Uvod

Lumboischialgia je uvijek posljedica pritiska iv. diska na spinalni korijen. Oštra bol se širi iz područja lumbosakralne kralježnice preko gluteusa i vanjske strane noge sve do stopala.

Liječnici iz Sjedinjenih Američkih Država, ortoped Mixter i neurokirurg Barr su 1934. godine, prvi put doveli u vezi križobolju i išijas s hernijom lumbalnog diska te opisali u kojim se slučajevima trebaju kirurški liječiti.

Kad govorimo o križobolji (bolnim leđima) mislimo poglavito na mehanički uzrokovanu nespecifičnu bol lokaliziranu u donjem dijelu leđa koja može biti prenesena najčešće distalno do koljena ili se radikularno širi do stopala (lumboischialgia).

Degenerativne promjene na kralježnici nastaju na samim kralješcima, zahvaćaju intervertebralne diskuse, intervertebralne zglobove, ligamente među trupovima i nastavcima kralješaka. Prve degenerativne promjene obično nastaju na intervertebralnom disku koji se nalazi između trupova kralješaka, a građen je od dva dijela: vanjskog čvrstog anulus fibrosusa (fibroznog prstena) i središnjeg želatinoznog dijela nucleus pulposusa (pulpozna jezgra). Anulus fibrosus je građen od vezivne hrskavice i kolagenih vlakana. Degeneracija diska očituje se smanjenjem njegove pulpozne jezgre zbog dehidracije, smanjuje se elastičnost diska, sužava se intervertebralni prostor i tako gubi sposobnost amortizacije pritisaka. Disk slabije odolijeva mikrotraumatskim oštećenjima, dolazi do pucanja fibroznog prstena, a u pukotine ulazi pulpozna jezgra. Tako nastaje hernija diska. Izbočenje nucleus pulposusa kroz oštećeni fibrozni prsten vrši pritisak na korijen spinalnog živca ili kralježničnu moždinu.

Pri herniji diska ili prolapsu diska, nukleus kroz stražnji ligament vrši pritisak na živčani korijen s kliničkom slikom križobolje ili radikulopatije (lumboishilagije). Najčešći uzrok hernije diska je mehaničko preopterećenje degenerativno promijenjenog diska. Degenerativne promjene kralježnice se najčešće pojavljuju na mjestu najvećeg dinamičkog opterećenja kralježnice u području lumbosakralnog prijelaza, između L4L5 i L5S1 kralješka.

Oštećenje intervertebralnog diska u lumbosakralnom području s kliničkom slikom bolnih leđa ili lumboishialgijom najčešće nastaje između 40. i 50. godine.

Razvojem degenerativnih promjena u disku, gubitkom vode javljaju se prvi simptomi jer se pulpozna jezgra počinje pomicati unutar diska, najčešće dorzomedijalno ili dorzolateralno u pukotinu fibroznog prstena. Kad intervertebralni disk prolabira i podraži živčane završetke počinje se javljati bol u zahvaćenom segmentu kralježnice. Zbog rupture fibroznog prstena olabavljuju sveze između trupova kralješaka, nastaje nestabilnost, javlja se povećana gibljivost između kralješaka, povećanje mišićne aktivnosti, umor i bol. Zbivanja u intervertebralnom diskusu koja izazivaju bol nazivaju se diskopatija.

Lumboischialgia je uvijek posljedica pritiska iv. diska na spinalni korijen. Oštra bol se širi iz područja lumbosakralne kralježnice preko gluteusa i vanjske strane noge sve do stopala. Bol se pojačava pri kašljanju, kihanju, smijanju. Lasegueov znak je pozitivan (bolesnik javlja bol kod istezanja živca; ispitivanje se provodi u ležećem položaju bolesnika istezanjem živca, odnosno podizanjem noge okomito od podloge). Paravertebralni mišići su napeti.

Dijagnostika

Radiološka obrada, rendgenogrami lumbosakralne kralježnice su osnovni dijagnostički postupci oslikavanja zbog jednostavnosti izvedbe, dobrog prikaza koštanih struktura i zbog ekonomskih razloga. Standardne snimke trebaju biti u smjeru naprijed-nazad i postranično, a funkcionalne snimke u maksimalnom pretklonu naprijed i natrag.

Indikacije za radiološku obradu su: starost iznad 50 godina života zbog povećanog rizika od maligniteta te kompresivnih fraktura kralješnice, kad je u anamnezi prisutan malignitet, kod  neuromotornog deficita, ako je u anamnezi trauma kralježnice i ako je neadekvatan odgovor na 4 do 6 tjedana konzervativne terapije. Kod osoba mlađih od 50 godina potrebno je izvršiti RTG snimanje dva tjedna nakon pojave lumboischijalgične boli.

Kompjutorizirana tomografija (CT) omogućava razlikovanje svih koštanih struktura kralježnice, mekih struktura-ligamenata, nervnih korijena, intervertebralnih diskalnih prostore, duralne vreće medule spinalis, mišića i slično. Kod CT-a je prisutna velika doza zračenja.

Magnetska rezonanca (MRI) pogodna je za prikaz mekih tkiva, kralješaka, iv. diska i spinalnog kanala. To je metoda izbora u ranoj dijagnostici tumora i infekcija. Zračenje  je manje je nego kod CT-a.

Mijelografija je invazivna dijagnostička metoda za prikaz subarahnoidalnog prostora, epiduralnog prostora s prikazom nervnih vlakana duralne vreće, caude equine i sl. Kao predoperativna metoda može razlučiti tumor od hernije iv. diska. Mijelografija može precizno lokalizirati mjesto hernijacije i pritiska na korijen živca.

Diskografija je indicirana u slučajevima neslaganja kliničke slike i radioloških nalaza. Uštrcava se kontrastno sredstvo u sredinu iv. diska.

Elektromioneurografska obrada (EMNG) indicirana je kad tegobe, kao što su bol, neurološki deficit (osjet, motorika) i napetost paravertebralne muskulature perzistiraju najmanje 3 tjedna.

EMNG daje uvid u razinu oštećenja, u vrstu oštećenja (akutna/kronična) kao i stupanj oštećenja. Nije pogodan za određivanje vrste patološkog procesa koji je uzrokom radikulopatije (npr. tumor, hernija, upala).

Liječenje

Principi liječenja su što kraće mirovanje, odgovarajući ležaj, izbjegavanje sjedenja, vožnje automobilom (održavati lordozu), izbjegavanje podizanja tereta (napose nepravilno), lijekovi, fizikalna terapija s medicinskom gimnastikom, edukacija, podrška i psihološko-psihijatrijska pomoć.

Cilj liječenja je ukloniti i smanjiti bol, poboljšati funkciju kralježnice (povećati gibljivost, snagu i izdržljivost), spriječiti oštećenje kralježnice (biomehanički savjeti, npr. promjena ili adaptacija radnog mjesta) kao i sprječavanje ponavljanja bolesti.

Principi liječenja su što kraće mirovanje, odgovarajući ležaj, izbjegavanje sjedenja, vožnje automobilom (održavati lordozu), izbjegavanje podizanja tereta (napose nepravilno), lijekovi, fizikalna terapija s medicinskom gimnastikom, edukacija, podrška i psihološko-psihijatrijska pomoć.

Mirovanje treba biti od 0 do 7 dana na ravnom ležaju u položaju koji najviše odgovara bolesniku. Madrac mora biti tvrd. Predugo mirovanje smanjuje trofiku mišića i povećava tlak u iv. disku.

Medikametozno liječenje provodimo neopioidnim analgeticima (paracetamol), slabim opioidnim analgeticima (tramadol), nesteroidnim protuupalnim lijekovima (diklofenak ili ibuprofen...). Antidepresive dajemo samo u kroničnoj fazi radi redukcije depresije i mišićnih grčeva, a imaju povoljan sedativni učinak i poboljšavaju spavanje. Glavna nuspojava je pospanost. Kortikosteroidi se daju peroralno u brzoj redukcijskoj dozi (samo kod jasnog radikularnog oštećenja) kao i intramuskularne injekcije ili blokade.

Od procedura fizikalne terapije u liječenju bolesnika s hernijom diska koristimo:

Krioterapija je primjena hladnoće (leda) u terapijske svrhe, u obliku obloga ili kriomasaže. Smanjuje upalu i edem tkiva, pospješuje cirkulaciju te opušta mišiće.

Površinska toplina kao topli oblozi, lampe s infracrvenim zračenjem, koristi se za smirivanje boli, ukočenosti i mišićnog spazma, za povećanje opsega pokreta povećanjem rastezljivosti tkiva.

Dubinska toplina je postupak koji provodimo pomoću ultrazvuka ili kratkog vala. To su konverzijske metode u kojima se električna energija i valovi ultrazvuka konvertiraju u toplinu u tkivu (na dubini od 3 do 5 cm).

Elektroterapija je primjena električne energije u terapijske svrhe, najčešće kako bi se smanjila bol - elektroanalgezija. U terapiji koristimo TENS (transkutana električna živčana stimulacija), interferentne struje, dijadinamske struje i galvanske struje. Osim što smanjuju bol, elektroterapijom se smanjuje oteklina i upala, poboljšava lokalna cirkulacija i provodljivost u motoričkom živcu.

Trakcija je istezanje određenih dijelova tijela primjenom mehaničke sile čime se smanjuje bol.

Masažom se smanjuje napetost paravertebralne muskulature kroz relaksaciju mišića, dolazi do bolje cirkulacije, viši je prag osjetljivosti na bol (analgetski učinak) i manja je psihička tenzija.

Kineziterapija (medicinska gimnastika) je najvažnija terapijska procedura. Vježbama osnažujemo pojedine skupine mišića, uspostavljamo ravnotežu djelovanja fleksora i ekstenzora. Potrebno je istegnuti skraćene tvorbe i poboljšati gibljivost. Vrstu i intenzitet vježbanja treba prilagoditi stadiju bolesti i etiopatogenezi.

Operativno liječenje nije indicirano unutar 4 tjedna osim ako nije prisutan sindrom kaude ekvine ili teški neurološki deficit. Operacijsko liječenje je indicirano kada perzistira neuromotorni deficit duže od 4 do 6 tjedana poslije neuspješnog konzervativnog liječenja.

Čitav je niz operativnih postupaka u liječenju hernije lumbalnog diska kojima je cilj dekompresija neuralnih struktura i odstranjenje diskalne mase: laminektomija, hemilaminektomija, interlaminektomija, mikrodiscektomija, flavektomija.

Rezultati operacije se moraju promatrati u sklopu funkcionalnog poboljšanja, a ne samo u smislu smanjenja tegoba.

Literatura

1. Grazio S, Nemčić T. Diskogena križobolja. U: Grazio S, Buljan D, ur. Kržiobolja, Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009., str. 79-94.
2. Speed, C. Low back pain; BMJ 2004; 328: 1119-21.
3. Koes BW, vaN Tulder MW, Tomas S. Diagnosis anf treatment of low back pail. BMJ 2006; 332: 1430-1443.
4. Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and tretmant of low back pain A Joint clinical practice quidelines from the Americam College of Physicians and the Americam College Pain Society Annals Internal Medicine 2007;147 (7): 478: 478-91.
5. Grazio S, Ćurković B, Vlak T, i sur. Dijagnostika i konzervativno liječenje križobolje: Pregled i smjernice hrvatskog vertebrološkog društva: Acta Med Croatica, 66 ( 2012) 259-294.
6. Jajić I, Jajić Z. Lumbalni bolni sindrom. U: Reumatske bolesti: fizikalna terapija i rehabilitacija. Zagreb, 1997.; 148-170.
7. Grazio S, Bobek D, Badovinac O. Križobolja: rizici, prognostički čimbenici, dvojbe i različiti pristupi; Medica lader 2003.; 33:93-102.
8. Borić I, Mustapić M. Radiološka dijagnostika križobolje; Fiz. rehabilitacija med. 2012; 24 (1-2): 65-68.
9. Borić I, Marotti M. Radiološko oslikavanje pacijenata s križoboljom. U: Grazio S, Buljan D, ur. Kržiobolja, Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009, str. 165-180.
10. Kalousek M, Rumbolt Z, Hat J, i sur.  Radiološki postupci dijagnostike hernije lumbalnog diska. U: Hernija lumbalnog diska - postupnik liječenja II, Zagreb, 2003; 16-25.
11. Nemčić, T. Terapijske vježbe, manualna medicina, masaža i trakcija u bolesnika s križoboljom; Fiz. rehabil. med. 2012; 24(1-2): 81-4.
12. Nachemson, Al. Low back pain int he year 2000: „back“ to the future. Bull Hosp Jt Dis 1996; 55; 119-21.
13. Grazio S. Pristup bolesniku s križoboljom i načela liječenja; Fiz. rehabil. med. 2012; 24(1-2): 69-72.
14. Rittenberg JD, Rose AE. Funcional rehabilitation for degenerative lumbal spinal stenosis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14 : 111-20.
15. Vlah T. Uloga rehabilitacije u liječenju križobolje; reumatizam 2011¸58 (2):120-3.
16. Matijević V, Grazio S. Fizikalna terapija u liječenju pacijenata s križoboljom U: Grazio S, Buljan D. Ur Križobolja; Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009., str. 375-400.  
17. Arana E, Marti-Bonmati L, Vega M i sur. Relationship between low back pain, disability, MR imaging findings and health care; Provider. Skeletal Radiol. 2006; 35:641-7.
18. Stein H, Braun Y, Volpin G. Low back pain; Orthopedics, 2006;29:229-31.
19. Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanism. Medical Hypotheses 2007;68:74-80.
20. Rotim K, Kovač D. Kirurško liječenje hernije lumbalnog intervertebralnog diska U: Grazio S, Buljan D. Ur Križobolja; Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009., str. 375-400.
21. Kovač D, Negovetić L, Kudelić N, Kovač L. Operacijsko liječenje hernije lumbalnog diska- postupnik liječenja. U: Hernija lumbalnog diska - postupnik liječenja II, Zagreb, 2003; 45-53.