Kod kojih malignih tumora očekujemo hiperkalcemiju?

Hiperkalcemija često otežava njegu bolesnika s karcinomom, a javlja se u do 30% bolesnika s malignom bolesti. Hiperkalcemiju nalazimo kod većine karcinoma, ali je najčešća u bolesnika s karcinomom ne-malih stanica pluća, karcinomom dojke, multiplim mijelomom, skvamoznim karcinomom glave i vrata, urotelnim karcinomima ili karcinomom jajnika.

Koji je prvi cilj liječenja hiperkalcemije povezane s rakom?

Hiperkalcemija je povezana s anoreksijom, mučninom, povraćanjem i nefrogenim dijabetesom insipidusom. Ti čimbenici često uzrokuju ekstremnu dehidraciju i dovode do smanjene brzine glomerularne filtracije, što ograničava sposobnost bubrega u izlučivanju kalcija. Dakle, prvi cilj terapije je nadoknada volumena. Isporuka natrija u distalni tubul potiče izlučivanje kalcija mokraćom i povećava klirens kalcija iz bubrega. Stoga je postala uobičajena praksa dodavati diuretike Henleove petlje, poput furosemida, ali nakon što se postigne rehidracija. Međutim, nisu provedene kontrolirane studije kako bi se utvrdilo da li dodavanje diuretika Henleove petlje brže snižava razine kalcija od same hidratacije, a autori kritičkog pregleda devet serija slučajeva zaključili su da rutinska uporaba ovih diuretika nije bila od pomoći. Ako se koriste, diuretici se trebaju primjenjivati tek nakon potpune nadoknade volumena ili tijekom njege bolesnika s hiperkalcemijom koji su pod visokim rizikom za razvoj preopterećenja tekućinom nakon agresivne reanimacije tekućinom.

Kako liječiti hiperkalcemiju povezanu s rakom?

U većini slučajeva hiperkalcemija povezana s rakom javlja se kao rezultat prekomjerne resorpcije kostiju. Stoga je temelj terapije primjena snažnih antiresorptivnih sredstava — prvenstveno bisfosfonata ili denosumaba i, u nekim slučajevima, kalcitonina. Kalcitonin je peptidni hormon koji luče parafolikularne stanice štitnjače. Kalcitonin inhibira aktivnost osteoklasta i potiče izlučivanje kalcija putem bubrega. Kalcitonin nakon primjene brzo snižava razinu kalcija u serumu, unutar 12 do 24 sata. Međutim, smanjenja su mala (otprilike 1 mg po decilitru), a učinci se gube unutar 48 do 96 sati zbog smanjene regulacije kalcitoninskih receptora. Kalcitonin je prvenstveno koristan u početnom snižavanju vrlo visokih razina kalcija dok se čeka produljeni početak djelovanja drugih antiresorptivnih lijekova.

Kada primjenjujemo denosumab u liječenju hiperkalcemije povezane s rakom?

Denosumab je humano monoklonsko protutijelo koje se veže na receptorski aktivator liganda nuklearnog faktora қB (RANKL). Pritom denosumab inhibira stvaranje, diferencijaciju, aktivaciju i funkcioniranje osteoklasta te uvelike smanjujući resorpciju kosti. Denosumab se ne izlučuje bubrezima i nema bubrežnu toksičnost, što ga čini korisnim u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega koji ne mogu uzimati bisfosfonate. I bisfosfonati i denosumab povezani su s rijetkim nuspojavama, kao što su osteonekroza čeljusti i atipični prijelomi bedrene kosti. Većina slučajeva hiperkalcemije povezane s rakom opasna je po život, a koristi liječenja daleko nadmašuju opisane rizike.