Uvod i cilj

Strah i anksioznost od stomatološkog liječenja te poteškoće u modifikaciji ponašanja bihevioralnim pristupom dva su glavna aspekta nesuradljvosti bolesnika u pedijatrijskoj stomatologiji. 

Iako su psihološke tehnike osnova bihevioralnog pristupa, veliki se broj djece ne može nositi sa stomatološkim liječenjem uz pomoć samo tih tehnika. Za poboljšanje suradljvosti i olakšavanje stomatološkog liječenja, uz bihevioralne tehnike koriste se i farmakološke metode. Glavni cilj blage i umjerene farmakološke sedacije u pedijatrijskoj stomatologiji je promijeniti pacijentovo ponašanje do te mjere da omogući primjenu bihevioralnih tehnika. Dokazi o tome koji je sedativ najbolji izbor za to su i dalje nepotpuni. U literaturi je najviše iskustva opisanih s midazolamom, kratkodjelujućim benzodiazepinom, koji je povoljan izbor s obzirom na terapijski indeks i široku marginu sigurnosti.

Budući da midazolam u obliku za oralnu primjenu nije komercijalno dostupan u mnogim zemljama, kao alternativa se često koristi magistralni pripravak koji se priprema kao sirup iz oblika za intravensku primjenu uz dodatak sredstva za poboljšanje okusa. Unatoč širokoj primjeni magistralnog pripravka, ne postoji konsenzus o njegovoj primjeni. 

Cilj ove studije iranskih autora je bio usporediti sigurnost i učinkovitost dva oblika midazolama za oralnu primjenu u pedijatrijskih stomatoloških bolesnika i to komercijalno pripremljenog sirupa i magistralno pripremljenog sirupa. U studiji su praćeni fiziološki parametri, a za mjerenje ponašanja korištena je bihevioralna ljestvica Houpt tijekom čitave sedacije (razina svijesti i suradljivost) te Nort Carolina na početku i tijekom injiciranja anestetika i pripreme zuba. 

Metode

U studiju su uključena djeca u dobi od 4 do 7 godina koja su bila upućena u stomatološku kliniku zbog nemogućnosti prethodnog stomatološkog liječenja zbog straha ili anksioznosti. Sva su djeca bila klasificirana kao ASA I, odnosno bila su zdrava djeca. Prethodno je na djeci pokušano stomatološko liječenje nakon neuspješne pripreme uz pomoć bihevioralnih tehnika objašnjavanja postupka i pozitivnog potkrepljenja. Na Frankl bihevioralnoj ljestvici djeca su ocijenjena kao negativna. 

Dodatni uvjet za uključenje u studiju je bio taj da je dijete imalo barem jedan mliječni kutnjak koji je zahtijevao liječenje pulpe. Djeca nisu mogla biti uključena u studiju ako su imala posebne potrebe, bilo psihičke ili fizičke, respiratorni distres u nedavnoj anamnezi ili hipertrofiju adenoida/tonzila koja zatvara više od 50% faringealnog prostora. Drugi kriteriji za isključivanje su bili anatomski deformiteti lica i vrata kao što su mikrognacija, makroglosija kao i poznata alergija na midazolam. U konačnici je u studiji sudjelovalo 88 ispitanika. 

Primjena lijeka 

Ispitanici su nasumično dodijeljeni u jednu od dvije skupine. Skupina A je ovisno o dobi primala 0,2 ili 0,5 mg/kg midazolama u obliku komercijalnog sirupa midazolam maleata bez šećera, a skupina B 0,2 ili 0,5 mg/kg midazolama u obliku magistralnog pripravka koncentracije 2,5 mg/ml koji se sastojao od otopine midazolam hidroklorida za intravensku primjenu (15 mg/3 mL) i jednake količine koncentriranog soka od naranče namijenjenog magistralnom pripremanju sirupa. Konačni pH magistralnog pripravka je bio 3,7, a komercijalnog pripravka 4. 

Lijek je primijenila stomatološka medicinska sestra koja nije znala kojoj skupini pripada koji ispitanik. Nakon primjene lijeka, ispitanici su 30 min proveli pod nadzorom u mirnom okruženju. Potom su premješteni u stomatološku ordinaciju u pratnji roditelja. Nakon toga su roditelji zatraženi da napuste ordinaciju kako ne bi utjecali na ponašanje djeteta. Svoj je djeci nakon topikalnog anestetika (10% benzokain), a potom lokalnog anestetika (lidokain-epinefrin 1:100000, u maksimalnoj dozi od 4 mg/kg) liječena pulpa nakon čega je napravljena restauracija zuba bilo plombom ili krunicom od nehrđajućeg čelika. Liječenje je trajalo kraće od 30 minuta. 

Ponašanje ispitanika je snimano i potom ocjenjivano od strane zaslijepljenog treniranog ispitivača uz pomoć navednih ljestvica. 

Tijekom čitavog trajanja liječenja, mjerene su fiziološke funkcije, puls, frekvencija disanja, saturacija kisikom i krvni tlak. 

Rezultati

Nije nađeno razlika u ponašanju između dvije skupine ispitanika. Prihvatljivo ponašanje (odlično, vrlo dobro i dobro) je opaženo u 90,9% ispitanika iz skupine koja je primala komercijalni sirup te u 79,5% ispitanika koji su primali magistralni pripravak. Fiziološki parametri su bili unutar granica normale, bez značajnih razlika među grupama i bez nuspojava.

Zaključak

Blaga i umjerena sedacija oralnim putem predstavlja učinkovit, siguran i praktičan način primjene midazolama koja može popuniti jaz između psiholoških tehnika modifikacije ponašanja i opće anestezije, u velikog broja djece. 

Prema rezultatima ove studije to vrijedi i za magistralni pripravak midazolama u dozama od 0,2 mg/kg ili 0,5 mg/kg, ovisno o dobi djeteta. S obzirom na dobne razlike u farmakodinamici, za veću djecu valja razmotriti niže doze lijeka. 

Više istraživanja je potrebno kako bi se našao optimalni način sedacije za onu djecu kod kojih je sedacija midazolamom u navedenoj dozi bila neuspješna, bilo da je to povećanje doze midazolama ili promjena lijeka.