Uvod

Miller Fisher-ov sindrom je stečena bolest živčanog sustava koja se smatra varijantom  Guillain-Barré-ovog sindroma.

Guillain Barre-ov sindrom kao akutni polineuritis u populaciji se javlja češće (1,7 oboljelih na 100.000 stanovnika). Miller Fisherov sindrom se pojavljuje u 3 − 5% Guillain Barre-ovog sindroma. Uzrokovan je autoimunom reakcijom koja oštećuje periferno živčano tkivo. Poremećen stanični imunitet je glavni čimbenik u patogenezi navedenih sindroma.

Dolazi do aktivacije T stanica koje prolaze krvno moždanu barijeru, posljedično se aktiviraju B limfociti koji stvaraju protutijela. T stranice izazivaju citotoksično oštećenje neurona.

Poznato je da skoro tri četvrtine pacijenata s Guillain Barre-ovim, tj. Miller Fisher-ovim sindromom u anamnezi imaju nespecifično febrilno stanje nekoliko tjedana prije početka bolesti.

Najčešće su u pitanju infekcije uzrokovane Campylobacter jejuni ili citomegalovirusom.

Veliku važnost ima odnos virusne ili bakterijske infekcije s genetičkim faktorima inficirane osobe. Bakterijski epitopi gangliozida su slični komponentama od kojih se sastoji periferni živac te stoga dolazi do upalne reakcije „protiv“ perifernih živaca, tj. stvaraju se antigangliozidna protutijela na mijelin, Schwannove stanice te ovojnice aksona.

Bolest se razvija akutno ili subakutno tijekom otprilike tjedan dana, ali postoje i prolongirani kronični oblici bolesti kada se simptomi pogoršavaju tijekom mjesec dana i duže.

Klinička slika očituje se kao motorička slabost koja je simetrična i redovito jače izražena u nogama nego u rukama. Osjetni ispadi (najčešće podražajni simptomi) jednako su raspoređeni kao i motorički ispadi, a zahvaćaju i trup.

Kada je motoričkom slabošću zahvaćena i respiratorna muskulatura, jednoj šestini bolesnika potrebno je asistirano disanje.

Bolešću može biti zahvaćen i autonomni živčani sustav (poremećaj srčanog rada, regulacija krvnog tlaka, kontrola sfinktera, širina zjenica...).

Karakteristična je pojava kranijalne neuropatije. Najčešće se radi o oftalmoplegiji (može biti vanjska, unutarnja, kompletna te totalna oftalmoplegija ovisno koji su bulbomotorički živci zahvaćeni), tj. sindromu „jedan i pol“ (pojava koja nastupa nakon oštećenja u ponsu, a karakterizirana je kombinacijom internuklearne oftalmoplegije s nemogućnošću pogleda na stranu oštećenja), razvoju faciopareze, eventualno i pareze faringealne muskulature.

Za Miller Fisherov sindrom, u neurološkom statusu karakteristična je i arefleksija te ataksija.

Pri postavljanja dijagnoze veliku važnost igra dobro uzeta anamneza te detaljan somatski i neurološki pregled. Slijedi obrada likvora u kojem biokemijskom analizom nalazimo najčešće smanjen ili normalan broj stanica uz srednje do jako izraženo povećanje sadržaja proteina (albuminocitološka disocijacija).

U serumu većine bolesnika pozitivna su antigangliozidna GQ 1b antitijela.

Elektroneurografski kod 70% bolesnika nalazi se usporenost brzine živčane provodljivosti. Kako se demijelinizacija pojavljuje diskontinuirano, mora se pretražiti više živaca.

U obzir moramo uzeti činjenicu da ponekad elektromioneurografski nalaz ne prati kliničku sliku tako da na inicijalnim analizama nalaz može biti nespecifičan, no ponavljanje pretrage u kontrolnom razdoblju najčešće potvrđuje dijagnozu.

Neuroradiološka obrada (MSCT, MR, MRA) je ključna radi isključivanja drugih mogućih patomorfoloških supstrata koji bi mogli imati sličnu kliničku prezentaciju.

Terapija pacijenata s Miller Fisherovim sindromom ne razlikuje se od terapijskog pristupa pacijentima s Guillain Barre-ovim sindromom.

Primjenjuju se ili intravenozno imunoglobulini (IVIg) ili plazmafereza, ovisno o kliničkoj procjeni. Plazmafereza je postupak odvajanja plazme bolesnika od celularnih elemenata krvi uz istodobnu nadoknadu odstranjene plazme nadomjesnim tekućinama.

Dakle, u slučaju GBS/MFS učinak plazmafereze objašnjava se odstranjivanjem cirkulirajućih protutijela.

Imunoglobulini, kao imunomodulatori također su jedna od opcija liječenja. Njihov učinak se temelji na smanjenju upale posredovane imunim kompleksima, indukciji protuupalnih citokina, neutralizacjiji cirkulirajućih protutijela te mnogim drugim učincima.

Prognoza za većinu pacijenata oboljelih od Miller Fisherovog sindroma je uglavnom dobra. U većini slučajeva oporavak počinje nakon dva do četiri tjedna od nastanka simptoma. Oporavak može biti potpun (uz postupno poboljšanje i do šest mjeseci nakon početka simptoma), ali u nekim slučajevima ostaje određeni deficit.

Relapsi su rijetki:, manje od 3% slučajeva.

Prikaz bolesnice

Prikazat ćemo pacijenticu u dobi od sedamdeset sedam godina koja se javila u Objedinjeni hitni prijem Opće bolnice Karlovac jer je unazad tri dana osjećala vrtoglavicu uz izraženu nestabilnost pri hodu. Također, navodila je glavobolju tenzijskog karaktera frontalno s propagacijom difuzno. Na dan prijema primijetila je da vidi „duplu sliku“, povratila je te imala diskretan osjećaj trnjenja u obje šake.

U osobnoj anamnezi navodila je osteoporozu, povremeno povišene vrijednosti krvnog tlaka. Pod redovitom kontrolom fizijatra pod dg. Status post synoviti exudativa geni sin., Osteoarthritis geni bil. incip., Syndroma lumbosacrale comp.

Obiteljska anamneza pacijentice bila je neupadna. Funkcije i navike uredne. Alergije na acetilsalicilnu kiselinu i  nitrofurantoin. Od lijekova je uzimala diuretik, vit. D3 kapi, bisoprolol (dan pred prijem prestala uzimati).

Kliničkim pregledom utvrđeno je da je pacijentica pri svijesti, kontaktibilna, eupnoična, afebrilna, RR 130/80 mmHg, cp 60/min., auskultatorno na plućima uredan šum disanja. Srčana akcija ritmična, tonovi mukli, šumova se ne čuje. Trbuh u razini prsnog koša, mekan, bezbolan, bez organomegalije, peristaltika čujna, lumbalna sukusija bezbolna. Ekstremiteti bez edema, urednih pulzacija.

Iz neurološkog statusa kod prijema izdvajamo da je pacijentica bila pri svijesti, orijentirana u sva tri pravca, urednog govora, bez znakova nadražaja meningi, zjenice izokorične, okrugle, fotoreaktibilne, pri pogledu u desno lijevi bulbus diskretno zaostaje, na desnom oku horizontalni nistagmus, dvoslike pri pogledu u desno, pri pogledu u lijevo bulbomotorika uredna. Vidno polje orijentacijski bez ispada. Bez asimetrije na licu, ostali kranijalni živci (KŽ) uredno inerviraju. U antigravitacijskom položaju subjektivno teža lijeva ruka, u položaju po Mingazziniju bez lateralizacije. Motorički refleksi simetrični, sniženi, bez patoloških. Osjet - diskretno parestezije obje šake, dizmetrija pri pokusu prst-nos lijevo. U Rombergu diskretno oscilacije. Hod uz pridržavanje, tandem hod otežano izvodi. Sfinktere kontrolira.

Na temelju anamneze i kliničke slike napravljena je hitna laboratorijska obrada (GUK 7.2 mmol/l, kalij 3.4 mmol/l, CRP 8.3 mg/l, ostalo u granicama normale).

U EKG-u sinus ritam , frekvencije 64/min. Učinjen hitan MSCT mozga koji nije pokazao patološkog supstrata.

S obzirom na anamnezu, kliničku sliku i nalaze dobivene hitnom dijagnostičkom obradom indicira se hospitalizacija.

Sljedećeg dana ponovljen MSCT mozga koji je bio bez promjene u odnosu na inicijalni.

S obzirom na uredne MSCT-a nalaze mozga, učinjen je MR mozga te MRA krvnih žila mozga.

Učinjena dijagnostička obrada također nije pokazala patomorfološkog supstrata.

Tijekom slijedeća tri dana boravka u bolnici, dolazi do progresije neurološkog deficita u smislu totalne oftalmoplegije (zahvaćeni n. III, IV, VI), ostali KŽ uredne inervacije, bez motoričkog deficita u smislu lateralizacije, u Rombergu instabilitet, hod uz pridržavanje, motorički refleksi na rukama simtrični, primjereni, na nogama odsutni, patološki refleksi se ne izazivaju, bez ispada osjeta i koordinacije, sfinktere kontrolira.

Kod pacijentice je indicirana lumbalna punkcija. Dobiveni likvor se šalje na biokemijsku i citološku analizu u našu ustanovu te na Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ radi analize likvora na viruse SŽS-a i Borreliae burgdorferi.

Serum pacijentice se također šalje na navedenu Kliniku te na KBC Zagreb - radi testiranja antitijela na gangliozide, na MuSK, na acetilkolinske receptore te na Hu, Yo, Ri antigene.

Također, serum je poslan na Zavod za javno zdravstvo Grada Zagreba-biološki pokus na botulizam.

Na temelju nalaza biokemijske analize likvora, s obzirom na relativno mali broj stanica te povećan sadržaj proteina, utvrđena je albuminocitološka disocijacija.

S obzirom na takav nalaz likvora i na kliničku sliku pacijentice postavila se sumnja na Miller- Fisherov sindrom.

Ujedno je učinjen i EMNG ruku i nogu kojim se verificira aksonalna lezija n.peroneusa obostrano. Nalaz nespecifičan za poliradikuloneuritis.

Kako još uvijek nismo mogli isključiti da se kod pacijentice radilo o mogućem paraneoplastičnom sindromu učinjena je i proširena obrada u smislu MSCT toraksa i abdomena, digitalna mamografija i analiza tumorskih markera.

Učinjenom obradom nije pronađeno zloćudnih novotvorina.

Na temelju svih gornjih saznanja odlučujemo se za primjenu imunoglobulina u dozi od 0, 4 g/kg tjelesne težine u trajanju od 5 dana.

Posljednji dan terapije imunoglobulinima (5. dan) pacijentici aplicirano pola predviđene doze jer je u tijeku terapije razvila ataku brze tahiaritmije uz hipertenzivnu krizu.

U međuvremenu pristižu nalazi obrade likvora i seruma iz Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“- nalazi uredni.

Naknadno i nalazi s KBC-a Zagreb - antitijela na gangliozide GQ1b - izrazito pozitivna.

Biološki pokus na botulizam - nalaz negativan.

U daljnjem tijeku boravka u bolnici, pacijentica se počela žaliti na povremene atake „uzlupavanja“ srca uz stacionarni neurološki status, tj. bez poboljšanja neurološkog deficita.

Učinjena je proširena kardiološka obrada i konzultiran kardiolog. Na temelju nalaza holtera EKG-a kod pacijentice verificiran sindrom tachy-brady te utvrđena indikacija za ugradnju trajnog elektrostimulatora srca.

Nakon postavljanja trajnog elektrostimulatora srca, kontrolni holter EKG-a pokazuje zadovoljavajući nalaz.

Postupno dolazi do poboljšanja stanja pacijentice. Otpuštena kući uz preporuku stacionarne fizikalne terapije.

Rasprava

U ovom prikazu slučaja predstavljena je pacijentica koja u bolnicu dolazi, mogli bi smo reći, s „uobičajenim“ neurološkim simptomima u vidu vrtoglavice, nestabilnosti u hodu te glavobolje.

Neurolozi se svakodnevno susreću sa sličnim kliničkim slikama i u hitnim i u općim neurološkim ambulantama.

Najčešće se u tim slučajevima, ako su tegobe nastale naglo u starijoj životnoj dobi sumnja na cerebrovaskularni incident. Ili ako takve tegobe traju duže vrijeme u mlađoj ili srednjoj životnoj dobi sigurno će diferencijalno dijagnostički u obzir doći tumorski proces ili demijelinizacijske promjene središnjeg živčanog sustava.

Kod pacijentice koju smo prikazali tek su u drugom planu bile tegobe u smislu trnjenja obje šake te „dvoslika“, a upravo ti simptomi bili su ključni za postavljanje dijagnoze.

Pošto je isključen cerebrovaskularni incident, a s obzirom na progresiju u neurološkom statusu bilo je neophodno proširenje neurološke obrade. Upravo biokemijski nalaz likvora tj. postojanje albuminocitološke disocijacije pobudio je sumnju na akutni polineuritis, tj. na Miller-Fisherov sindrom kao varijantu Guillain Barre-ovog sindroma.

Zaključak

S obzirom da klinička slika pacijenata s Miller Fisherovim sindromom progredira kroz nekoliko dana od početka simptoma, moguće je da kod javljanja pacijenata u hitnu ambulantu nećemo imati uvid u definitivnu klinički sliku bolesti.

Moguće je da od posve „uobičajenih“ neuroloških simptoma kod pacijenta dijagnosticiramo „rijetku bolest“ s obzirom da je Miller Fisherov sindrom, kao varijanta Guillain Barre-ovog sindroma u kliničkoj praksi dosta rijedak.

U svakom slučaju, unatoč mnogim diferencijalno dijagnostičkom opcijama, kod pacijenata s oštećenjem bulbomotorike, ataksijom i arefleksijom svakako treba pomisliti i na Miller Fisherov sindrom.

Literatura

V. Brinar i suradnici: Neurologija za medicinare

Klaus Poeck: Neurologija

Borivoje Radojičić: Klinička neurologija

Lewis P. Rowland: Merritt´s neurology, eleventh edition

Božidar Vrhovac i suradnici: Interna medicina

Vesna Brinar, Zdravko Brzović, Niko Zurak: Neurološka propedeutika

emedicine

medscape.com