Uvod

Defekacija je jedna od najvarijabilnijih tjelesnih funkcija koja se bitno razlikuje između pojedinaca. Na nju utječu razni čimbenici kao što su dob, prehrana, psihološko stanje, društveni i kulturni utjecaji. Konstipacija (zatvor) predstavlja otežano ili nedovoljno često pražnjenje stolice, tvrdoću stolice ili osjećaj nepotpunog pražnjenja. Ona se često pojavljuje i u sklopu nekih drugih bolesti ili kao posljedica liječenja. Može biti tvrdokorna i dugotrajna te bitno utjecati na kvalitetu života pojedinca. Obzirom na to, kao i na njenu učestalost u populaciji, konstipacija predstavlja značajan zdravstveni problem (posjeti liječniku, dijagnostika, troškovi liječenja).

Epidemiologija

Predisponirajući čimbenici za konstipaciju su ženski spol te starija dob, a prema nekim podatcima i niži socioekonomski status, fizička neaktivnost i depresija.

Konstipacija je vrlo čest poremećaj. Većina ljudi, barem u nekom periodu života, pati od ovog poremećaja. Procjenjuje se da prevalencija konstipacije u općoj populaciji (u odraslih) iznosi oko 20% (u rasponu 2 – 27%, ovisno o kriterijima dijagnosticiranja i istraživanoj populaciji). Smatra se da ove procjene podcjenjuju pravu učestalost ovog poremećaja te da se čak do 65% onih koji pate od konstipacije ne javljaju liječniku. Incidencija je viša u starijih osoba, a u žena je 2-3 puta viša nego u muškaraca. Dakle, predisponirajući čimbenici za konstipaciju su ženski spol te starija dob, a prema nekim podatcima i niži socioekonomski status, fizička neaktivnost i depresija. 

Patogeneza i klasifikacija

Kronična konstipacija može biti primarna ili sekundarna. Sekundarna konstipacija javlja se kao posljedica cijelog niza bolesti i poremećaja, onih s ishodištem u samom probavnom sustavu (npr. kolorektalni karcinom), ali i bolesti drugih organa i sustava (tablica 1). Pored toga, konstipaciju može uzrokovati korištenje različitih lijekova (tablica 1).

Nakon što se se isključe sekundarni uzroci konstipacije, govorimo o primarnoj konstipaciji. Obično razlikujemo tri podtipa primarne konstipacije, temeljeno na patofiziološkim razlikama: konstipaciju s normalnim prolaskom kroz kolon, konstipaciju sa usporenim prolaskom te disfunkciju zdjeličnog dna. Mora se, međutim, napomenuti da se u značajnog broja pacijenata navedeni podtipovi preklapaju.

1. Konstipacija s normalnim prolaskom je najčešći oblik primarne (funkcijske) konstipacije. Feces prolazi normalnom brzinom kroz kolon, čak i frekvencija stolice može biti normalna, ali pacijent osjeća “zatvor”, nadutost, otežanu defekaciju, bol u trbuhu i tvrdu stolicu. Obradom se može utvrditi povišena rektalna rastezljivost te smanjena osjetljivost kolona, ali je brzina prolaska kroz kolon normalna. Ovaj podtip konstipacije vrlo često se preklapa sa sindromom iritabilnog kolona-konstipacijskim podtipom (IBS-C).

2. Konstipacija sa usporenim prolaskom je posljedica oslabljenih, tzv. propagacijskih kontrakcija visoke amplitude, koje se normalno javljaju u kolonu i šire prema rektumu. Kao mogući razlozi navode se poremećaji mijenteričkog pleksusa u stijenci kolona, poremećen motorički odgovor kolona na kolinergičku stimulaciju, poremećena serotoninska (5-HT) stimulacija, neurodegenerativni procesi, čak i snižene razine spolnih i hormona nadbubrežne žlijezde.

3. Disfunkciji zdjeličnog dna u podlozi je poremećena rektalna kontraktilnost, prisutna je paradoksalna analna kontraktilnost ili neadekvatna analna relaksacija. Vjerojatni uzrok ovih poremećaja je nekoordinacija (ili disinergija) mišića uključenih u akt defekacije, kao posljedica neravnoteže između simpatičkog i parasimpatičkog utjecaja, ali u nekim slučajevima i poremećenog osjećaja u rektumu. U mnogih pacijenata s ovim podtipom prisutno je preklapanje s konstipacijom normalnog ili usporenog prolaska.

Klinička slika

Klinička slika pacijenata koji pate od konstipacije može biti raznolika. Najčešće su prisutne manja učestalost (frekvencija) stolice (smatramo da je od 2-3 stolice/dan do 2-3/tjedan normalna frekvencija) te tvrđa konzistencija. No, može biti prisutna i normalna učestalost stolice, ali je defekacija moguća jedino uz izraziti napor, uz pomoć digitalne manipulacije, često praćena osjećajem nepotpunog pražnjenja. U procjeni konzistencije stolice te izbjegavanju zabuna u korištenju pojmova, vrlo korisna može biti primjena Bristolske skale (tablica 2) gdje tipovi 1 i 2 znače konstipaciju. Također, od velike važnosti za utvrđivanje kronične konstipacije je i trajanje smetnji. 

 

Kako bi se izbjegle izrazito subjektivne procjene u evaluaciji konstipacije i ujednačio dijagnostički postupak, na međunarodnoj stručnoj razini usuglašeni su dijagnostički kriteriji za konstipaciju (kao i za ostale funkcionalne poremećaje gastrointestinalnog sustava) - Roma III kriteriji (tablica 3). Ponekad se, uz navedene simptome, javljaju i nadutost i bol u trbuhu. Bol nije simptom tipičan za konstipaciju, već je jedna od glavnih karakteristika sindroma iritabilnog kolona - konstipacijski podtip (IBS-C), što je također definirano Roma III kriterijima. Sindrom iritabilnog kolona se, naime, smatra zasebnim poremećajem.

Uz navedene tipične simptome, konstipacija može biti praćena i retencijom urina, dizurijom, dipareunijom, osobito u slučaju disfunkcije dna zdjelice. Kod dugotrajne konstipacije, osobito u starijih osoba, može se pojaviti i cijeđenje tekuće stolice pored impaktiranog sadržaja u rektumu, što se često pogrešno dijagnosticira kao inkontinencija stolice. Dugotrajna konstipacija može dovesti i do sekundarnih promjena motiliteta probavnog sustava, što se može manifestirati simptomima gornjeg probavnog sustava: dispepsijom, žgaravicom, mučninom, povraćanjem, nadutošću itd. 

Dijagnostički postupak

Anamneza i fizikalni pregled

Dijagnostički postupak kod pacijenta s kroničnom konstipacijom (slika 1) počinje temeljitim uzimanjem anamnestičkih podataka, pogotovo onih relevantnih za problematiku konstipacije. To su svakako: učestalost defekacije, konzistencija stolice (Bristolska skala) te drugi popratni simptomi. Ukoliko su prisutni, treba uočiti tzv. alarmirajuće simptome (tablica 4) koji zahtjevaju promptnu, adekvatnu daljnju dijagnostiku jer mogu biti znak ozbiljnih bolesti, npr. kolorektalnog karcinoma.

Potrebno je utvrditi i eventualnu primjenu lijekova koji mogu uzrokovati konstipaciju, a njihovim izostavljanjem se poremećaj rješava. Fizikalni pregled, pored općeg te pregleda pojedinih organskih sustava, uključuje perianalni i digitorektalni pregled. Time se, osim utvrđivanja postojanja eventualnih tumorskih tvorbi, fisura, analne strikture, impakcije fecesa, procjenjuje mehanizam defekacije: tonus sfinktera (mogući spazam), osjetljivost (bolnost), sposobnost kontrakcije, koordinacija zdjeličnog dna i sfinktera tijekom simulirane defekacije (izbacivanje prsta ispitivača).

Laboratorijska obrada

Rutinska obrada podrazumijeva analizu kompletne krvne slike, a prema kliničkoj procjeni i elektrolita, kalcija i hormona štitnjače. 

Radiološke i endoskopske pretrage

Irigografiju ili kolonoskopiju potrebno je napraviti ukoliko su prisutni alarmirajući simptomi; inače nisu indicirane u obradi kronične konstipacije. Naime, dostupni podatci govore da u osoba s kroničnom konstipacijom nije povišen rizik kolorektalnog karcinoma.

Nakon isključenja organskih i farmakoloških uzroka sekundarne konstipacije navedenim dijagnostičkim postupcima, kao i isključenja IBS-C, zaključujemo da se radi o funkcijskoj konstipaciji te primjenjujemo početne opće, dijetetske i farmakološke terapijske mjere.

U slučaju neadekvatnog odgovora na provedeno liječenje govorimo o refraktornoj konstipaciji te dolazi u obzir daljnja dijagnostička obrada u svrhu utvrđivanja pojedinog podtipa funkcijske konstipacije i provođenja specifičnih oblika liječenja (slika 2).

Funkcija zdjeličnog dna procjenjuje se s više testova čija pouzdanost nije dovoljno poznata, tako da ne postoji „zlatni standard“ za postavljanje dijagnoze ovog poremećaja.

Primjenjuje se anorektalna manometrija kojom se, pomoću izbacivanja balona, procjenjuje tonus i snaga mišića, osjetljivost, kontrola i koordinacija pri procesu defekacije.

Defekografijom se utvrđuju eventualne anatomske abnormalnosti koje mogu dovesti do rektalne impakcije, npr. prolaps zdjeličnih organa, rektocela i sl. U novije vrijeme moguće je napraviti i dinamičku MR defekografiju.

Procjena brzine prolaska kolonom (engl. colonic transit) je moguća, iako je klinički rijetko potrebna. Trenutno dostupne metode su primjena rendgenski vidljivih markera i scintigrafija. One su relativno jeftine i dostupne, a pomoću njih se, osim brzine prolaska, može odrediti i razina retencije (proksimalna retencija govori u prilog disfunkcije kolona, a distalna u prilog disfunkcije zdjeličnog dna). Bežična kapsula je još jedna metoda, kojom se putem senzora za pH, tlak i temperaturu procjenjuje brzina prolaska određenim dijelovima ili cijelim kolonom.

Liječenje

Liječenje konstipacije se, ukoliko je moguće, usmjerava na uzrok ili patofiziološku podlogu poremećaja. U slučaju sekundarne konstipacije liječimo organsku, podležeću bolest koja je i uzrokovala konstipaciju. Ako je utvrđena primjena lijeka koji izaziva konstipaciju, izostavlja se inkriminirani lijek.

Kada se utvrdi primarna konstipacija, preporuča se prvo pokušati liječenje općim, nespecifičnim mjerama, koje uključuju promjenu životnih navika, povećanje tjelesne aktivnosti te unos tvari koje povećavaju masu stolice i/ ili primjenu laksativa (tablica 5).

Opće mjere

Preporuča se uspostaviti redoviti dnevni ritam te defekaciju obavljati uvijek u isto vrijeme, obično pola do sat vremena nakon obroka, jer i obrok djeluje na poticanje peristaltike. Potrebno je također i povećati tjelesnu aktivnost jer ona povoljno djeluje na brzinu transporta u kolonu. Iako se često preporuča povećani unos vode, nije dokazan učinak same hidracije na konstipaciju, osim uz unos vlakana kada je preporučljiva za povećanje mase. Probiotici se, također, primjenjuju u liječenju konstipacije (analogno primjeni u IBS). Međutim, dokazano je da oni usporavaju prolazak kroz kolon. Stoga je njihova uloga u liječenju konstipacije upitna i stručnjaci je većinom ne preporučuju.

Tvari koje povećavaju masu (volumen) stolice

Vlaknate tvari kao dodatci prehrani su logičan prvi izbor, preporuča se uzimati 20-30g/dan. Radi se o ugljikohidratima koji se ne hidroliziraju i apsorbiraju u gornjem probavnom sustavu, već dolaze u kolon, gdje ih fermentira crijevna mikrobiota. Prvenstveno topljive (ali ne i netopljive) vlaknate povećavaju apsorpcijski kapacitet stolice, time i masu i konzistenciju stolice, te posljedično ubrzavaju crijevnu peristaltiku. Tvari koje se obično koriste su: mekinje, psilij ljuskice, polikarbofil, metilceluloza. Ponekad, pogotovo u početku primjene, mogu izazvati napuhnutost i flatulenciju.

Laksativi

U konstipaciji možemo primijeniti osmotičke i stimulacijske laksative. U pacijenata u kojih nema terapijskog odgovora na vlaknate tvari, logičan izbor su osmotički laksativi, iako u izboru laksativa moramo uzeti u obzir anamnestičke podatke, kardijalni i bubrežni status bolesnika, nuspojave i cijenu liječenja.

Od osmotičkih laksativa, najčešće se primjenjuju: laktuloza, polietilen-glikol, sorbitol, magnezijeve soli. Stimulacijski laksativi poboljšavaju motilitet crijeva stimulirajući tzv. kontrakcije visokih amplituda. Nije dokazano da izazivaju oštećenje crijeva, kako se ranije mislilo. Ipak su uglavnom rezervirani za slučajeve neučinkovitosti osmotičkih laksativa te za opioidima uzrokovanu konstipaciju. Među ovim laksativima, najčešće se primjenjuju bisakodil te biljni ekstrakti (antrakinoni - sena).

Supozitoriji, klizme

Tvari koje omekšavaju stolicu su, općenito, ograničenog teraopijskog učinka na kroničnu konstipaciju. Čepići (obično glicerinski ili sa bisakodilom) imaju brz učinak, a obično se koriste za evakuaciju rektuma kod impaktiranog fecesa. Klizme se također mogu, po potrebi, koristiti kod zapreke defekaciji te za sprječavanje rektalne impakcije. Preporuča se korištenje vodenih klizmi, a sapunske treba izbjegavati zbog mogućeg oštećenja rektalne sluznice, osobito pri redovitom korištenju.

Kada se navedenim mjerama liječenja ne uspije postići poboljšanje, odnosno kada je prisutna refraktorna konstipacija, možemo primijeniti neke novije skupine lijekova. 

Prokinetici i sekretagogi

Prokineticisu 5-hidroksitriptamin (5-HT) agonisti. Oni djeluju preko 5-HT (tip 4) receptora na živčanom sustavu crijeva, stimulirajući sekreciju i peristaltiku. Nakon što su neki od ovih lijekova (tegaserod) odbačeni zbog kardiotoksičnosti, u Europi je odobren prukaloprid.

Sekretagogi pojačavaju intestinalnu sekreciju, omekšavaju stolicu, ali i ubrzavaju prolaz kroz crijeva. Koriste se lubiproston (odobren u Europi i Americi) i linaklotid (odobren u Americi). Lubiproston djeluje na tip 2 kloridnih kanala (CIC-2) i uzrokuje aktivnu sekreciju kloridnih iona u lumen crijeva, što dovodi do ubrazanja prolaza kroz tanko i debelo crijevo. Ipak, čini se da usporava pražnjenje želuca. Linaklotid djeluje na gvanilat-ciklazu te povećava koncentraciju cGMP i, posljedično, sekreciju klorida i bikarbonata u crijevni lumen.

Liječenje disfunkcije zdjeličnog dna

Metoda izbora je „biofeedback“ (rehabilitacija zdjeličnog dna).Ona uključuje osvješćivanje poremećaja, postizanje korodinacije između povišenja intraabdominalnog tlaka i relaksacije mišića dna zdjelice te vježbanje simulacije defekacije s balonom. Obično se provodi u 4-6 postupaka (svaki traje oko 1h), s međusobnim razmacima od 2 tjedna. Rezultati istraživanja ukazuju da je ova metoda uspješna u preko 70% pacijenata, a učinak može biti trajan.

Stimulacija sakralnog živca (SNS) također se, prema rezultatima nekih istraživanja, pokazala učinkovita kod disfunkcije zdjeličnog dna.

Kirurško liječenje

Vrlo je rijetko indicirano, a spominje se kao terapijska mogućnost kod tvrdokorne konstipacije sa sporim prolaskom, kada je isključena disfunkcija zdjeličnog dna. Preporučena metoda je kolektomija s ileorektalnom anastomozom, dok se segmentalna resekcija pokazala znatno manje učinkovitom. 

Ostale i alternativne metode liječenja

Neke studije pokazale su učinkovitost inhibitora ilealne reapsorpcije žučnih soli, akupunkture, masaže i biljne medicine u liječenju kronične konstipacije. 

Literatura

1. Chang L. Review article: epidemiology and quality of life in functional gastrointestinal disordes. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 31-9.
2. Rome Fundation. Guidelines- Rome III Diagnostic criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 2006; 15: 307-12.
3. Roque MV, Bouras EP. Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patients. Clinical Interventions in Aging. 2015; 10: 919-30.
4. Furnari M, de Bortoli N, Martinucci I, i sur. Optimal management of constipation associated with irritable bowel syndrome. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2015; 11:691-703.
5. Tack J, Muller-Lissner S, Stanghellini V, i sur. Diagnosis and treatmnet of chronic constipation- a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011; 23: 697-710.
6. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013; 144: 218.
7. Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1605-15.
8. Lee YY. What`s new in the toolbox for constipation and fecal incontinence? Front Med. 2014;1:5.
9. Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005; 936-71.
10. Basilisco G, Coletta M. Chronic constipation: a critical review. Dig Liver Dis. 2013; 45: 886-93.
11. Wang X, Yin J. Complementary and alternative therapies for chronic constipation. Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015: 396396.