Kroz povijest je opisano više od 200 kirurških metoda, kojima se pokušava riješiti problem inkontinencije. Cilj svakog oblika kirurškog liječenja inkontinencije je restaurirati normalne anatomske odnose i osigurati odgovarajuću potporu vezikouretralnoj jedinici, koja će omogućiti normalnu dinamičku funkciju vrata mokraćnog mjehura i proksimalne mokraćne cijevi, te tako popraviti, odnosno reducirati stražnji uretrovezikalni kut i poboljšati prijenos intraabdominalnog tlaka na mokraćnu cijev. Osnovni je cilj zahvata vratiti vrat mjehura na mjesto gdje se može postići normalni uretralni tlak zatvaranja, a isto tako osigurati kvalitetnu podlogu, na koju će se pri napinjanju osloniti. Također se operacijom mora riješiti rezidualni urin te omogućiti voljno mokrenje bez napora.

Prema pristupu kirurški zahvati mogu biti vaginalni, abdominalni ili kombinirani, a prema načinu izvođenja klasični ili minimalno invazivni (laparoskopija, sling metode, kolposuspenzija tankom iglom). Klasična operacija, kojom se korigira uzdužna ruptura pubocervikalne fascije, jest operacija po Kellyju, kojom se duplikatura fascije postavi pod vrat mjehura. U Klinici za ženske bolesti i porode u Petrovoj godinama se koristi vaginalna metoda po Bagoviću, kojom se, kao suspenzijske strukture, rabe okrugle sveze, a tzv. X-šavom postiže plikacija fascije u razini vrata mokraćnog mjehura i produži uretra. U slučaja dominantno paravaginalnog defekta pubocervikalne fascije, moguća je vaginalna korekcija tzv. paravaginalnim popravkom (paravaginal repair), kao i abdominalna korekcija. Abdominalnim metodama preperitonealno se elevira i fiksira vrat mokraćnog mjehura. Ako se srednji dio rodnice i vrat mjehura elastično fiksiraju za Cooperov ligament, radi se o operaciji po Burchu, koja je do 60-ih do 90-ih godina 20. stoljeća predstavljala zlatni standard operativnog liječenja statičke inkontinencije. Burchovoj je operaciji prethodila Marshall-Marchetti-Krantzova operacija, koja se izvodila također abdominalnim putem, gdje se paravaginalno tkivo fiksira za periost pubičnih kostiju. U Klinici u Petrovoj izvodi se vlastita metoda (Miličić-Orešković-Bagović ml.), gdje se kod histerektomiranih žena rabe skraćena ligg. rotunda i prišivaju se na granicu gornje i srednje trećine rodnice (visina vrata mjehura) te tako daju potporu vratu mjehura.

Postoji više operacija, kojima je cilj podignuti vrat mjehura šavovima koji se izvedu suprapubično. Radi se o suspenzijskim operacijama iglom koje su vrlo jednostavne i minimalno invazivne. Sljedeća skupina operacija su tzv. sling operacije. Sve sling metode koriste trake od sintetičkog materijala, koje se postavljaju pod srednju trećinu mokraćne cijevi. Time se pojačava uretropelvični ligament (UPL) bez napetosti trake na uretru. Polipropilenska traka ponaša se u tijelu kao trajni implantat, ona ne podliježe proteolizi, niti izaziva reakciju tkiva. Indikacije za primjenu sling metoda jesu hipermobilnost uretre i/ili oštećeni unutarnji sfinkter uretre. Prema American Urological Association (AUA), sling operacije su najuspješnije u kratkotrajnom i dugotrajnom praćenju žena sa statičkom inkontinencijom mokraće u odnosu prema drugim metodama. Najčešće upotrebljavane sling metode, koje rabe retropubični prostor za postavljanje polipropilenske trake, jesu TVT (Tension-free Vaginal Tape) i SPARC (Supra Pubic ARC). Djelotvornost i sigurnost obiju metoda su jednake, a razlika je u pristupu abdominalnim (suprapubičnim) ili vaginalnim putem. Najčešće sling metode, koje se koriste transopturatornim pristupom, jesu MONARC i TVT-O (krajevi trake implantiraju se kroz oba opturatorna foramena). Metode se razlikuju samo u pristupu opturatornoj loži (izvana ili iznutra – iz rodnice). Operativne su komplikacije kod svih suburetralnih sling metoda rijetke. Igle prolaze kroz suprapubični prostor, tj. kroz „sigurnosnu zonu“ rabeći stražnju stijenku pubične kosti kao anatomski vodič podalje od zdjeličnih krvnih žila, živaca i crijeva. Posljednjih godina upotrebljavaju se i tzv. mini-sling trake, kojima se nastoji održati djelotvornost klasičnih retropubičnih i transopturatornih slingova, uz manju invazivnost, kraće trajanje zahvata i izbjegavanje intraoperacijskih i postoperacijskih komplikacija.

Prednosti suburetralnih sling metoda jesu minimalna invazivnost, rijetke komplikacije, minimalno vrijeme zahvata (30 min) i dugotrajna djelotvornost.

Najveći neuspjesi nastaju zbog krivog položaja slinga ili nemogućnosti točne procjene zatezanja polipropilenske trake ispod srednjeg dijela uretre, što dovodi do retencije mokraće, novonastale urgencije ili i dalje prisutne inkontinencije.

Prema zadnjim smjernicama iz 2009. godine, preporuke kirurškog liječenja statičke inkontinencije danas obuhvaćaju Burchovu kolposuspenziju, autologne fascijalne slingove te miduretralne slingove.

Držislav Kalafatić

Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb, Petrova 13, Zagreb