Kompresivna oštećenja n. medianusa

N. medianus senzibilno inervira palmarnu stranu prva tri prsta i radijalnu stranu četvrtog prsta, a dorzalno drugi i treći prst i radijalnu polovicu četvrtog prsta distalno od baze srednje falange. Motorički inervira m. abductor pollicis brevis, m. oppones pollicis, m. flexor pollicis brevis – stoga pritisak na n. medianus dovodi do nemogućnosti abdukcije i opozicije palca, odnosno hipotrofije i atrofije mišića tenara (tzv. majmunska šaka). Senzibilne smetnje (spontane ili provocirane, npr. Tinelovim znakom) se očituju parestezijama (trnci, bolovi i grčevi) u prva tri i radijalnoj polovici četvrtog prsta. 

Sindrom karpalnog kanala (SKK)

Karpalni kanal je koštano-fibrozni kanal na palmarnoj strani korijena šake koji se nalazi između izbočine tenara i hipotenara iznad kojih je retinaculum flexorum. Kroz karpalni kanal prolaze tetive fleksora prstiju i nervus medianus. Prije ulaska u karpalni kanal n. medianus daje r. palmaris koji inervira kožu karpusa i eminencije tenaris (zbog toga je očuvana senzibilnost u tom području, iako u karpalnom kanalu postoji pritisak).

Sindrom karpalnog kanala (SKK) najčešći je neurološki kompresivni sindrom, a označava skup simptoma i znakova koji se javljaju zbog kompresije n.medianusa unutar karpalnog kanala, uključujući trnce, mravinjanje i bol u distribuciji nervusa medianusa. Javlja se kod oko 1% populacije, a u određenim skupinama (npr. neka zanimanja, bolesti...) bilježi i veću stopu. Žene su češće zahvaćene (4:1 u dobnoj skupini četvrtog i petog desetljeća).

Etiologija SKK

Uzroci nastanka SKK-a:

• Idiopatski – kongenitalno uži karpalni kanal, repetitivna aktivnost rukom – kada dolazi do povišenog tlaka u karpalnom kanalu pri dorzifleksiji ručnog zgloba; češće dominantna ruka;
• Smanjen prostor karpalnog kanala: tenosinovitisi, frakture, egzostoze, osteofiti, dislokacije, ganglian ciste, tofi kod gihta, hematomi, anomalije mišića, neoplazme;
• Povećana osjetljivost živca na pritisak: dijabetička neuropatija, kronična renalna insuficijencija, polineuropatije;
• Sustavni poremećaji (endokrini – hipotiroidizam, akromegalija, multipli mijelom, amiloidoza, infekcije, imunološki poremećaji – reumatoidni artritis (RA), sarkoidoza);
• Ostalo – trudnoća, duže uzimanje kontraceptiva

Simptomi SKK

Trnci, mravinjanje, peckanje, osjećaj žarenja često su provocirani položajem ručnog zgloba u maksimalnoj palmarnoj ili dorzalnoj fleksiji zbog kompresije i ishemije živca.

Akutni oblik sindroma karpalnog kanala – kod Collesove frakture, dislokacije (npr. ossis lunatum) hematoma, akutne egzacerbacije RA, ekscesivnog manualnog rada.

Klinička slika je raznolika, ovisno o trajanju i jačini kompresije. Kod SKK prvo su aficirana senzorna vlakna, nakon toga motorna, a mogu mogu biti pogođena i autonomna vlakna.

Smetnje senzibilnosti su najstalniji i obično prvi simptom SKK. Trnci, mravinjanje, peckanje, osjećaj žarenja često su provocirani položajem ručnog zgloba u maksimalnoj palmarnoj ili dorzalnoj fleksiji zbog kompresije i ishemije živca. To se često događa pri određenim aktivnostima svakodnevnog života, npr. radu mišem na računalu, držanju telefonske slušalice, naslanjanju na ruku i sl. Vrlo su česte noćne parestezije i bolovi te utrnuće cijele šake za vrijeme noći. Često postoji potreba za protresanjem utrnute ruke. Karakteristično je da eminencija tenara nema ispada zbog r. palmarisa koji se odvaja prije ulaska u karpalni kanal.

Motoričke smetnje razvijaju se kod dugotrajne i/ili intezivne kompresije, i to tek nakon dugotrajne prisutnosti osjetnih simptoma. Najčešće su aficirani abduktor i oponens palca. Očituje se nesigurnošću pokreta i hvatanja prstima i palcem (npr. zakopčavanja gumba ili otvaranja staklenki), odnosno hipotrofijom tenara i razvojem majmunske šake.

Zbog afekcije autonomnih živaca mogu se javiti i trofičko-ulcerozne promjene, kao i osjećaj zakočenosti ili otekline u rukama, osjetljivost na promjenu temperature, hladnoća ili toplina šake.

Simptomi se mogu širiti distalno u dlan i prste, ali i proksimalno sve do ramena. Karakteristično je da SKK ima nepredvidljiv tijek, neki pacijenti imaju tek blage tegobe, dok drugi imaju veće uz veću onesposobljenost funkcije šake.

Postavljanje dijagnoze

-          Fizikalni pregled: Uključuje neurološki pregled, tj. neurološko ispitivanje osjeta u inervacijskom području n.medianusa, uz ispitivanje diskriminacije osjeta (oštećen prije ispada osjeta boli i temperature), odnosno ispitivanje motorike šake.

-          Provokativni testovi:

• Tinelov znak – perkusija iznad karpalnog kanala – jave se parestezije i/ili bol distalno.
• Phalenov znak – forsirana palmarna fleksija ručnog zgloba u trajanju od 60 minuta producira iste simptome.
• Wormserov test – hiperekstenzija ručnog zgloba 60 sekundi.
• Tourniqet test – manšeta tlakomjera napuše se na vrijednost iznad sistoličkog tlaka i ostavi 60 sekundi.
• Test pritiska – jak pritisak prstom iznad karpalnog kanala – pozitivan kad dođe do parestezija (hiperestezija ili hipoestezija) za manje od 60 sekundi, čak se može procjenjivati i stupanj oštećenja živca ovisno o vremenu nastanka simptoma.

-          EMNG – ukazuje na demijelinizaciju n.medianusa u zapešću, a u uznapredovalim slučajevima i aksonalni gubitak;

-          MRI – posebice kod sumnje na tumor živca u području karpalnog kanala;

-          UZV

Diferencijalna dijagnoza

-          neuropatija n. medianusa u području lakta (ovdje imamo slabost mišića proksimalno od karpalnog kanala, tj. fleksije distalne falange palca, pronacije podlaktice i palmarne fleksije ručnog zgloba)

-          brahijalna pleksopatija

-          cervikalna radikulopatija (posebice lezija korijena C6 i C7; razlika – bol u vratu pogoršana pokretima, sniženi miotatski refleksi, smanjenje mišićne snage nadlaktičnih mišića, osjetni deficit pripadajućih dermatoma).

Liječenje

Konzervativno:

• po mogućnosti liječiti uzrok (npr.supstitucija tiroidnih hormona), odnosno ukloniti ili maksimalno reducirati provocirajuće čimbenike koji su barem dijelom doprinijeli razvoju SKK;
• izbjegavati kronično traumatiziranje, npr. primjenom ortoza za stabilizaciju radiokarpalnog zgloba i zapešća tijekom rada ili noću (noćne ortoze se postavljaju sa ručnim zglobom u dorzifleksiji od 0 – 30 stupnjeva, odnosno neutralnoj poziciji koja će održavati najmanji pritisak unutar kanala, a time i pritisak na n. medianus);
• promijeniti način obavljanja svakodnevnih aktivnosti (ergonomske interevencije u radnoj sredini, npr. ergonomski odabrana visina stola i radne stolice, potpornja za šaku pri radu s mišem, prekid ili smanjenje učestalosti repetitivnih kretnji šake koje provociraju bol i iritaciju živca; česti, ali relativno kratkotrajni odmori sa prekidom provocirajućih akitivnosti koji imaju bolji učinak od povremenih dužih odmora);
• primjeniti NSAR (tijekom 2-3 tjedna zbog redukcije boli i/ili edema);
• lokalna infiltracija kortikosteroida (ne u sam kanal, ne više od 3x); rjeđe peroralna primjena;
• fizikalna terapija se koristi za blaga do umjerena oštećenja, pri čemu se očekuje samo kontrola, ali ne i eliminacija tegoba, a koriste se različite procedure: ultrazvuk, laser, TENS, elektrostimulacija kod hipotrofije tenara, kineziterapija (vježbe relaksacije ciljanih mišića, vježbe čitavog kinetičkog lanca, istezanje fleksora prstiju, dozirane vježbe snaženja mišića tenara), duboka frikcijska masaža karpalnog kanala.

Učinkovitost konzervativnog liječenja SKK-a prema Cochrane studiji iz 2012. potvrdila je kratkotrajan učinak određenih tipova liječenja na ublažavanje simptoma i to oralnih kortikosteroida, ortoza, primjene ultrazvuka, joge i mobilizacije ručnog zgloba, dok se druge nekirurške metode nisu pokazale učinkovite (ergonomske tipkovnice, vitamin B6, diuretici, laser, magnetoterapija).

Kirurško: kod neuspjeha konzervativnog liječenja ili inicijalno kod težeg stupnja oštećenja, bilo senzornog, bilo motoričkog primjenjuju se različite dekompresijske tehnike. Prema Cochrane podatcima kirurgija SKK-a je najčešći operativni zahvat šake i ručnog zgloba u SAD-u.

Proksimalnija oštećenja n. medianusa

-          Sindrom m. pronator teresa – kompresija n. medianusa između dviju glava m.pronator teresa i ispod tetivnog luka m. fleksor digitorum superficialisa.

Etiologija: traume, venepunkcija, kompresija tumorom, hematom, paravenski lijek, honeymoon paralysis.

Klinička slika: senzorni deficit – uključuje i eminenciju tenara (dif.dg. SKK), motorički simptomi – mišići tenara i fleksori šake (nemogućnost fleksije prva tri prsta – „ruka propovjednika“);

-          Sindrom n. interosseus anterior antebrachii (Kiloh – Nevinov sy) – isključivo motorički ogranak n. medianusa čija kompresija dovodi do deficita motorike terminalne falange palca i kažiprsta te bolesnik ne može pokazati znak za „OK“ – pinch sign; nema osjetnog deficita;

-          Sindrom suprakondilarnog nastavka – kompresija n. medianusa od strane Struthersovog ligamenta koji spaja suprakondilarni nastavak i medijalni epikondil humerusa; u kliničkoj slici i senzorni i motorički deficit.

Dijagnoza proksimalne kompresije: EMNG, RTG lakta i podlaktice;

Liječenje: uzročno, pošteda od radnji u kojim dominira ponavljana pronacija i supinacija.

Kompresivna oštećenja n. radialisa

N. radialis je najveći živac brahijalnog pleksusa, nastavak stražnjeg trunkusa, prima aksone od C5 do Th1. Motorički inervira ekstenzore podlaktice i prstiju, odnosno supinator podlaktice. Osjetno inervira dorzalnu stranu nadlaktice (n. cutaneus antebrachii dorsalis) i podlaktice (n. cutaneus brachii dorsalis) te dorzalnu stranu dva prva prsta i radijalnu polovicu trećeg. Ovisno o mjestu ozljede mogu nastati kljenuti svih mišića koje inervira ili su pošteđene grane za pojedine mišiće. 

1. Oštećenje u području aksile – najčešće kod nepravilnog korištenja nadlaktičnih štaka, a nastaje slabost svih mišića inerviranih od radijalisa;

2.  Oštećenje u području spiralnog žlijeba humerusa (npr. tzv. saturday night paralysis);

3.  Sindrom  n. interosseus posterior ili sindrom m. supinatora - ramus profundus n.radialis, motorička završna grana n. radialisa može biti pritisnuta ispod tetivnog luka n. supinatora, zvanog Frohseova arkada, odnosno između dvaju slojeva supinatora u supinatornom kanalu.

Etiologija: trauma u području lakta, tumori – fibromi, lipomi, ganglioni, upalne promjene okolnih burzi u sklopu RA, ponavljani pokreti pronacije podlaktice, npr. kod dirigenata, violinista ili plivača.

Klinička slika: bol u stražnjem dijelu podlaktice, lokalizirana bolnost na duboki pritisak oko 3 poprečna prsta distalno od lateralnog epikondila humerusa; slabost ekstenzije prstiju, odnosno dorzifleksije u ručnom zglobu, kod jačeg oštećenja klinička slika „viseće šake“; nema poremećaja senzibiliteta.

Dijagnoza – ispitivanje kretnje „istiskivanja vode iz rublja“ – pojačanje simptoma.

Diferencijalna dijagnoza -  često se zamijeni za tzv. „rezistentni“ lateralni epikondilitis, zatim radikulopatija C7, oštećenje brahijalnog pleksusa, centralna oštećenja.

Terapija - konzervativna – uzročno liječenje, mirovanje, NSAR, fizikalna terapija, imobilizacija udlagama ili ortozama; ili kirurško liječenje.

4. Cheiralgia paresthetica – Sy ramus superficialis n. radialis- naziv za izoliranu neuropatiju površinske grane radijalnog živca – senzorne grane koja inervira dorzalnu stranu palca.

Etiologija: traume radijusa, pri operativnim zahvatima, uski podlaktični sadreni zavoj, preuzak remen ručnog sata i sl.

Klinička slika: žareća bol i promjene senzibilnosti u inervacijskom području (češće noću).

Liječenje:  uzročno, lokalne infiltracije, fizikalna terapija, kirurška resekcija živca.

Kompresivna oštećenja n. ulnarisa

N.ulnaris je mješoviti živac, prima aksone od C8 do Th1. Na nadlaktici se nalazi u sulcus n. ulnaris humerusa. Na podlakticu dolazi nakon što je prošao između dviju glava ulnarnog fleksora i leži u sulcus antebrachii ulnaris (naziva se još i kubitalni tunel ili kanal). U razini zapešća nalazi se u Guyonovom kanalu (između os pisiforme i os hamatum).

Motorno inervira ulnarni fleksor karpusa, duboki fleksor prstiju (4. i 5. prst), mišiće hipotenara, interosealne mišiće, 4. i 5. lumbrikalni mišić i aduktor palca. Senzibilno inervira kožu hipotenara, 5. prst i ulnarnu polovicu 4. prsta.

-          Syndrom sulcus n. ulnaris ili sindrom kubitalnog kanala – kompresija sa stražnje strane medijalnog epikondila humerusa ili u kubitalnom kanalu.

Etiologija: deformiteti kosti, posttraumatska stanja, ponavljajuće mikrotraume ili dugotrajni pritisak na živac (npr. duže ležanje ili rad – učenje uz lakat na stolu, anomalni akcesorni mišići, tumori, luksacije ulnarnog živca, sustavne bolesti kao RA)

Klinička slika: bol u laktu i medijalnom dijelu podlaktice, senzorne smetnje u inervacijskom području ulnarisa, hipotrofija mišića – najprije u prvom metakarpalnom prostoru, potom interosealni mišići i hipotenar; u kasnijoj fazi oslabljena fleksija MCP etaže, odnosno ekstenzija DIP etaže, posebice 4. i 5. prsta (razvoj tzv. pandžaste šake, odnosno „kasna ulnarna paraliza“).

Diferencijalna dijagnoza: radikulopatija C8/ Th1, oštećenja brahijalnog pleksusa.

Dijagnoza: EMNG.

Liječenje: uzročno, fizikalna terapija, lokalne infiltracije, kratkotrajna imobilizacija, kirurško liječenje.

-          Syndrom canalis Gyoni - kroz Guyonov kanal n.ulnaris ulazi u šaku. Prije ulaska u kanal živac se podijelio na površnu granu (mješoviti živac) i duboku koja je motorička te se ovisno o komprimiranim granama javljaju i simptomi/znakovi oštećenja – samo motorički (nesigurnost pokreta ili hvatanja pristima, odnosno palcem) ili kombinirano.

Etiologija: najčešće posttraumatska stanja, ganglioni, tumori itd.

Terapija: konzervativna ili kirurška.

-          Sindrom duboke grane n. ulnarisa (engl. deep palmar branch)

 Tablica 1: Prikaz FN gornjih ekstremiteta prema učestalosti afekcije  

živac	mjesto oštećenja	najčešći uzrok	motorički deficit	senzorni deficit	Dif.dg
ČESTO AFICIRANI
n. medianus	karpalni kanal	kompresija, DM, hipotireoza, bolesti veziv.tkiva	m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis	do 3. prst	C6 ili C7 radikulopatija; lok. patologija
n. ulnaris	lakat (kubitalni tunel)	vanjska kompresija, trauma (svježa ili ranija)	dugački fleksori 4. i 5. prsta, abduktori i aduktori prstiju,lumbrikalni mm	5.i 4. prst	distalnije ili proksimalnije lezije; bolest motoneurona; C8Th1 lezije
RJEĐE AFICIRANI
n. radialis	nadlaktica	vanjska kompresija, trauma	ekstenzori šake i ručnog zgloba, brahioradialis	anatomska snuffbox	C7 radikulopatija
n. axillaris	glava humerusa	trauma	deltoidni mišić	lateralna strana ramena
n. ulnaris	ručni zglob (Guyonov kanal) ili šaka	kompresija	ručni zglob: adductor pollicis, interosealni mm , hipotenar; šaka: adductor pollicis, interosealni mm	ručni zglob: 5. prst i radijalna polovica 4.; lezije šake-nema senz. def.	Motor neurone disease, Syringomyelia, Th1 radikulopatija
n. thoracicus longus	?	obično nepoznato; trauma	m. serratus anterior; scapula alata	nema	neuralgična amiotrofija
RIJETKO AFICIRANI
n. interosseous anterior	ispod lakta	fibrozni tračak, trauma	m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus za kažiprst (pinch sign), m. pronator quadratus
n.interosseous posterior	m supinator	kompresija, trauma	ekstenzori prstiju: finger drop bez wrist drop	nema	C7 radikulopatija, lezije gornjeg motoneurona, neuralgična amiotrofija
n. suprascapularis	suprascapu-larni žlijeb	trauma, ruksak	m. supraspinatus, infraspinatus	nema	patologija ramena, neuralgična amiotrofija
n. musculocutaneus		trauma, iatrogeno	m. biceps brachii	lateralni dio podlaktice	C6 radiculopatija

Literatura

1. Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski d.d.; 1999.

2. Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.

3. Jajić I, Jajić Z. Fizijatrijsko-reumatološka propedutika. Zagreb: Medicinska naklada; 2004.

4. McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5th edition, Edinburgh London NewYork Oxford Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004.

5. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi. Medicinski fakultet Zagreb: Biblioteka udžbenici i priručnici; 1987.

6. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M. Bol-uzroci i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2011.

7. Luzzio C. Physical Medicine and Rehabilitation for Meralgia Paresthetica. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308199-overview

8. Berry K. Physical Medicine and Rehabilitation for Morton Neuroma. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308284-overview

9. Klein MJ. Physical Medicine and Rehabilitation for Piriformis Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/308798-overview

10. Ashworth NL. Carpal Tunnel Syndrome. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/327330-treatment#d11

11. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular

12. O'Connor D, Marshall SC, Massy-Westropp N, Pitt V. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003219.Fuller G. Focal peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:supp2:20-24.

13. Žagar M, Bilić E. Fokalne neuropatije-dijagnostika i liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 2007.

14. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga; 1994.