Uvod

Bolesniku sa šećernom bolešću kod svakog pregleda treba izmjeriti krvni tlak, a onima s (prvi put) povišenim tlakom potvrditi nalaz drugi dan.

Povišen krvni tlak gotovo redovito prati pojavu šećerne bolesti oba glavna tipa, s tim da je kod dijabetesa tipa 1 hipertenzija često znak oštećenja bubrežne funkcije.

U uvjetima sve većeg opterećenja liječnika i sve manje raspoloživog vremena, nije nepotrebno ponovno napomenuti da bi bolesniku sa šećernom bolešću kod svakog pregleda trebalo izmjeriti krvni tlak, a onima s (prvi put) povišenim tlakom potvrditi nalaz drugi dan. Ovo osobito treba imati na umu znajući za postojanje razlika između tlaka mjerenog u ordinaciji i onoga mjerenog kod kuće. Nadalje, potrebno je voditi računa o takozvanom „tlaku bijele kute“ i „maskiranoj hipertenziji“ koji mogu ometati pravilno liječenje bolesnika, a u dijabetičara su osobito česti. Kontinuirano mjerenje krvnog tlaka (KMAT) ili engl. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) svakako bi trebalo napraviti barem jednom godišnje obzirom da je to najosjetljiviji prediktor kardiovaskularnog rizika, ali i metoda utvrđivanja povišenog tlaka za vrijeme spavanja, budući da on predstavlja posebnu kategoriju rizika.

Nefarmakološke mjere liječenja

Liječenje samo nefarmakološkim mjerama preporučuje se osobama visokonormalnih vrijednosti krvnog tlaka (čak i onima s vrijednostima 120–130 mmHg, odnosno >80 mmHg za dijastolički tlak). Kod viših vrijednosti liječenje treba uključivati i farmakološku komponentu.

Kao i liječenje same šećerne bolesti, i liječenje hipertenzije kod osoba koje imaju šećernu bolest započinje promjenom životnog stila i navika. U oba slučaja, promjena životnog stila nije samo faza u liječenju koju se, ako ne da zadovoljavajuće rezultate, zamjenjuje farmakološkom terapijom. Inzistiranje na promjeni, odnosno kasnijem održavanju zdravog načina života, treba trajati do kraja liječenja, odnosno doživotno. Time se postiže učinak često jednak onome farmakoterapije, a kod osoba koje nemaju hipertenziju može se spriječiti ili odgoditi pojava povišenog krvnog tlaka. Ne treba naglašavati da pridržavanje nefarmakoloških mjera liječenja smanjuje potrebne doze ne samo antihipertenziva nego i drugih lijekova koji se primjenjuju u svrhu liječenja i prevencije kardiovaskularnih bolesti, budući da se ovim mjerama smanjuje i opći rizik od kardiovaskularnog oštećenja.

Nefarmakološke mjere liječenja i prevencije hipertenzije najvećim se dijelom preklapaju s onima za liječenje i prevenciju šećerne bolesti, a u prvom redu uključuju:

a) smanjenje unosa soli – preporuke variraju od <2.3 g/dan (ADA) do 5–6 g/dan (ASH/ESC), dok je prosječni unos soli većinom 9–12 g/dan

b) umjereni unos alkohola – preporučuje se konzumacija ne više od jedne jedinice alkohola za žene (10–20 g čistog alkohola) i ne više od 2 jedinice za muškarce (20–30 g). Ovdje treba napomenuti i sve uvjerljivije podatke o korisnim učincima malih količina alkoholnih pića (ali ne svih, najkorisnije je crno vino) na regulaciju tlaka i na zdravlje općenito, naročito kardiovaskularnog sustava.

c) dijetu s visokim udjelom povrća i voća, a smanjenim unosom masnoća – mediteranska dijeta pokazuje korisne učinke. Oprez je potreban kod pojedinih vrsta voća koje mogu imati visoki udio ugljikohidrata.

d) redovitu tjelesnu aktivnost – najmanje 30 minuta dinamičko-aerobnog vježbanja (hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla) 5–7 dana u tjednu smanjuje tlak u hipertenzivnih pacijenata i do 7/5 mmHg i incidenciju KC incidenata do 20 %

e) održavanje normalne tjelesne težine – noviji podaci su kontradiktorni u smislu „najzdravije tjelesne težine“; upućuju na BMI nešto viši od 25 kao „najzdraviji“. Naglo smanjenje tjelesne težine, također, nije bez rizika.

f) prestanak pušenja cigareta – ovo predstavlja zasigurno najučinkovitiju nefarmakološku mjeru s brojnim dokazima o smanjenju kardiovaskularnog rizika . Kronični učinci pušenja na samo povišenje krvnog tlaka, za razliku od akutnih, manje su plauzibilni.

Liječenje samo nefarmakološkim mjerama preporučuje se osobama visokonormalnih vrijednosti krvnog tlaka (čak i onima s vrijednostima 120–130 mmHg, odnosno >80 mmHg za dijastolički tlak). Kod viših vrijednosti liječenje treba uključivati i farmakološku komponentu.

Ciljne vrijednosti krvnog tlaka

Kod osoba s dijabetesom i vrijednostima sistoličkog tlaka iznad 160 mmHg započinjanje farmakološkog liječenja je obavezno, dok je kod onih čiji je sistolički tlak 140–160 mmHg visoko preporučljivo, tako da praktično svim bolesnicima, osim manjem broju starijih i komorbidnih osoba s otežanom primjenom lijekova, treba nastojati prosječni sistolički tlak sniziti ispod 140 mmHg.

Inače, nakon pedesete godine života sistolički tlak je, čini se, bolji prediktor kardiovaskularnih ishoda od dijastoličkoga, a kod starijih osoba pažnju treba posvetiti tlaku pulsa (razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka) koji ima dodatnu prognostičku vrijednost.

Kod bolesnika sa šećernom bolešću u novim su ESH/ESC smjernicama ciljne vrijednosti tlaka ponešto modificirane pa se tako preporučuje sniženje sistoličkog tlaka ispod 140 mmHg, a dijastoličkog ispod 85 mmHg (ADA preporučuje DAT <90 mmHg). Iznimke predstavljaju bolesnici s izraženom proteinurijom kod kojih se ciljne vrijednosti sistoličkog tlaka postavljaju na 130 mmHg, ali i mlade osobe s očekivanim dužim životnim vijekom. I osobe s visokim rizikom od moždanog udara zahtijevaju niže ciljne vrijednosti.

Kod osoba s dijabetesom i vrijednostima sistoličkog tlaka iznad 160 mmHg započinjanje farmakološkog liječenja je obavezno, dok je kod onih čiji je sistolički tlak 140–160 mmHg visoko preporučljivo, tako da praktično svim bolesnicima, osim manjem broju starijih i komorbidnih osoba s otežanom primjenom lijekova, treba nastojati prosječni sistolički tlak sniziti ispod 140 mmHg.

Izgleda da se i u liječenju hipertenzije, kao i u mnogim drugim područjima medicine, pojavljuje „J-krivulja“ (što je još nedovoljno poduprto dokazima), prema kojoj rizik za pojedine KV događaje raste i s previsokim, ali i preniskim vrijednostima tlaka, pri čemu „idealna“ vrijednost nije ista za svaku pojedinu komponentu rizika.

Farmakološko liječenje

Nesuradljivost i loša adherencija jedan su od najznačajnijih čimbenika nedovoljnog uspjeha liječenja.

Kod većine dijabetičnih bolesnika bit će potrebno uvrstiti u terapijsku shemu više antihipertenziva (često i više od 3 do 4 različita lijeka). Smjernice za liječenje hipertenzije, stoga, preporučuju već i početno liječenje s kombinacijom dva različita lijeka u nižim dozama. Kombinirana terapija donosi korist zbog sinergijskog učinka, a ako se primjenjuje (što je i kod nas u novije vrijeme najčešći slučaj) u fiksnim kombinacijama, onda poboljšava suradljivost bolesnika i njihovo pridržavanje propisanog liječenja (adherenciju). Nesuradljivost i loša adherencija jedan su od najznačajnijih čimbenika nedovoljnog uspjeha liječenja.

Hipertenzija se u dijabetičara može liječiti svim klasama antihipertenziva, mada se čini da RAS (renin-angiotenzin sustav) inhibitori (ACE inhibitori i ARB) pokazuju izvjesne prednosti pred ostalim skupinama lijekova, osobito kod bolesnika s albuminurijom. Kod primjene RAS blokatora treba pažljivo nadzirati bubrežnu funkciju zbog moguće pojave hiperkalijemije. Istodobna primjena ACE inhibitora i ARB se ne preporučuje, kao ni njihovo kombiniranje s izravnim inhibitoroma renina (aliskiren).

Primjena beta-blokatora u dijabetesu predstavlja intrigantnu temu. Velike studije s ovom skupinom lijekova ukazale su na povećanje tjelesne težine i, osobito u kombinaciji s tiazidskim diureticima, veću pojavnost same šećerne bolesti, što ih čini manje poželjnim u primjeni kod dijabetičara. Čini se, ipak, da noviji beta-blokatori (beta-blokatori s vazodilatirajućim svojstvima - nebivolol, karvedilol...) nemaju ovaj učinak. Ovome treba pridodati i seksualnu (erektilnu) disfunkciju, vrlo često prisutnu u dijabetesu (štoviše, ED predstavlja biljeg endotelnog oštećenja i KV rizika), gdje vazodilatirajući beta-blokatori imaju neutralan ili čak koristan učinak.

Što se tiče diuretika, indapamid je, kao „metabolički neutralan“, posljednjih godina zauzeo vodeću poziciju u ovoj skupini, no za sada nema dovoljno podataka iz velikih kontroliranih studija koje bi potvrdile superiornost indapamida u odnosu na tiazidske diuretike. Treba reći da u situacijama kad je procijenjena glomerularna filtracija snižena ispod 30 ml/min/m2 treba dati prednost diureticima Henleove petlje, a kod popuštanja srca - spironolaktonu. Spironolakton i drugi lijekovi koji štede kalij mogu se dodavati drugim diureticima u cilju izbjegavanja hipokalijemije per se, ali i zbog negativnog učinka hipokalijemije na toleranciju glukoze.

Kalcijski antagonisti i lijekovi s učinkom na središnji živčani sustav vrlo se često koriste kao druga, odnosno treća terapijska linija. Dihidropiridinski antagonisti kalcijskih kanala predstavljaju i vrlo česte sastavnice fiksnih kombinacija antihipertenziva, tako da je njihova upotreba česta i opravdana u liječenju hipertenzije u dijabetesu, a oprez je nužan kod tahiaritmija i popuštanja srca. Kalcijski antagonisti, kao uostalom i RAS inhibitori, preferabilni su lijekovi u predijabetesu i metaboličkom sindromu zbog njihova mogućeg pozitivnog ili, u najmanju ruku, neutralnog učinka na inzulinsku osjetljivost.

S obzirom na povezanost povišenog krvnog tlaka u vrijeme spavanja i povećanog kardiovaskularnog rizika poželjno je barem jedan lijek dati pred spavanje.

Na kraju, treba napomenuti da, iako se u praksi viđa kombinacija i po pet različitih antihipertenziva, kad se potvrdi redovito uzimanje punih doza najmanje tri antihipertenziva (od kojih bi jedan trebao biti diuretik), a tlak ostaje nekontroliran, treba razmotriti mogućnost postojanja sekundarne hipertenzije.

Literatura

1. 2013 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
2. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S49–S57.