Uvod

Infarkt moždine kralješnice nije čest, ali neprepoznat ostavlja teške posljedice. Događa se najčešće zbog ishemije, koja nastaje u ekstravertebralnoj arteriji. U praksi treba obratiti pažnju na iznenadnu, jaku bol u leđima, koju prati obostrana mlohava slabost u ekstremitetima, pri čemu dolazi do gubitka osjeta, osobito osjeta za bol i temperaturu.

Uzrok ishemije je najčešće u prednjoj spinalnoj arteriji, te se javlja sindrom prednje spinalne arterije. Manje je oštećen osjet za vibraciju i poziciju, a često i osjet za dodir.

Kod manjeg infarkta u tkivu najdalje od začepljene arterije može doći do razvoja sindroma centralne moždine.

Sigurna dijagnoza se postavlja magnetnom rezonancom (MR).

Liječenje uzroka se rijetko može provesti – kod disekcije aorte ili poliarteritis nodose, ali uglavnom je samo potporno.

Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir akutni transverzalni mijelitis, kompresija kralježnične moždine, te demijelinizirajući poremećaji, ali ovi zadnji najčešće nastupaju postupno. Ta oboljenja isključujemo s MR ili analizom likvora.

Prikaz bolesnice

Pacijentica 59 god., poljoprivrednica, udata, nepušač, body mass index (BMI) 23,44.

Do sada nije teže bolovala, uzimala nadomjestnu hormonalnu terapiju, jer je pred 15 godina zbog mioma histerektomirana i ovariektomirana, od ginekologa propisana hormonska nadomjestna terapija – estradiol/noretisteronacetat 1/0,5 mg 1x1 tbl.

Znala je za hiperkolesteremiju, uzimala simvastatin u dozi od 20 mg tbl; povremeno je imala vertebrogene tegobe vezane uz fizički rad.

U 8. mjesecu 2014. godine za vrijeme fizičkog rada osjetila je jaku bol u LS dijelu kralješnice, bol se širila prema desnom kuku sve do palca desne noge; u toku dana počelo je širenje boli i niz lijevu nogu, te je došlo do inkontinencije urina i ispada osjeta. Osjećala je trnce u trbuhu.

Sljedeće jutro od struka naniže nije osjećala noge, nije mogla stajati i bila je inkontinentna (urin). Suprug ju dovezao na hitan prijem opće bolnice, gdje je postavljena dg.: lumboishialgia (?!?). Dobila je parenteralnu terapiju: nesteroidni antireumatik (NSAR) i kortikosteroid i otpuštena je kući (!!) kao akutna lumboishialgija.

Na intervenciju obiteljskog liječnika, kojeg je pacijentica telefonski kontaktirala zbog korištenja godišnjeg odmora, naknadno je u toku dana hospitalizirana na ortopediji (!), a u terapiju je uključen NSAR i kortikosteroidi parenteralno i to tek nakon tri dana (!), 1. radnog dana u tjednu (treći dan od prijema jer je primljena tijekom vikenda), pregledao ju je neurolog.

Nalaz neurologa: "reflex m. kvadricepsa obostrano prisutan, kao i reflex tricepsa sure desno, lijevo se ne izaziva. Laseque obostrano negativan, inkontinencija mokraće, ispad osjeta po tipu "jahaćih hlača"".

Učinjen MSCT LS kralješnice: "nema kompresije duralne vreće, tj. kompromitacije otvora, niti redukcije epiduralnog prostora".

Nakon ukupno četiri dana prebačena je na neurološku kliniku. Nalaz neurologa pri prijemu u kliniku: "obje noge pasivno odignute padaju na podlogu, gruba mišićna snaga (GMS) nogu desno 3/5, lijevo 2/5, refleks Ahilove tetive (RAT) lijevo snižen, Babinski lijevo pozitivan, desno atipičan plantarni odgovor, hipoestezija ispod Th 10. Ostali neurološki nalaz uredan".

Laboratorijski nalazi: fibrinogen 3,2; CK 922; LDH 224; svi ostali nalazi – SE, KKS, biokemija, koagulogram – u granicama normale.

Nakon dva dana: lipidogram – KOL 5,6, HDL 1,3; LDL 3,4; TRG 2,1; URIN : >100 E, >100 L, bakterije 3+; GGT 308, CK 111; LDH 169.

Acidobazni status: pSO2 94%, pH 7,45; pCO2 3,8; BE -3,2; bikarbonati 19,4; CO2 20,3; pO2 8,7

Likvor: lagano zamućen, hemoragičan, nakon centrifugiranja bistar, bezbojan, stanice u likvoru 3; proteini 049, E 3072; glukoza 3,1; laktat 1,9; pigmenti oksihemoglobin.

EKG: uredan nalaz.

CD karotida i vertebralnih arterija: uredan.

TCD: uredan.

Rtg s/p: AP ležeći: bo.

CT torakolumbalne kralješnice od Th V - L V (pod kliničkim upitom sy caude equine): degenerativne promjene TH i L segmenta, širina spinalnog kanala održana, degeneracija diska s vakuum fenomenom u segmentu L4-S1.

MR angiografija spinalnih arterija: izostanak prikaza spinalnih arterija na razini Th 10 – odgovara okluziji najvjerojatnije zbog kalcificiranog plaka na stražnjoj stijenci aorte. Ostali segmenti bo.

MR torakolumbalne kralješnice unutar pet dana: intramedularno dorzalno od razine Th 8 do Th 10 promijenjena struktura medule, ne pokazuje postkontrastnu imbibiciju i po morfologiji odgovara ishemiji medule spinalis (susp. tromboza manjeg intramedularnog ogranka krvnih žila u ishemijskom području).

Dijagnoza:

– Insultus vascularis medullae spinalis ishaemica regio Th8-Th10

– Paraparesis

– Incontinentio urinae et alvi

– Occlusio aa spinales Th8-Th10

– Hiperlipoproteinemia

– St. post ovariectomia et hysterectomia aa XIV

Terapija

Provedena stacionarna fizikalna terapija u lječilištu u trajanju 7 tjedana.

Nalaz fizijatra pri prijemu: sama mijenja položaj u krevetu, sama se posjeda, stabilno sjedi. Uz pridržavanje dvije osobe ustaje i stoji kratko vrijeme. U antigravitacijskom položaju (AG) položaju noge nakon kratkog vremena spušta. Miotatski refleksi (MTR) na nogama facilitirani, refleks patelarne tetive (RPT) i refleks Ahilove tetive (RAT) se ne izaziva, obostrano "nijemo" stopalo; hipoestezije od dermatoma Th10 naniže, oslabljena gruba mišićna snaga (GMS) oba stopala.

U terapiji po fizijatru: fizikalne terapije: individualna medicinska gimnastika (MG), hidrokineziterapija, podvodna masaža, elektrostimulacija mišića, radna terapija, medicinska njega i medikamentozna terapija (trimetazidin 35 mg 2x1, tramadol + paracetamol 37,5 + 325 mg do 3x1, paracetamol 500 mg pp), te antibiotsko liječenje nekompliciranog urinarnog infekta.

Nalaz fizijatra po provedenoj rehabilitaciji: ojačana muskulatura, smanjeni neurološki i motorički deficit, poboljšani balans, brzina i dinamika hoda – na kraćoj relaciji (do toaleta i po sobi) hoda bez pomagala, na dulje relacije hodalica s 4 kotača; uspostavljena voljna kontrola sfinktera. Funkcionalno mjerenje nezavisnosti (indikator stupnja nezavisnosti pacijentice (FIM index) kod prijema 71/126, kod otpusta 110/126, samostalna u svom aktivnom dnevnom životu.

Preporučena daljnja ambulantna fizikalna terapija, koja je i nastavljena intenzivno.

Nakon godinu dana nalaz fizijatra pri prijemu na održavajuću stacionarnu rehabilitaciju: hod otežan, spastičan, sitnijim koracima, hod peta - prsti ne izvodi, u Rombergu stabilna; gruba mišićna snaga (GMS) šaka 3/5, napeta paravertebralna muskulatura (PVM) lumbalno, kretnje ograničene i bolne, pretklon do sredine potkoljenica, Lasegue neg., u gležnjevima kretnje zaostaju terminalno, GMS stopala 3/5, kratko odiže noge od podloge. Iz položaja po Mingazziniju noge tonu prema podlozi, miotatski refleksi (MTR) na nogama facilitirani. Hipoestezija kaudalno od umbilikusa. Teže mokri, ima opstipacije.

Provedena terapija: medicinska gimnastika (MG), hidrogimnastika i hidromasaža, peloidni omoti, dijadinamske struje, 4 st. galvanizacija, TENS i sumporne kupke.

Oralna terapija: trimetazidin 35mg 2x1, acetil-salicilatna kiselina 100 mg tbl 1x1, atorvastatin 40 mg tbl 1x1, tramadol + paracetamol 37,5 + 325 mg tbl 3x1, trospij tbl 3x1, laksativ pp.

Nalaz fizijatra na otpustu: utrnulost nogu i otežan hod, hod spastičan, nesiguran, noge pojedinačno odiže od podloge do 30 st., tonu iz položaja po Mingazziniju, povišen tonus muskulature uz facilitirane reflekse na nogama.

Nalaz nakon 19 mjeseci od nastanka bolesti:

– mokrenje kontrolira, ali mora mokriti "u više puta", "mora poticati mokrenje masažom"

– stolicu regulira čajevima, prehranom i čepićima

– utrnulost od umbilicusa naniže, bolovi i u mirovanju i na palpaciju u leđima ispod Th10 svakodnevno, slabiji površinski osjet trbuha i leđa ispod nivoa Th10, bolni tenezmi u nogama

– hoda samostalno, "noge su joj teške"

– U terapiji uzima: tramadol + paracetamol 37,5+325mg tbl do 3x1, acetil-salicilatna kiselina 100 mg tbl 1x1, atorvastatin 40 mg tbl 1x1, trimetazidin 35 mg tbl 2x1, tiotrospij tbl pp, laksativ pp

– Redovito samostalno vježba kod kuće.

Rasprava

Vrlo često liječnik/specijalist obiteljske/opće medicine (LOM/SOM) nema uvida u ginekološku terapiju, pogotovo ako je pacijentica drugačije zdrava ili mu se ne javlja u opću/obiteljsku ordinaciju. Potrebna je bolja suradnja LOM/SOM-a i ginekologa, što bi uvođenjem kompletnog e-kartona bilo svakako poboljšanje, da i jedni i drugi imaju uvid u terapiju koju pacijentica uzima.

Kao posljedica loše postavljene prve dijagnoza i loše organizacije rada, izgubljeno je dragocjeno vrijeme u postavljanju prave dijagnoze, što je u konačnici rezultiralo lošijim ishodom za ukupno zdravlje i slabijom kvalitetom života pacijentice, usprkos svim terapijama i volji i upornosti same pacijentice.

Istraživanja pokazuju da 33% ispitivanih pacijenata s infarktom leđne moždine ima aterosklerozu, te da organizirana aterosklerotska embolija uzrokuje lokalnu ishemijsku atrofiju neurona (4)

Kliničke studije prikazale su da statini u terapiji smanjuju incidenciju ishemičkog udara, najviše kroz efekte na precerebralne aterosklerotske plakove i antitrombotičke mehanizme. (3)

Atorvastatin u kliničkim istraživanjima pokazuje antiupalne, antitrombotičke i antioksidativne aktivnosti. (3)

S druge strane, treba obratiti pažnju kod propisivanja hormonske nadomjestne terapije, tj. u biološkoj dobi za menopauzu smatram da ju treba prekinuti, a ne nastavljati unedogled. Isto tako bi bilo i dobro da se ipak izvade preporučeni biokemijski nalazi ne samo prije propisivanja hormonske nadomjestne terapije, već i u nekim redovitim razmacima (kontrolama). Vrlo često liječnik/specijalist obiteljske/opće medicine (LOM/SOM) nema uvida u ginekološku terapiju, pogotovo ako je pacijentica drugačije zdrava ili mu se ne javlja u opću/obiteljsku ordinaciju. Potrebna je bolja suradnja LOM/SOM-a i ginekologa, što bi uvođenjem kompletnog e-kartona bilo svakako poboljšanje, da i jedni i drugi imaju uvid u terapiju koju pacijentica uzima.

Svakako bi i ginekolozi trebali sugerirati pacijenticama da pokažu ginekološki nalaz i terapiju svom izabranom liječniku opće/obiteljske medicine. Nisu sve pacijentice dovoljno informirane o mogućim nuspojavama i komplikacijama hormonske nadomjestne terapije, o čemu ih može podučiti i informirati i izabrani liječnik.

Na hitnom bolničkom prijemu bi bilo dobro uzeti širu anamnezu, i uvijek pitati da li se i koja terapija redovito uzima, neovisno o tome je li pacijent došao za novonastalu bolest ili pogoršanje postojeće.

Zaključak

Kod akutnih simptoma lokomotornog sustava udruženih s neurološkim simptomima treba misliti i na mogućnost vaskularnog incidenta/oboljenja kao uzroka.

Apsolutno je potrebno uzeti širu anamnezu i uvijek pitati koja se terapija redovito uzima , a propisana je za  druga oboljenja.

Literatura

1. M.Hubli, V.Dietz: The physiological basis of neurorehabilitation-locomotor training after n spinalcord injuri, J.Neuroeng.Rehabil.2013; 10:5; 2013, January 21

2. W.C.de Groat, D.Griffits, N.Yoshimura: Neural control od the Lower Urinary Tract; Compr. Physiol. Author manuscript, avaible in PMC 2015 June 25, published in final edited form as: Compr. Physiol. 2015 January; 5(1): 327-396

3. Y.Nazli, N.Colak, M.Fatih Alpay and others: Neuroprotective effects of atorvastatin in spinal cord ishemia – reperfusion injuri; Clinics Sao Paolo 2015 January; 70(1): 52-60

4. Slavin RE, Gonzales-Vitale JC., Marnios: Atheromatosus emboli to the lumbosacral spinal cord; Stroke 1975 Jul-August: 6(4): 411-5

5. M.G.Lansber, M.J.-ODonnel, P.Vhatri et etc: Antitrombotic and Thrombolytic therapy for Ischaemic Stroke: antithrombic therapy and prevention of thrombosis; 9th ed American College of Chest Physicians, Evidence-Based Clinical Practice Guideliness; Chest.2012 February, 14/12 suppl.e601s-e636s, published online 2012 January 23.