Sindrom peronealnog tunela

N. ischiadicus je mješoviti živac koji izlazi iz zdjelice kroz foramen infrapiriforme, a tvore ga vlakna L4, L5, S1, S2 i S3 korijena. Grana se na n.tibialis i n.peroneus communis. Motorno inervira stražnju skupinu mišića natkoljenice i sve mišiće potkoljenice i stopala. Senzibilno inervira kožu stražnje strane natkoljenice, posterolateralne i prednje strane potkoljenice te stopala.

N.peroneus comm. dijeli se na površnu i duboku granu. Površna grana (n.peroneus superficialis) motorno inervira peronealne mišiće, senzibilno kožu anterolateralnog dijela potkoljenice, dorzum stopala te 1. do 4. prsta. Duboka grana (n.peroneus profundus) dolazi kroz prednji tarzalni kanal (gdje može biti komprimiran) na stopalo i inervira m. tibialis anterior, m. extensor digitorum i m. extensor hallucis, senzibilno prostor između 1. i 2. prsta.

Etiologija: N. peroneus communis je pri prolazu kroz koštano-vezivni kanal u visini glavice fibule, ispod tetivnog luka m. peroneus longusa, često izložen vanjskom pritisku-npr. tijekom sna, anestezije i operativnog zahvata na koljenu, kod dužeg čučanja („peronealna klijenut berača jagoda“), naglog istezanja živca kod uganuća stopala s inverzijom, kod naglog gubitka tjelesne mase usljed gubitka „zaštitnog jastuka“ masnog tkiva, kod tumora-švanoma, neurofibroma, Bakerove ciste; posttraumatski; u sistemskim poremećajima (diabetes mellitus, vaskulitisi), kompartment sindromima i slično.

Klinička slika: bolovi, parestezije u inervacijskom području  i slabost/hipotrofija ili atrofija navedenih mišića.

Diferencijalno dijagnostički važno je razlikovati  tzv.„viseće stopalo“, koje podrazumijeva najteži znak progresivne slabosti distalnih mišića, kada su oštećeni i dorzalni i plantarni fleksori stopala (ovi zadnji inervirani tibijalnim mišićem), od tzv.“padajućeg stopala“ s održanom funkcijom plantarnih fleksora. Ovo zahtijeva temeljit neurološki pregled, često i proširenu obradu, jer je diferencijalna dijagnoza široka-od prikrivenih suprasegmentalnih oštećenja preko neprepoznatih mišićnih bolesti, bolesti motoneurona, do nasljednih i stečenih neuropatija.

U kliničkoj praksi bitno je odrediti visinu peronealne kompresije, budući da n.peroneus, kao granu ishijadičnog živca, tvore L4 i L5 korijeni te S1 i/ili S2 korijen. Proksimalnije lezije idu najčešće uz, makar i manju, leziju tibijalnog živca, dok distalnije lezije aficiraju sami peronealni živac i to najčešće upravo kod već spomenutog obilaska oko glavice fibule. Treba, dakle, razlikovati samu peronealnu leziju od „koštane“ kronične radikulopatije L5 i L4 usljed prolapsa i.v. diska ili stenoze lumbalnog kanala.

Klinički putokaz je ispitati slabost inverzije stopala, tj. testirati funkciju m. tibialis posteriora, inerviranog od n.tibialisa (L5 korijena).

EMNG nam i ovdje pruža korisne informacije.

Liječenje: konzervativno ili kirurško.

Sindrom m. piriformisa

Uzrokovan je navodnim pritiskom/uklještenjem n. ishiadicusa pri njegovom prolazu kroz foramen infrapiriforme, gdje se nalazi u izravnom odnosu s m. piriformisom. Oko dijagnoze sindroma postoje kontroverze, budući da se dijagnoza postavlja prvenstveno na temelju kliničke slike, odnosno nema pouzdanog dijagnostičkog testa za definitivnu potvrdu. Obzirom da najmanje 90% ljudi u toku života iskusi barem jednu epizodu bola u donjem dijelu leđa, potrebno je uzeti u obzir i ovaj sindrom.

M. piriformis se proteže od sakruma do velikog trohantera, položaj i smjer određeni su mu linijom koja spaja spinu iliacu ant.sup. i vrh velikog trohantera. Vanjski je rotator, pomoćni ekstenzor i abduktor natkoljenice. Opisane su različite varijacije odnosa n. ishiadikusa i piriformnog mišića, kao i različitosti mjesta diobe ishiadikusa na 2 glavne grane (n. peroneus i n. tibialis), te su pored najčešće diobe iznad fose popliteje, moguće i proksimalnije diobe-o čemu ovisi i simptomatologija.

Etiologija: 50% uzroka su posljedica traume, tj. izravne kontuzije mišića ili torzijskih ozljeda kuka/leđa; preostalih 50% ima više uzroka: abnormalnog prolaza živca kroz mišić, podražajno-refleksnog spazma mišića zbog patoloških promjena bilo na polazištu, bilo na hvatištu, anomalija mišića s hipertrofijom, razlike u dužini ekstremiteta, hiperlordoze itd.

Klinička slika se prezentira bolovima u području sakruma i glutealne regije uz bolove i parestezije u području ishijadikusa, više izraženih kod hodanja i sjedenja, dok ležanje najčešće olakšava tegobe. Vrlo slična je slici L5, S1 radikulopatije zbog diskogenog uzroka, odnosno foraminalne stenoze koja predstavlja i glavnu diferencijalna dijagnoza. Najčešće nema bolova u lumbosakralnom području.

U fizikalnom pregledu koristimo testove koje pasivno istežu mišić (npr. Lasegueov test ili inklinaciju trupa uz unutarnju rotaciju u kuku, digitorektalni pregled. Može se raditi i UZV mišića, MRI te EMNG.

Liječenje: konzervativno-NSAR, fizikalna terapija: korekcija biomehaničkog deficita uz vježbe istezanja, mobilizacijske tehnike, modifikacija svakodnevnih aktivnosti; terapijski UZV, toplinske metode; lokalne infiltracije-anestetici, botulinum toksin; akupunktura; kirurško liječenje u smislu dekompresijskih metoda.

Meralgia paresthetica

Meralgia paresthetica je najčešća FN na donjim ekstremitetima, a nastaje zbog iritacije n. cutaneus femoris lateralisa-osjetnog živca koji odlazi od korijena L2 i L3 lumbosakralnog pleksusa i ispod m.iliopsoasa napušta zdjelicu kroz lig.ingvinale, dolazeći na lateralnu stranu bedra. Živac može biti pristisnut u zdjelici ili pri prolazu kroz lig. ingvinale, tako da meralgia paresthetica može imati niz uzroka, od trivijalnih-npr.stisnuti remen odjeće ili dugotrajno stajanje s istegnutim gornijim dijelom tijela, preko statičkih poremećaja u vidu nejednake dužine donjih ekstremiteta, gojaznosti, pojave meralgije u trudnoći ili posttraumatski/postoperativno, do različitih procesa u zdjelici kao što su retroperitonealni hematomi, apscesi psoasa ili tumorski procesi zdjelice.

U kliničkoj slici imamo isključivo osjetne smetnje-trnjenje, žarenje, goruću bol u području lateralne strane bedra. Pri kliničkom pregledu izražena je bolnost na duboku palpaciju u području SIAS i tzv. obrnuti Lasegueov znak koji pogoršava tegobe.

Dijagnoza: Rtg zdjelice, UZV, MR, EMNG.

Liječenje: po mogućnosti uzročno; medikamentozno liječenje (NSAR, amitriptilin, gabapentin, karbamazepin), redukcija tjelesne mase, fizikalna terapija: toplinske i elektroprocedure, vježbe istezanja, posturalna reedukacija, lokalne infiltracije i kirurško liječenje.

Sindrom tarzalnog kanala

Sindrom tarzalnog kanala-kompresija tibijalnog živca u koštanom-vezivnom kanalu ispod medijalnog maleola, gdje se nalazi uz prateće krvne žile.

Uzroci kompresije su najčešće ganglioni, lipomi, neoplazme, variksi, egzostoze, tendinitisi, valgus deformitet stopala, posttraumatski, statički-prekomjerni stres gležnja, tj. stopala kod zanimanja koja zahtijevaju stajanje ili kod atletičara.

U kliničkoj slici imamo bol u stopalu lociranu perimaleolarno (posebice kod forsirane DF gležnja), parestezije uz ispade osjeta, slabost mišića inerviranih tibijalnim živcem, tj. fleksora prstiju (intrinzičnih mišića stopala). Tinelov znak je pozitivan: palpacija i perkusija tarzalnog kanala izaziva bol i parestezije na tabanu i prstima.

Liječenje je po mogućnosti uzročno: konzervativno ili kirurško (dekompresija).

Mortonova metatarsalgia

Mortonova metatarsalgia ili Mortonov neurom-kompresija n. digitalis communis u metatarsalnom tunelu, najčešće između glavice III. i IV. metatarzalne kosti. Uzroci kompresije: posttraumatski, ganglioni, sinovijalne ciste, nošenje neadekvatne obuće (visoka peta, uzak prednji dio), aktivnosti s ekscesivnom dorzifleksijom palca (duže hodanje, trčanje, čučanje).

U kliničkoj slici dominiraju paroksizme jakih bolova, ponekad toliko jakih da bolesnik mora skinuti cipelu.

Diferencijalna dijagnoza treba u prvom redu isključiti sinovitis MTP zglobova (kod reumatoidnog artritisa i drugih imunoloških bolesti). U liječenju je bitno djelovati na provocirajuće čimbenike, tj. nositi adekvatnu obuću, ortopedske uloške s metatarsalnim jastučićima na odgovarajućem mjestu uz istodobno podupiranje uzdužnog svoda stopala. Može se provoditi fizikalna terapija, primijeniti lokalna infiltracija, rijetko kirurško liječenje.

Tablica: FN na donjim ekstremitetima

živac	mjesto oštećenja	najčešći uzroci	motor. deficit	senzorički deficit	Dif.dg
ČESTO AFICIRANI
N.cutaneus femoris lat. (meralgia paresth.)	inguinalni ligament	debljina, trudnoća, kirurgija	nema	laterana strana natkoljenice	L2 radikulopatija
n.peroneus comm.	glavica fibule	vanjski pritisak (ukrižene noge, iatrogeno), trauma	dorzifleksija i everzija stopala, dorzifleksija palca	lateralna strana lista i dorzuma stopala	L5 radikulopatija, proxim.lezije ishiadikusa. lezije gornjeg motoneurona i bolest motoneurona
n.interdigit.	između glavica metatarzalnih kostiju	entrapment	nema	između zahvaćenih prstiju
RJEĐE AFICIRANI
n.femoralis		psoas haematom, iatrogene ozljede, trauma	fleksija kuka, ekstenzija koljena	prednji dio bedra, medijalni dio potkoljenice	L3, L4 radikulopatija, dijabetička amiotrofija
n. ischiadicus	zdjelica, glutealna regija, natkoljenica	trauma, kompresija u glutealnoj regiji, tumori, injekcije	hamstringsi plus deficit od strane peron. i tibijalnog živca	n.posterior cutaneus femoris plus n.peroneus comm. i n tibialis post.	L5, S1 radikulopat.
n.tibialis u razini gležnja	tarzalni kanal	entrapment	m.abductor hallucis (nema klin.testa)	medijalni dio tabana distalno	S1 radikulopatija
RIJETKO AFICIRANI
n.tibialis u razini koljena		trauma	plantarna fleksija i inverzija	stopalo s platarne strane i peta	parcijalna lezija ishiadikusa ili S1 radikulopatija
n. cutaneus femoris post.		kompresija, trauma	nema	stražnji dio natkoljenice	S3, S4 radikulopatija
n.obturatorius	opturatorni kanal	opturat. hernija, pelvični tumori, kirurški zahvati	aduktori kuka	unutrašnja strana natkoljenice	lumbosakral. plexopatija
n.gluteus		trauma	ekstenzori i abduktori kuka	nema
n.suralis		trauma, kirurški zahvati (posebice biopsija)	nema	lateralni dio stopala

Zaključak

FN surelativno česte osobito u određenim skupinama bolesnika, kao npr. dijabetičara. Bolesnika mogu funkcionalno onesposobiti, mogu raditi diferencijalno dijagnostičke poteškoće kod pacijenata s drugim neurološkim bolestima, a često se mogu lako liječiti.

Literatura

1. Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski d.d.; 1999.
2. Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.
3. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedutika. Zagreb: Medicinska naklada; 2004.
4. McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5^th edition, Edinburgh London NewYork Oxford Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004.
5. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi. Medicinski fakultet Zagreb: Biblioteka udžbenici i priručnici; 1987.
6. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M. Bol-uzroci i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2011.
7. Luzzio C. Physical Medicine and Rehabilitation for Meralgia Paresthetica. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308199-overview
8. Berry K. Physical Medicine and Rehabilitation for Morton Neuroma. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308284-overview
9. Klein MJ. Physical Medicine and Rehabilitation for Piriformis Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308798-overview
10. Ashworth NL. Carpal Tunnel Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/327330-treatment#d11
11. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular
12. O'Connor D, Marshall SC, Massy-Westropp N, Pitt V. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003219.Fuller G. Focal peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:supp2:20-24.
13. Žagar M, Bilić E. Fokalne neuropatije-dijagnostika i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2007.
14. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga; 1994.