Uvod

Bol u abdomenu je karakteristična za SIC i rezultat je jakih kontrakcija glatkih mišića crijeva ili povećane osjetljivosti na rastezanje crijeva.

Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) ili iritable bowel syndrome (IBS) poznat još pod nazivima iritabilni kolon, spastični kolon, funkcionalna dispepsija, intestinalna neuroza, je čest funkcionalni poremećaj probavnog trakta koji se očituje kroničnim bolovima u trbuhu, promjenama ritma pražnjenja crijeva i izgleda stolice.

Rjeđe se javljaju ekstraintestinalni simptomi kao što su umor, nedostatak zraka, glavobolja, vrtoglavica, mialgija, artralgija, palpitacije, nesanica, panične atake, anksioznost i depresija. Sindrom se ne može povezati s nekom organskom bolesti, niti se mogu dokazati patohistološke promjene na crijevima.

SIC izrazito utječe na kvalitetu života o čemu najbolje svjedoči činjenica da je odgovoran za 20 do 50 % svih uputa gastroenterologu.

SIC se javlja obično prije 30 godine života, ali nije neobično da se javi i u kasnijoj dobi. Prevalencija iznosi od 10 - 20 %, u Hrvatskoj je 28 % s tendencijom rasta. (1)

Mehanizmi nastanka SIC-a nisu do kraja poznati, a smatra se da utjecaj imaju netolerancija na hranu, neadekvatan odgovor organizma na psihičku napetost – stres, postojanje gastrointestinalne infekcije u ranijoj životnoj dobi, poremećaji u pokretljivosti crijeva, visceralna preosjetljivost te disfunkcija na relaciji mozak-crijevo. (2)

Studije su pokazale da je kod bolesnika sa SIC-om koji su izloženi dugotrajnom stresu povećana razina kortizola. Povećana osjetljivost na gastrin i kolecistokinin nije dokazana. (3)

Različiti psihički čimbenici i emocionalna stanja dovode do promjena u funkciji probavnih organa, a hoće li nastati poremećaj ne ovisi samo o vrsti podražaja već i o samoj strukturi ličnosti. Depresivna stanja dovode do smanjenja sekrecije probavnih sokova i motiliteta želučane i crijevne stjenke, dok napetost – stres povećavaju sekreciju i motilitet.

Kod zdravih osoba postoji ravnoteža između parasimpatičkog (koji pojačava kontrakciju stijenke probavnog sustava pa time djeluje na jačinu i brzinu peristaltičkih valova) i simpatičkog živčevlja (koji opušta kontrakciju). Kod SIC-a dolazi do narušavanja ravnoteže pa se kod pacijenata s hiperaktivnom segmentalnom haustracijom (povećana učestalost ili amplituda kontrakcija crijevne stijenke) javlja konstipacija, a kod pacijenta sa smanjenom motoričkom funkcijom proljev. Postoji i takozvani miješani oblik SIC-a kod kojeg se izmjenjuju periodi konstipacije s periodima proljeva. Bol u abdomenu je karakteristična za SIC i rezultat je jakih kontrakcija glatkih mišića crijeva ili povećane osjetljivosti na rastezanje crijeva. 

Postavljanje dijagnoze

Danas se pri postavljanju dijagnoze SIC-a najčešće koriste Rimski kriteriji:

- Nepostojanje organskog ili metaboličkog uzroka simptoma

- Abdominalna nelagoda ili bol u posljednjih 12 mjeseci, najmanje u 12 tjedana ili više, ne nužno u kontinuitetu, može se povezati s najmanje dvije od tri sljedeće kliničke prezentacije:

1. ublažavanje simptoma nakon defekacije I / ILI

2. pojava simptoma s promjenama frekvencije stolice I / ILI

3. pojava simptoma s promjenama oblika stolice.

Uz glavne treba u anamnezi potvrditi ili isključiti pridružene simptome koji potvrđuju dijagnozu. Za potvrdu dijagnoze SIC-a trebaju biti prisutna dva od pet navedenih simptoma:

1. neuobičajena frekvencija stolice (više od 3/dan ili manje od 3/tjedan),

2. neuobičajena konzistencija stolice (kugličasta/tvrda ili proljevasta/vodena),

3. promjene načina defekacije (napinjanje, eksplozivnost ili osjećaj nepotpunog pražnjenja),

4. primjese sluzi,

5. nadutost.

Prikaz pacijenta

Anamneza:

Muškarac, 24 godine star, neoženjen, nezaposleni kuhar, dijete razvedenih roditelja (rana traumatska iskustva), dolazi zbog poteškoća s probavom tijekom posljednja 4 mjeseca. Nadut je, povremeno ima grčevite bolove naročito u lijevoj polovici trbuha, koji se javljaju 3 - 4 puta mjesečno, najčešće nakon obroka. Stolica je bila neredovita svaka 2 do 3 dana poput kuglica, slična ovčjoj, i odvijala se uz naprezanje te osjećaj olakšanja nakon pražnjena crijeva. Ponekad primjećuje sluz u stolici, ali krv nikada. Inače je tjeskoban, sada i zabrinut jer posljednja 2 tjedna ima proljevaste stolice 4 - 5 puta dnevno bez bolova. Ponekad ima mučninu i bolove u leđima. Afebrilan.

Status: tjelesna visina 168 cm; težina 82 kg, BMI 29,05; RR120/75 mmHg.

Pretio. Pri palpaciji abdomena preosjetljivost silaznog kolona i spastična sigma.

Lab. nalazi: CRP 0,1 mg/L; SE 11; KKS bo (E 5,26; Hb 147; RWD 13,1); L 8,4; DKS bo; biokemija bo osim kolesterola – 6,8. Urin bo; hemokult I, II, III neg.

Stolica: bakteriološki i viruloški neg.; na parazite i protozoe neg., Ag stolice H pylori et E hystolitica neg. Fekalni kalprotektin < 30mg/g, anti ttg neg.; TSH 2,84.

Terapija:

-           preporučena redovita tjelesna aktivnost i metode relaksacije (yoga, meditacija) (4),

-          savjetovanje o prehrani: preporučuje se izbjegavanje alkoholnih i gaziranih pića, hrane s većom količinom ugljikohidrata i masti, začinjene hrane te preobilnih obroka. Preporučuju se redoviti obroci te određene vrste žitarica, voća, povrća, nemasnog mesa, ribe i fermentirani mliječni proizvodi obogaćeni probiotičkim bakterijama. Za nadutost je poželjno izbaciti kupušnjače i mahunarke. Od biljnih preparata i u konstipaciji i proljevu dobar je psilij:

-          Propisuju se:

• probiotik 2 x 1 caps
• mebeverin tbl a 200 mg 23 x 1

-          upućen psihijatru.

Kontrolni pregled nakon mjesec dana: poboljšanje stanja po terapiji; uključen u psihoterapijski tretman od strane psihijatra.

Rasprava i zaključak

Kod pacijenta se radi o SIC-u miješanog tipa (izmjenjuju se proljev i konstipacija). Također su zadovoljeni i rimski dijagnostički kriteriji za SIC: prisutne su tegobe povezane s defekacijom, promjenama ritma i izgleda stolice, bolovi u trbuhu su prisutni 3 - 4 puta u posljednjih 4 mjeseca. Od pridruženih simptoma kod pacijenta su prisutni svi: nadimanje, sluz u stolici, pogoršanje simptoma nakon obroka te naprezanje pri defekaciji.

S obzirom da se radi o mladoj osobi dobrog općeg stanja (afebrilan je i bez gubitka na težini) s mirnim nalazima, bez prisutnosti anemije i krvi u stolici, niskim kalprotektinom za sada ga se ne upućuje na kolonoskopiju, jer nema sumnje na upalnu, kao ni drugu bolest crijeva. Isključen je poremećaj rada štitnjače, celijakija, infektivne i parazitne bolesti crijeva. Trenutno predlažem redovite kontrole i praćenje pacijenta.

Kod pacijenata s alarmantnim simptomima prisutnost krvi u stolici, noćni i progresivni bolovi, gubitak na tjelesnoj težini, febrilitet, anemija, porast kalprotektina, CEA ili C19-9, povišeni CRP i SE zahtijevaju daljnju obradu i uputu specijalistu.

U terapiji se može primijeniti spazmolitik mebeverin koji relaksira glatke mišiće probavnog sustava i smanjuje grčeve. Sličnog djelovanja je i pinaverij bromid koji se preporučuje kod jačih bolova. U liječenju zatvora sugeriraju se laksativi, a kod proljeva loperamid. S obzirom na psihičku komponentu često se pokušava i liječenje manjim dozama anksiolitika i antidepresiva. Kod konstipacije se daju SSRI (selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina) i prokinetički agonist 5-HT4 receptora-tegaserod, dok se kod proljeva primjenjuju serotonin antagonisti 5 HT3 receptora (npr. alosetron). (5)

SIC je psihosomatski poremećaj, nažalost u porastu zbog današnjeg načina života. Predstavlja se gastro i ekstraintestinalnim simptomima. Liječenje je zahtjevno i dugotrajno te zahtjeva odnos pun povjerenja između pacijenta i liječnika opće medicine.

Literatura

1. Flaviu Rusu, DanL.Dumitrascu: Epidemiology of irritable bowel syndrome in the former communist countries from eastern Europe: a systematic review; Clujul Medical 2015 Vol 88. NO

2. Iulia-Maria Crişan, Dan L. Dumitraşcu: IBS Peripheral mechanisms and therapeutic implications, Clujul Medical 2014 Vol. 87 - no. 2

3. N. Sugaya, S. Izawa, K. Saito I sur: Effect of prolonged stress on the adrenal hormones of individuals with irritable bowel syndrome; BioPsychoSocialMedicine 2015, 9:4 doi:10.1186/s13030-015-0031-7

4. B. Kuo, M. Bashin: Genomic and clinical effects associated with relaxation response MBI i patients with IBS and IBD, PLOS ONE April 30 2015 DOI: 10.1371/journal.pone.0123861

5. Barboza JL, Talley NJ, Moshiree B: Current and emerging pharmacotherapeutic options for irritable bowel syndrome, 2014 Oct;74(16):1849-70