Uvod

Sudeckov sindrom (refleksna simpatička distrofija-RSD, kauzalgija, algodistrofija, Sudeckova atrofija, sindrom rame-šaka, posttraumatski vazomotorički poremećaj, traumatski angiospazam, neurovaskularna distrofija, posttraumatska osteoporoza) složen je patofiziološki entitet koji nastaje nakon precipitirajuće traume ili bolesti, a karakteriziraju ga bol, edem, poremećaj autonomnog živčanog sustava (vazomotorne i sudomotorne promjene), trofičke promjene, senzorni poremećaji (alodinija, hiperalgezija, hiper/hipoestezija, hiperpatija, disestezija), brzi razvoj demineralizacije uz posljedično funkcionalnu onesposobljenost zahvaćenog dijela tijela.

U novijoj terminologiji (IASP 1994.) razlikujemo nazive kompleksni regionalni bolni sindrom CRPS tip I koji najčešće slijedi traumu i CRPS tip II koji je udružen s ozljedom perifernog živca.

Etiopatogeneza

U patomehanizmu nastanka bolesti presudni su uporna bolna lezija, konstitucijska sklonost (pojačano znojenje, hladne šake i stopala, sklonost vazokonstrikciji i osjećaju opće slabosti) te abnormalni simpatički refleks, posljedično s poremećajem vegetativne inervacije i razvojem vaskularnih promjena.

Precipitirajuća su zbivanja lokalne mikro i makrotraume (od kontuzija pa do kompliciranih prijeloma), operativni zahvati na lokomotornom sustavu, dugotrajna imobilizacija, kardiovaskularne bolesti (angina pectoris, infarkt miokarda), TBC pluća, tumor plućnog vrška, ozljede i bolesti kralješnice, neurološke bolesti i ozljede (CVI s posljedičnom hemiplegijom), degenerativne bolesti, lijekovi (barbiturati, antituberkulotici). Ipak, u 10-25% slučajeva uzrok se ne nalazi.

U patomehanizmu nastanka bolesti presudni su uporna bolna lezija, konstitucijska sklonost (pojačano znojenje, hladne šake i stopala, sklonost vazokonstrikciji i osjećaju opće slabosti) te abnormalni simpatički refleks, posljedično s poremećajem vegetativne inervacije i razvojem vaskularnih promjena.

Klinička slika

Sudeckov sindrom se razvija u 3 klinička stadija: akutni, distrofični i kronični ireverzibilni.

Ukoliko se stanje ne prevenira ranom mobilizacijom, izdašnom analgezijom, po traumi kraćim mirovanjem, po prijelomu optimalnom repozicijom frakturnih ulomaka te imobilizacijom u cilju sprečavanja instabiliteta na mjestu prijeloma, odnosno ne prepozna u što ranijoj kliničkoj fazi, Sudeckov sindrom se razvija u 3 klinička stadija.

1. akutni stadij nastaje 7-10 dana nakon traume, a traje 1-3 mjeseca. Karakterizira ga bol karaktera žarenja i pečenja, edem, hiperemija kože, crvenilo i pojačano znojenje, pojačan rast dlaka i noktiju, mišićni spazam, hipersenzitivnost kože i kontraktura zgloba.

2. distrofični stadij nastupa 2-4 tjedna po povredi ili bolesti, karakteriziran bolovima, trajnim edemom, cijanozom ili blijedilom kože. Intermedijarna faza nastupa 3 mjeseca od početka bolesti sa znakovima distrofije - suha cijanotična koža, jaki bolovi bez edema, zadebljanje zglobne čahure te fibrozacija ligamenata.

3. atrofični ireverzibilni stadij može trajati nekoliko mjeseci do više godina, a obilježen je atrofijom kože, kontrakturom i deformitetom zgloba, blijedom i sjajnom, tankom kožom, hladnim ekstremitetima.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja prvenstveno na temelju anamneze i kliničkog statusa.

Razlikujemo IASP (Orlando) dijagnostičke kriterije za CRSP:

1. precipitirajućeg oštećenja;

2. kontinuirana bol, alodinija ili hiperalgezija/ bolni podražaj nije proporcionalan s veličinom ozljede;

3. edem, znojenje u bolnoj regiji;

4. dijagnoza je isključena postojanjem drugih stanja koja inače uzrokuju ovakvu bol i disfunkciju.

Modificirani kliničko-dijagnostički kriteriji (Budimpešta) za CRPS uključuju:

1. kontinuiranu bol neproporcionalnu veličini ozljede;

2. prisutan barem jedan simptom u tri od navedene četiri kategorije:

a) senzorni: hiperestezija i/ili alodinija 

b) vazomotorni: asimetrija u temperaturi i/ili promjena boje kože i/ili asimetrija boje kože,

c) sudomotorni/edem: edem i/ili promjena znojenja i/ili asimetrija znojenja,

d) motorički/trofički: smanjen opseg pokreta i/ili motorička disfunkcija (slabost, tremor, distonija) i/ili trofičke promjene (koža, nokti, kosa); 

3. u vrijeme pregleda prisutan bar jedan znak u dvije ili više od prethodno navedenih kategorija;

4. druga dijagnoza ne može bolje objasniti znakove.

Dodatni dijagnostički postupci jesu: RTG – nalaz lokalno mrljaste osteoporoze već nakon mjesec dana, u kasnijoj fazi difuzno; laboratorijska obrada koja je većinom nespecifična – SE, CRP; troetapna scintigrafija – karakterističan scintigram sa periartikularnim nakupljanjem kontrasta pozitivan u sve tri etape snimanja; termografija.

Liječenje

Liječenje je djelotvornije što se bolest ranije prepozna, zahtijeva multidisciplinaran pristup, trajanja od nekoliko mjeseci do godinu dana. Rezultira 80%tnim oporavkom u 1. i 2. stadiju bolesti, dok su promjene u 3. stadiju ireverzibilne i dovode do invalidnosti različitog stupnja. Liječenje uključuje farmakološku terapiju (NSAR, ASK, ntiepileptici/neuromodulatori (gabapentin), antidepresivi, kortikosteroidi, alfa blokatori, blokatori kalcijevih kanala, bisfosfonati), fizikalnu terapiju (rana mobilizacija; krioterapija (kriomasaža, kriooblozi); kineziterapija; elektroterapija - dijadinamske struje/blokada određenog ganglija, interferentne struje, TENS; magnetoterapija; limfna drenaža; u kasnijim fazama hidroterapija, toplinske procedure kao uvod u kineziterapiju) teintervencijske postupke koji se danas provode u ambulantama za liječenje boli (na gornjim ekstremitetima blokada ganglion stellatuma, na donjim ekstremitetima blokada lumbalnog simpatičkog lanca).

Prikaz bolesnice

Obzirom da je tijekom prvih mjesec dana pacijentica bila hipodozirana analgeticima (nesteroidnim antireumaticima), uz VAS 9 (vizualna analogna skala boli) u terapiji preporučen tramadol/paracetamol 4x1 tbl. dnevno (37,5 mg tramadolklorida + 325 mg paracetamola) te gastroprotektiv (IPP) zbog anamnestički gastričnih tegoba

U pacijentice dobi 63 godine, uslijed pada u razini, radiološki verificiran multifragmentalni prijelom distalnog okrajka radiusa s dorzalnom angulacijom te fraktura stiloida ulne bez pomaka. Po kirurgu učinjena manuelna repozicija u lokalnoj anesteziji i posljedično imobilizacija, a 5. dana po povredi osteosinteza pločicom i vijcima.

Nakon 4 tjedna imobilizacije, s izrazitim bolovima duž čitave lijeve ruke, pacijentica upućena na pregled fizijatra. Tada u kliničkom statusu uz bol dominira edem lijeve podlaktice i šake, nemogućnost formiranja šake, aktivno inicijalni pokreti u lijevom ramenu, polovičan opseg pokreta u laktu te tek naznačenekretnje u lijevom ručnom zglobu. U kontrolnom radiološkom nalazu opisano stanje po multifragmentalnom intraartikularnom prijelomu distalnog dijela radiusa s učinjenom osteosintezom pločicom i vijcima, održane osovine uz još vidljivu frakturnu pukotinu i zonu demineralizacije, te stanje po frakturi stiloida ulne. Obzirom da je tijekom prvih mjesec dana pacijentica bila hipodozirana analgeticima (nesteroidnim antireumaticima), uz VAS 9 (vizualna analogna skala boli) u terapiji preporučen tramadol/paracetamol 4x1 tbl. dnevno (37,5 mg tramadolklorida + 325 mg paracetamola) te gastroprotektiv (IPP) zbog anamnestički gastričnih tegoba.

Po pregledu je uključena u tretman fizikalne terapije - u prvoj fazi lokalno krioterapija (kriooblozi) kao uvod u kineziterapiju, pasivne i aktivno-potpomognute vježbe bez opterećenja (vježbe opsega pokreta, vježbe snaženja) za zglobne etaže čitave lijeve ruke, ručna limfna drenaža i elektroterapije (interferentne struje, TENS).

Obzirom na razvijen sindrom rame-šaka te potrebu izdašne analgezije, u ambulanti za bol učinjene blokade ganglion stellatuma (7 ml 0.25% levobubivakaina i 35 mcg adrenalina), ukupno 6x u tjednim razmacima. Po provedenih 20 dana fizikalne terapije i uz analgeziju kombinacijom tramadolklorida i paracetamola 4x1 tbl. dnevno, intenzitet bolova je značajno manji, VAS 5, uz prisutan edem lijeve podlaktice i šake, polovičan opseg pokreta u lijevom ramenu, u lijevom laktu primjerene fleksija i ekstenzija, terminalno reducirane pronacija i supinacija podlaktice, inicijalne dorzifleksija i palmarna fleksija šake uz pincetni hvat, bez mogućnosti formiranja šake. 

U nastavku liječenja uz kombinaciju tramadolklorida i paracetamola 3x1tbl. dnevno, provođene krioterapije lokalno, kineziterapija, magnetoterapija, limfna drenaža te elektroterapija (TENSNakon tri mjeseca pacijentica punog opsega pokreta u lijevom ramenu i laktu, s poboljšanjem pokretljivosti u lijevom RC zglobu i formiranjem šake jagodicama prstiju. Pet mjeseci po operativnom liječenju i provođenim fizikalnim terapijama pacijentica bez bolova i edema, aktivno dorzi/palmarne fleksije u lijevom RC zglobu do 80 stupnjeva, šaku formira, uz kontrolni radiološki nalaz bolje mineralizacije kostiju u okolici kalusa.

Zaključak

Obzirom da, osobito u posttraumatskih pacijenata, postoji veliki rizik za razvoj Sudeckova sindroma, prikazom pacijentice skrećem pažnju na potrebu izdašne analgezije već u najranijoj posttraumatskoj, postoperativnoj fazi te adekvatne fizikalne terapije odmah po uklanjanju imobilizacije. Naime, cilj je već po kirurškoj opskrbi, tijekom imobilizacije, djelovati preventivno, u cilju bržeg oporavka s postizanjem zadovoljavajućeg funkcionalnog statusa.

Literatura

1. Harden RN, Bruehl SP. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four criterion factors. U: Wilson P, Stanton-Hicks M, Harden R, ur. CRPS: Current Diagnosis and Therapy. Seattle, WA: IASP Press; 2005. Pp. 45-48.
2. Harden RN. Gabapentin: a new tool in the treatment of neuropathic pain. Acta Neurol Scan 1999,173(Suppl);43-47.
3. Hettne KM, De Mos M, de Brujin AG, i sur. Applied information retrieval and multidisciplinary research: new mechanistic hypotheses in CRSP. J Biomed Discov Collab 2007 May 4;2;2.
4. Hnasis M. reflex sympathetic dystrophy (Sudecks disease9. An unavoidable complication of distal radius fracture. Zentralbi  Chir.1999;124(6); 479-82.
5. Jajić I. Algodistrofija ramena i šake- sindrom rame-šaka. U: Reumatologija, Zagreb: Medicinska knjiga, 1995.
6. Kemler MA, Barend se GAM, van Kleef M, i sur. Spinal cord stimulation in patients whit chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med. 2000;343;618-624.
7. Kock FX, Borisch N, Koester B, Grifka J. Complex regional pain syndrom type I (CRPS). Pathophysyology, diagnostics and therapy. Orthopade.2003 May: 32(5):418-431.        
8. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions  of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press, 1994.
9. Sherry DD, Wallace CA, Kelley C, Kidder M, Sapp L. Short- and long-term outcomes of children with coplex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy. Clin J Pain 1999;15;218-223.
10. Simpozij Sudeckova bolest, KB Dubrava Zagreb, listopad 2000.