Opće karakteristike transverzalnog mijelitisa

TM se može pojaviti i u bolesnika s nekim drugim bolestima kao što su vaskulitis, multipla skleroza, Lyme borelioza, sifilis, virusni meningitis, TBC meningitis ili infekcije mikoplazmom. Može se javiti i u bolesnika koji uzimaju sredstva ovisnosti (amfetamine, intravenozno heroin) te neke lijekove kao što su antimikotici i antihelmintici.

Transverzalni mijelitis (TM) predstavlja heterogenu skupinu upalnih poremećaja koji su karakterizirani akutnim ili subakutnim motoričkim, senzoričkim i autonomnim ispadima kralježničke moždine.

Pri akutnom transverzalnom mijelitisu zbog prisutnog upalnog procesa sive i bijele tvari u jednom ili više susjednih segmenata kralježnične moždine (najčešće torakalnih), prijenos živčanog impulsa u kralježničkoj moždini je prekinut na jednoj ili više mjesta i prema gore i prema dolje. 

TM se može pojaviti i u bolesnika s nekim drugim bolestima kao što su vaskulitis, multipla skleroza, Lyme borelioza, sifilis, virusni meningitis, TBC meningitis ili infekcije mikoplazmom. Može se javiti i u bolesnika koji uzimaju sredstva ovisnosti (amfetamine, intravenozno heroin) te neke lijekove kao što su antimikotici i antihelmintici.

Iako je mehanizam nastanka bolesti nepoznat, najvjerojatnije je u podlozi autoimuna reakcija u prilog koje govore slučajevi TM koji ponekad prate virusnu infekciju ili se jave nakon cjepljenja.

Upalni proces difuzno zahvaća kralježničnu moždinu na jednom ili više segmenata pogađajući sve njene funkcije.

Klinička slika transverzalnog mijelitisa

Klinički simptomi posljedica su prekida u ascedentnim i descedentnim neuroanatomskim putevima, a obično su to obostrani motorni ispadi, poremećaji osjeta i sfinktera ispod razine lezije.

TM obično počinje naglom boli u vratu ili leđima nakon čega slijedi osjetni ispad (trnci, bol, smanjenje osjeta) i motorički deficit koji počinje u stopalima i širi se prema gore. Tijekom nekoliko dana stanje se pogoršava i u teškim oblicima dolazi do kompletne paralize i potpunog gubitka osjeta ispod nivoa lezije uz ispad kontrole sfinktera za regulaciju stolice i mokrenja.

Etiologija i epidemiologija transverzalnog mijelitisa

Kliničko opažanje da sistemska infekcija ili imunizacija može prethoditi nastanku transverzalnog mijelitisa sugerira da patofiziološki mehanizam može biti molekularna mimikrija s razvojem kompleksa antigen-antitijelo.

Transverzalni mijelitis ima različite uzroke, najčešće je posljedica autoimunog zbivanja nakon infekcije ili cijepljenja, direktne infekcije, sistemske autoimune bolesti, vaskulitisa ili stečene demijelinizacijske bolesti tipa multiple skleroze ili NMO (neuromijelitis optica) spektra. TM u sklopu NMO-a je klinički češće karakteriziran kompletnim transverznim mijelitisom nego inkompletnim kao kod MS-a. Aktini TM mogu razviti bolesnici s multiplom sklerozom, bolesnici s nekim bakterijskim infekcijama ili oni koji si intravenski apliciraju heroin ili amfetamin. U tim situacijama akitni TM je alergijska reakcija.

Nakon detaljne obrade čak 15 – 30% transverzalnih mijelitisa ostaje etiološki nerazjašnjeno te se kategoriziraju kao idiopatski.

Kliničko opažanje da sistemska infekcija ili imunizacija može prethoditi nastanku transverzalnog mijelitisa sugerira da patofiziološki mehanizam može biti molekularna mimikrija s razvojem kompleksa antigen-antitijelo.

Godišnja incidencija idiopatskog ili postinfekcijskog mijelitisa je od 1,3–8/1.000.000. Iako se transverzalni mijelitis može dogoditi u bilo kojoj životnoj dobi, postoji bimodalna distribucija incidencije, pa je tako učestaliji od 10. do 19. godine te od 30 do 39. Ukoliko se u analizu uključe stečene demijelinizacijske bolesti incidencija se povisuje na 24,6/1.000.000.

Nema jasne razlike u transverzalnim mijelitisima glede spola, geografske distribucije ili obiteljske anamneze.

Patohistologija transverzalnog mijelitisa

Najvažnija patohistološka oznaka transverzalnog mijelitisa je prisustvo fokalne kolekcije limfocita i monocita s različitim stupnjem demijelinizacije, aksonalne ozljede, astroglijalne i mikroglijalne aktivacije.

Lezije u sklopu NMO sadrže depozite imunoglobulina i komplementa oko malih krvnih žila, a u teškim slučajevima moguć je i nalaz nekroze.

Dijagnostika transverzalnog mijelitisa

TM se dijagnosticira kliničkim pregledom te anamnestičkim podacima, a potom MR pretragom mozga i kralježnice, analizom likvora i laboratorijskim krvnim pretragama.

Dijagnostički kriteriji transverzalnog mijelitisa:

- bilateralan (ne nužno simetričan) senzomotorni i autonomni deficit kralježničke moždine

- jasno definiran osjetni nivo

- progresija kliničkog deficita od 4 sata do 21 dan nakon nastanka simptoma

- dokaz upalnog procesa kralježničke moždine: pleocitoza cerebrospinalne tekućine ili povišen IgG index ili MR koji pokazuje lezije kralježničke moždine koje se imbibiraju kontrastom

- isključenje kompresivnih, postiradijacijskih, neoplastičnih i vaskularnih lezija

Osim detaljnog uzimanja anamnestičkih podataka te kliničkog pregleda bolesnika u diferencijalno dijagnostičkoj obradi se koristimo osnovnim i proširenim pretragama za dokazivanje transverzalnog mijelitisa, što je navedeno u nastavku:

Osnovne pretrage

1. laboratorijske pretrage: KKS, SE, osnovna biokemija, urin, vitamin B12, folna kiselina

2. hormoni štitnjače, Borelija, VDRL i TPHA u serumu, serologija na mikoplaznu, antinuklearna antitijela, PPD

3. lumbalna punkcija (osnovni likvor, stanice i biokemija, oligoklonske trake, Borelija, VDRL i TPHA u likvoru, laktat)

4. citologija likvora

5. EKG

6. neurofiziološko testiranje (VEP, BAER, SSEP n.tibialisa i medianusa)

7. RTG srca i pluća

8. MR vratne i torakalne kralježnice

 

Proširena obrada

1. neurotropni virusi u serumu i likvoru, ACE u likvoru

2. bakar, cink, ceruloplazmin

3. imunologija (ANA, ENA, aCI-IgM, aCI-IgG, LAC, beta 2 GPI, SS-A, SS-B, CH50, C3, C4)

4. paraneoplastična antitijela Hu, Yo, Ri

5. quantiferon

6. NMO protutijela

7. elektroforeza proteina, imunofiksacija

8. serologija HIV, HBV, HCV

9. EMNG

10. vegetativno testiranje

11. MR mozga 

Prognoza i liječenje transverzalnog mijelitisa

Bolesnici koji imaju epizodu transverzalnog mijelitisa povezanog s multiplom sklerozom najčešće imaju gotovo potpun ili potpun oporavak

Prognoza nakon ataka transverzalnog mijelitisa vrlo je varijabilna u populaciji djece i odraslih. Bolesnici koji imaju epizodu transverzalnog mijelitisa povezanog s multiplom sklerozom najčešće imaju gotovo potpun ili potpun oporavak, dok bolesnici s transverzalnim mijelitisom zbog NMO-a ili drugih bolesti obično imaju klinički značajan rezidualni neurološki deficit.

Najveći broj oporavaka događa se u prva tri mjeseca nakon nastanka tegoba iako se oporavak može dogoditi i nakon godine dana.

U jednom istraživanju idiopatskih mijelitisa više od jedne trećine bolesnika imalo je brzo progresivan tijek udružen s lošim ishodom. Kombinacija izrazite slabosti, hipotonije, arefleksije i spinalnog šoka predstavlja loš prognostički ishod.

Općenito, što je napredovanje akutnije, prognoza je lošija. Bol upućuje na jaču upalu. Otprilike 1/3 bolesnika se oporavi, kod 1/3 zaostaje blaža slabost i nagon na hitno mokrenje, a 1/3 bolesnika je vezana za krevet i inkontinentna.

Liječenje je usmjereno na uzrok ili povezani poremećaj, dok je u protivnom potporno. U idiopatskim slučajevima, gdje je moguć autoimuni uzrok, često se daju visoke doze kortikosteroida, a ponekad se zatim vrši plazmafereza. Od koristi je i simptomatsko liječenje te fizikalna terapija.

Literatura

1. Chamberlin SL, Narins B, ur. The Gale Encyclopedia of Neurological Disorders. Detroit: Thomson Gale; 2005, str. 1859–70.
2. West TW. Transverse myelitis – a review of the presentation, diagnosis, and initial management. Discov Med 2013;16:167–77.
3. Dale RC, Vincent A. Inflammatory and Autoimmune Disorders of the Nervous System in Children. John Wiley & Sons; 2010, str. 96–106.
4. Greenberg BM, Frohman EM. Immune-mediated myelopathies. Continuum (Minneap Minn) 2015;21:121–31.
5. Blanc F, Froelich S, Vuillemet F i sur. Acute myelitis and Lyme disease. Rev Neurol (Paris) 2007;163:1039–47.
6. Scott WA. . Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. Lippincott Williams & Wilkins.; 2009.
7. Transverse Myelitis Fact Sheet: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Dostupno na: www.ninds.nih.gov. Datum pristupa: 06.08.2015.
8. Agmon-Levin N, Kivity S, Szyper-Kravitz M, Shoenfeld Y. Transverse myelitis and vaccines: a multi-analysis. Lupus 2009;18:1198–204.
9. Schlossberg D. Infections of the Nervous System. Springer Science & Business Media; 2012.
10. Pekcevik Y, Mitchell CH, Mealy MA i sur. Differentiating neuromyelitis optica from other causes of longitudinally extensive transverse myelitis on spinal magnetic resonance imaging. Mult Scler 2015
11. Cobo-Calvo Á, Sepúlveda M, Bernard-Valnet R i sur. Antibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein in aquaporin 4 antibody seronegative longitudinally extensive transverse myelitis: Clinical and prognostic implications. Mult Scler 2015.
12. Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology2002;59:499–505.
13. Walid MS, Ajjan M, Ulm AJ. Subacute transverse myelitis with Lyme profile dissociation. Ger Med Sci 2008;6:Doc04.
14. Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. Transverse myelitis. Retrospective analysis of 33 cases, with differentiation of cases associated with multiple sclerosis and parainfectious events. Arch Neurol 1993;50:532–5.
15. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology. Thieme; 2011.