanja antacida i antagonista H₂ receptora i IPP-a omogućuju njihovu kombiniranu primjenu. Pri tome valja obratiti pažnju da postoji razmak između uzimanja antacida i drugog lijeka (30−40 min) te da u ovom kontekstu treba izbjegavati maksimalne doze antacida i više ih shvatiti kao pomoćno sredstvo u liječenju žgaravice. Valjano započinjanje liječenja žgaravice u kontekstu kombinirane primjene lijekova može biti 1−2 tablete antacida, uz dozu antagonista H₂ receptora (primjerice 75 mg ili 150 mg ranitidina ili 20 mg pantoprazola, ovisno o fizičkoj konstituciji i stanju bubrežne i jetrene funkcije te preferencijama bolesnika) tijekom 12−24h, dok ranitidin, odnosno pantoprazol ne postignu učinak. Potom se liječenje nastavlja antagonistom H₂ receptora u dvostrukoj dozi (2x75 mg ili 2x150 mg) ili inhibitorom protonske pumpe (20 mg jedanput dnevno).

Neželjene pojave kod antacidne terapije su minimalne kod bolesnika s normalnom bubrežnom funkcijom, dok u onih kojima je ova funkcija oštećena, postoji rizik elektrolitske neravnoteže u organizmu. Moguća je i pojava proljeva kod preparata koji sadrže magnezij, odnosno opstipacije kod preparata koji sadrže aluminij i kalcij. Kod preparata koji sadrže natrij postoji rizik zadržavanja vode u organizmu i precipitiranja edema ili dispneje kod kardiovaskularnih bolesnika. Rizik navedenih nuspojava raste s pojačanjem doze. Pored ovoga treba znati da primjena antacida može umanjiti učinak konkomitantne terapije putem tri mehanizma: samim vezanjem za lijek, promjenama u pH statusu želuca i pH statusu mokraće. Stoga se preporuča razmak od 2 sata između uzimanja antacida i lijekova poput azitromicina, digoksina, preparata željeza, tetraciklin, itrakonazola i ketokonazola.

Antagonisti H2 receptora

Antagonisti H2 receptora su indicirani za liječenje i prevenciju sporadičnih epizoda žgaravica kod bolesnika starijih od 12 godina, a imaju učinak i kod bolesnika s blagim dispeptičkim tegobama.

Ova skupina lijekova neutralizira lučenje želučane kiseline kompetitivnim vezanjem za histaminske receptore parijetalnih žlijezda u želudcu. Radi se o učinkovitim lijekovima koji blokiraju, kako bazalno lučenje kiseline, tako i ono provocirano obrokom. Postoje 4 vrste preparata u ovoj skupini (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) od kojih je na našem tržištu dostupan samo ranitidin (Peptoran 75 mg i PeptoranMax150 mg PLIVA). Ako se usporede s antacidima, antagoniste H₂ receptora karakterizira sporiji nastup djelovanja (do 1 sat), ali je njihov učinak dugotrajniji (10−12 sati). Sporiji početak djelovanja čini antagoniste H₂ receptora pogodnijim za primjenu kod bolesnika koji imaju noćne simptome žgaravice. Ovi su lijekovi indicirani za liječenje i prevenciju sporadičnih epizoda žgaravica kod bolesnika starijih od 12 godina, a imaju učinak i kod bolesnika s blagim dispeptičkim tegobama. Bolesnici ne bi trebali uzimati više od dvije doze antagonista H₂ receptora dnevno. Potrebno je napomenuti da svakodnevno uzimanje antagonista H₂ receptora potiče idiosinkraziju, odnosno razvija se tolerancija na lijek s posljedičnim izostankom učinka na želučani pH status. Stoga je poželjno ove lijekove uzimati prema potrebi. Radi se o lijekovima koji su sigurni u kliničkoj praksi, a najčešće prijavljene nuspojave jesu glavobolja, proljev, opstipacija, vrtoglavice i slabost. Obzirom da je dominantni pravac lučenja ovih lijekova iz organizma putem bubrega, pažnju treba obratiti na eventualnu redukciju doze kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega te kod onih starije životne dobi.

Inhibitori protonske pumpe

IPP-ove je najbolje uzimati 30 min prije doručka, kada je moguća blokada najvećeg broja protonskih pumpi želuca. Liječenje traje do 14 dana, s time da se može ponoviti svaka 4 mjeseca.

Lijekovi ove skupine ireverzibilno se vežu za ATP protein koji se nalazi na membrani parijetalnih stanica želuca i izmjenjuje protone kalija i vodika („protonska pumpa“). Inhibicija lučenja želučane kiseline s IPP-om potentnija je u odnosu na onu posredvovanu antagonistima H₂ receptora, što u konačnici dovodi do povoljnog i dugotrajnog rezultata djelovanja i omogućuje primjenu jednom dnevno. U ovoj skupini lijekova postoji nekoliko preparata (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol) od kojih je u bezreceptnoj skupini na našem tržištu dostupan pantoprazol (ContraGast PLIVA). Ovi lijekovi indicirani su u liječenju bolesnika starijih od 18 godina i s učestalim epizodama žgaravice. Nemaju učinka na aktualne simptome niti ih treba koristiti povremeno. U odnosu na prethodne grupe lijekova, IPP-ovi imaju najsporiji nastup djelovanja (2−3 sata), a za potpuni učinak potreban je vremenski period od 1−4 dana. Najbolje ih je uzimati 30 min prije doručka, kada je moguća blokada najvećeg broja protonskih pumpi želuca. Liječenje traje do 14 dana, s time da se može ponoviti svaka 4 mjeseca. Radi se o sigurnim lijekovima, s malom incidencijom nuspojava, među kojima su najčešće glavobolja, proljev i opstipacija. Jednako kao i kod antagonista H₂ receptora, obzirom na značajan učinak u povišenju pH statusa želuca, IPP-ovi mogu infereriati s bioraspoloživošću nekih lijekova (npr. ketokonazol, digoksin).

Uloga ljekarnika

Kod onih bolesnika u kojih primjena antagonista H2 receptora i antacida nije dovela do povlačenja simptoma ili onih u kojih tegobe traju više od 2 dana u tjednu, IPP-ovi predstavljaju sljedeću liniju liječenja.

Odluka o tome koji lijek propisati kojem bolesniku ovisi prvenstveno o trajanju i učestalosti tegoba koje bolesnik trpi te o bolesnikovim željama i mogućnostima plaćanja.

Kao što je ranije spomenuto, prva stvar u pristupu bolesnicima sa žgaravicom i/ili dispepsijom jest procjena kriterija za samoliječenje. Dakle, treba ispitati bolesnika postoje li smetnje gutanja (bol ili osjećaj zastoja hrane iza prsne kosti), povraćanje krvi ili pojava crne stolice, nevoljni gubitak tjelesne težine veći od 10% unutar 3-6 mjeseci, simptomi i znaci anemije uslijed manjka željeza, obiteljska anamneza karcinoma jednjaka ili želuca i ako je trajanje tegoba dulje od 3 mjeseca. U slučaju pozitivnog odgovora na neko od ovih pitanja, ljekarnik bi trebao bolesnika uputiti liječniku obiteljske medicine radi daljnje dijagnostičke obrade.

U slučaju da ne postoje kriteriji koji bi isključivali samoliječenje, drugi korak jest ocjena učestalosti i težine tegoba, odnosno uzima li bolesnik lijekove koji mogu provocirati žgaravicu ili dispepsiju. Kod bolesnika koji trpe smetnje sporadično (manje od 2 epizode tjedno), svakako je uputno doznati karakter i težinu tegoba. Kod onih bolesnika koji mogu povezati uzrok žgaravice s provocirajućim čimbenicima (konzumacija određenih obroka ili jača fizička aktivnost) dovoljan je savjet o promjeni životnih navika, odnosno izbjegavanje situacija koje mogu dovesti do žgaravice. Obzirom da antacidi imaju brz nastup djelovanja i relativno kratak učinak, oni predstavljaju lijek izbora kod bolesnika sa sporadičnim, blagim tegobama. Također, poznat je podatak da 30−80% trudnica ima tegobe sa žgaravicom u trećem trimestru trudnoće pa je ova skupina lijekova prigodna za primjenu i ovoj skupini bolesnika.

Okus tableta varira ovisno o proizvođaču i može biti odlučujući čimbenik pri odabiru, ovisno o individualnim preferencijama bolesnika. Stoga, nije rijedak slučaj u praksi „ispitivanja lijekova“, odnosno pokušaja i pogreške prilikom odabira antacida koji najviše odgovara pacijentu. Kod bolesnika s nokturalnim simptomima te kod onih koji imaju jače izražene tegobe, primjena antagonista H₂ receptora, samostalno ili u kombinaciji s antacidima, predstavlja valjan terapijski izbor. Ova skupina lijekova ima najbolji učinak u onoj skupini bolesnika koja može predvidjeti nastup tegoba (npr. nakon konzumacije obilnijeg obroka). Kombinacija antagonista H₂ receptora i antacida ima povoljniji terapijski učinak u odnosu na primjenu svakog lijeka posebno. Kao što je ranije istaknuto, antagoniste H₂ receptora preporuča se uzimati ne dulje od dva tjedna, prema potrebi jer kontinuirana primjena dovodi do idiosinkrazije.

Kod onih bolesnika u kojih primjena antagonista H₂ receptora i antacida nije dovela do povlačenja simptoma ili onih u kojih tegobe traju više od 2 dana u tjednu, IPP-ovi predstavljaju sljedeću liniju liječenja. Jednako kao i kod antagonista H₂ receptora, liječenje s IPP-ima ne bi trebalo trajati dulje od 14 dana i po potrebi se može ponoviti svaka 4 mjeseca.

U slučaju da tegobe i dalje perzistiraju, odnosno da je potrebno liječenje koje traje dulje od dva tjedna, kao i kod bolesnika s ranije spomenutim znacima alarma gornjeg dijela probavne cijevi, nužna je daljnja dijagnostička obrada, a te pacijente valja uputiti liječniku obiteljske medicine.

Zaključak

Samoliječenje ne bi trebalo trajati dulje od dva tjedna, a one bolesnike u kojih nije postignut adekvatan terapijski učinak treba savjetovati da potraže liječničku pomoć.

Zaključno, može se istaknuti da su žgaravica i dispepsija vodeći gastroenterološki problemi u općoj populaciji. U većini slučajeva ovi simptomi nemaju značajnije organske podloge, osobito u dobnoj populaciji mlađoj od 55 godina. Stoga su ovi bolesnici pogodni za samoliječenje, uz uvjet da ne postoje druge zapreke. Pored promjena životnih navika,  ljekarniku stoji na raspolaganju lepeza lijekova koji pored učinkovitosti u smirivanju tegoba imaju i adekvatan sigurnosni profil u kliničkoj praksi. Samoliječenje ne bi trebalo trajati dulje od dva tjedna, a one bolesnike u kojih nije postignut adekvatan terapijski učinak treba savjetovati da potraže liječničku pomoć.

Literatura

1) Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328​.

2) Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders.Gastroenterology. 2006;130(5):1466.

3) Kahrilas PJ, Talley NJ, Grover S. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. UpToDate, 2016.

4) Talley NJ et al. Guidelines for the Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324–2337.

5) Dlugosz CK. Self-Care for Gastrointestinal Disorders. OTC Advisor, Mongraph 2. American Pharmacists Association, January 2010