Virusi uzročnici

Virusi uzročnici VHV taksonomski su svrstani u četiri familije virusa s lipidnom ovojnicom i jednolančanim RNK genomom: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae i Flaviviridae (Tablica 1). Rasprostranjeni su na svim kontinentima, a  najveći broj slučajeva bilježi se u Africi, jugoistočnoj Aziji i Južnoj Americi. Održavaju se u životinjskim rezervoarima: sitni glodavci, zečevi, majmuni i dr., a pojedini se prenose i člankonošcima: komarci, krpelji, hematofagne mušice.  

Tablica 1. Virusi uzročnici hemoragijskih vrućica i interhumani prijenos

Virusi	Interhumani prijenos
Arenaviridae
Virus Junin – argentinska HV	rijetko
Virus Machupo – bolivijska HV	rijetko
Virus Sabia – brazilska HV	vjerojatno ne
Virus Lassa HV	DA
Guanarito – venezuelska HV	vjerojatno ne
Bunyaviridae
Virus krimsko-kongoanske HV	DA
Hantavirusi – HVBS1, HPS2	ne (opisano jedino za virus Anda – HPS)
Virus vrućice doline Rift	ne
Filoviridae
Virus Ebola HV	DA
Virus Marburg HV	DA
Flaviviridae
Virus denge (4 serotipa)	ne
Virus bolesti šume Kyasanur	ne
Virus Omske HV	ne
Žuta vrućica	ne

¹HVBS-hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom; ²HPS-hantavirusni plućni sindrom

Patogeneza virusne hemoragijske vrućice

Patogeneza VHV je kompleksna, nepotpuno istražena i jasna, različita za različite viruse. Karakterizirana je aktivacijom komplementa, pokretanjem kaskade citokina, aktivacijom kaskade koagulacije koja ima ulogu u zatajenju organskih sustava. Ključni imunopatogenetski događaj je oštećenje vaskularnog endotela.

Tipični bolesnik s virusnom hemoragijskom vrućicom

Simptomi počinju temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, vrtoglavicom, mijalgijma, mučninom i povraćanjem. Početni znaci bolesti su: crvenilo kože lica, konjuktivalna injekcija, periorbitalni edem, petehije, pozitivni tourniquet test, praćeni zatim hipotenzijom, malaksalošću, faringealnim, grudnim i abdominalnim bolima, krvarenjem iz sluznica, ekhimozama i šokom.

Tipični bolesnik s VHV će anamnestički navesti: podatak o putovanju u inozemstvo u endemska i/ili epidemijska područja, najčešće u ruralno okruženje (osim denge i urbane žute vrućice), nozokomijalnu izloženost, kontakt s artropodima i glodavcima (rezervoarima VHV); izloženost krvi domaćih životinja. Inkubacija je tipično 5-10 dana s rasponom 2-21 dan (osim za hantaviruse: 9-35 dana). Simptomi počinju temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, vrtoglavicom, mijalgijma, mučninom i povraćanjem. Početni znaci bolesti su: crvenilo kože lica, konjuktivalna injekcija, periorbitalni edem, petehije, pozitivni tourniquet test, praćeni zatim hipotenzijom, malaksalošću, faringealnim, grudnim i abdominalnim bolima, krvarenjem iz sluznica, ekhimozama i šokom. Krvarenje, poremećaji centralnog živčanog sustava, značajno povišenje aspartat aminotransferaze (AST) upućuju na lošu prognozu. Smrtnost ovisi o uzročniku VHV (<10-90%). Kod preživjelih, poboljšanje se u većine VHV najčešće javlja unutar jednog tjedna. U većine bolesnika zapažena je produljena rekonvalescencija, a nisu rijetke ni kronične skevele: gubitak kose, izbrazdani nokti, gluhoća (Lassa HV, ebola HV), retinitis (vrućica doline Rift, bolest šume Kyasanur); uveitis (vrućica doline Rift, Marburg HV), encefalitis (argentinska HV, brazilska HV, vrućica doline Rift, bolest šume Kyasanur, omska HV), perikarditis (Lassa HV), blaža kronična bubrežna insuficijencija i hipertenzija (hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom).

Laboratorijski nalazi

AST je tipično povišen, a njegov porast ima lošu prognostičku vrijednost.

U laboratorijskim nalazima česta je leukopenija, iako broj leukocita može biti povišen s leukemoidnom reakcijom, tipična je trombocitopenija, ali ponekad je blaga ili je nema. Hematokrit može biti normalan ili povišen u ranoj fazi. AST je tipično povišen, a njegov porast ima lošu prognostičku vrijednost. Urea i kreatinin su u skladu sa stanjem cirkulacije, osim u hemoragijskoj vrućici s bubrežnim sindromom gdje su pokazatelji razvoja i težine kliničke slike. Bilirubin i amilaze mogu biti povišeni, protrombinsko vrijeme i aktivirano parcijalno protrombinsko vrijeme obično su produljeni. Fibrinogen je povišen, normalan ili snižen, a proteinurija uobičajena. 

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U postavljanju dijagnoze od velike važnosti su epidemiološki podaci, kao i naravno klinička slika, ali je često dvojbena jer većina VHV počinje s općim infektivnim sindromom koji je svojstven i većini drugih infektivnih bolesti.

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze bakterijske bolesti kao što su: sepsa, tifus, meningokokcemija, leptospiroza. Na rickecioze također treba misliti, kao i na protozoarne bolesti i to u prvom redu na malariju. Od ostalih neinfektivnih bolesti u obzir dolaze: vaskulitisi, trombocitopenična purpura, toplotni udar i dr.

U postavljanju dijagnoze od velike važnosti su epidemiološki podaci, kao i naravno klinička slika, ali je često dvojbena jer većina VHV počinje s općim infektivnim sindromom koji je svojstven i većini drugih infektivnih bolesti. Najvažnije je isključiti po život opasna stanja kao što su bakterijska sepsa i malarija uzimanjem hemokulture i guste kapi, te krvnog razmaza. Danas su molekularne metode, metode izbora u dijagnostici, uz dodatak seroloških metoda gdje za to postoje standardizirani i dostupni testovi. Samo specijalizirane ustanove  koje imaju laboratorije 3. i 4. stupnja biosigurnosti (BSL3, BSL4) mogu raditi izolacije virusa i testove neutralizacije. 

Liječenje

Liječenje je simptomatsko uz hemodinamsko održavanje i monitoring.

Treba biti pažljiv sa sedacijom i analgezijom, ne treba davati lijekove koji utječu na funkciju trombocita ni intramusklularne injekcije.

Interhumani prijenos

Za četiri virusa koji izazivaju VHV je opisan interhumani prijenos, te predstavljaju direktnu opasnost i za medicinsko osoblje i ubrajaju se u karantenske VHV (Tablica 1). Način prijenosa i razdoblja opasnosti od interhumanog prijenosa prikazani su u tablici 2. 

Tablica 2. Karantenske virusne hemoragijske vrućice - način prijenosa na ljude i razdoblje opasnosti od interhumanog prijenosa

Interhumani prijenos	Razdoblje zaraznosti bolesnika
Virus Lassa HV
Direktni kontakt s krvlju bolesnika (uključujući inokulaciju kontaminiranim iglama), faringealnim sekretom, urinom ili spolnim putem.	Bolesnik je zarazan u akutnoj febrilnoj fazi kad se virus nalazi u ždrijelu bolesnika. Virus se može izlučivati u urinu bolesnika 3-9 tjedana nakon početka bolesti.
Virusi Ebola i Marburg HV
Direktnim kontaktom s krvlju bolesnika (uključujući inokulaciju kontaminiranim iglama), sekretima, organima, ejakulatom	Toliko dugo dok krv i sekreti sadrže virus, uključujući i razdoblje rekonvalescencije. Ejakulat može biti infektivan i do tri mjeseca od početka bolesti.
Virus krimsko-kongoanske HV
Direktnim kontaktom s krvlju bolesnika (uključujući inokulaciju kontaminiranim iglama), sekretima, organima.	Tijekom akutne faze bolesti