Terminologija

Često korišten termin u hrvatskoj literaturi je, osim glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem analgetika, refraktorna kronična dnevna glavobolja ili kronična migrena.

Glavobolju uzrokovanu prekomjernim uzimanjem analgetika, u engleskoj literaturi poznatu kao medication overuse headache (MOH), analgesic rebound headache, drug-induced headache ili medication-misuse headache, prvi je opisao dr. Lee Kudrow, koji je i sam bolovao od cluster glavobolje, u radu iz 1982. godine. Prva značajnija studija, provedena na 32 067 bolesnika s 11-godišnjim praćenjem navedene glavobolje, je studija J. A. Zwarta, G. Dyba, K. Hagena, S. Svebaka i J. Holmena, pod originalnim nazivom Analgesic use: A predictor of chronic pain and medication overuse headache: The Head–HUNT Study. Sam termin medication overuse headache (MOH) pod kojim je glavobolja najpoznatija uveden je 2004. godine od strane Headache Classification Committee of the International Headache Society. Često korišten termin u hrvatskoj literaturi je, osim glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem analgetika, refraktorna kronična dnevna glavobolja ili kronična migrena.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze

Od analgetika najveći potencijal izazivanja glavobolje imaju lijekovi koji sadrže kofein, barbiturate i opioide te ergotaminski preparati i triptani, dok naproksen i ibuprofen imaju relativno mali rizik razvoja navedene glavobolje.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze glavobolje uzorkovane prekomjernim uzimanjem analgetika uključuju prisutnost glavobolje 15 i više dana u mjesecu u trajanju od 4 i/ili više sati dnevno u minimalno 3 mjeseca u kontinuitetu uz uzimanje analgetika. Od analgetika najveći potencijal izazivanja glavobolje imaju lijekovi koji sadrže kofein, barbiturate i opioide te ergotaminski preparati i triptani, dok naproksen i ibuprofen imaju relativno mali rizik razvoja navedene glavobolje. Duljina potrebnog uzimanja analgetika koja može dovesti do glavobolje ovisi o sastavu analgetika te tako iznosi 5 dana u kontinuitetu mjesečno za barbiturate, 8 dana za opioidne analgetike, 10 dana za triptane ili kombinacije analgetika odnosno 10 do 15 dana za nesteroidne antireumatike u razdoblju od više mjeseci.

S obzirom na učestalo i veoma prošireno uzimanje analgetika, prvenstveno u svrhu olakšanja primarnih glavobolja poput migrene ili tenzijske glavobolje, koje epidemiološki zauzimaju prva dva mjesta pojavnosti glavobolja, MOH postaju značajan zdravstveni problem, epidemiološki na trećem mjestu učestalosti. Prevalencija takvih glavobolja trenutačno iznosi oko 1% na razini svjetske populacije i nastavlja rasti zbog činjenice da oko 4% svjetske populacije prekomjerno uzima analgetike.

Zašto nastaje?

Mehanizam nastanka glavobolje uključuje neopravdano posezanje za lijekom prije stresnih situacija, odnosno već pri pojavi minimalnih simptoma iz kojih se prava glavobolja možda ne bi ni razvila, iz straha od potencijalne nadolazeće glavobolje.

Glavni rizični faktor za nastanak MOH-a je uzimanje analgetika u svrhu rješavanja akutne glavobolje, kao što je navedeno, prvenstveno migrenozne i/ili tenzijske te je sukladno tome najveća pojavnost MOH-a u žena u dobi od oko 40 godina. Mehanizam nastanka glavobolje uključuje neopravdano posezanje za lijekom prije stresnih situacija, odnosno već pri pojavi minimalnih simptoma iz kojih se prava glavobolja možda ne bi ni razvila, iz straha od potencijalne nadolazeće glavobolje. S druge strane valja naglasiti da je rizik nastanka glavobolje kod osoba koje uzimaju analgetike zbog reumatskih oboljenja ili u druge svrhe vrlo mali. Međutim, glavobolja se neće razviti ni kod svih osoba koje ispunjavaju navedene rizične kriterije jer u njenom razvitku sudjeluju multipli tek djelomice otkriveni faktori uključujući genetsku predispoziciju, psihološke, bihevioralne i mnoge druge čimbenike. 

 

Patofiziološki mehanizam nastanka glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem analgetika

Pretpostavlja se da analgetici učestalom primjenom dovode do strukturalnih i funkcionalnih promjena CNS-a, no kako i kojim točno neurotransmiterskim sustavom nije do danas razjašnjeno.

Patofiziološki mehanizam do sada nije dovoljno istražen. Postoji sve više radova i sve više hipoteza koje na nivou stanične biologije pokušavaju objasniti mehanizam nastanka glavobolje, no zasad nijedna nije potvrđena. Pretpostavlja se da analgetici učestalom primjenom dovode do strukturalnih i funkcionalnih promjena CNS-a, no kako i kojim točno neurotransmiterskim sustavom nije do danas razjašnjeno. Kliničke i pretkliničke studije zasad upućuju na povećanu podražljivost neurona u centralnom korteksu i trigeminalnom sustavu koja dovodi do rastrojstva serotoninskog modulirajućeg sistema. S druge strane, u literaturi se također navodi da kronična opioidna terapija može uzrokovati MOH aktivacijom toll-like receptora na glija stanicama koji stvaranjem proinflamatornog stanja moduliraju aktivaciju nociceptora te time snižavaju prag podražljivosti za bol.

Klinička slika

Uzimanjem analgetika se smanjuju, no prestankom djelovanja lijeka nastaje pogoršanje s pojavom jake boli. Bol se pogoršava tijekom fizičkog ili mentalnog napora te u znatnoj mjeri narušava kvalitetu života. Pridruženi simptomi uključuju bol u vratu, anksioznost, otežanu koncentraciju, probleme pamćenja, depresiju, pojačanu podražljivost i nemiran san.

Same glavobolje javljaju se svakodnevno. Najčešće započinju u jutarnjim satima, neposredno nakon buđenja. Uzimanjem analgetika se smanjuju, no prestankom djelovanja lijeka nastaje pogoršanje s pojavom jake boli. Bol se pogoršava tijekom fizičkog ili mentalnog napora te u znatnoj mjeri narušava kvalitetu života. Pridruženi simptomi uključuju bol u vratu, anksioznost, otežanu koncentraciju, probleme pamćenja, depresiju, pojačanu podražljivost i nemiran san.

Dijagnostika MOH-a bazira se na iscrpnoj anamnezi i utvrđivanju karakteristika glavobolje. Preporuča se da bolesnik vodi dnevnik glavobolja u koji upisuje vrstu, količinu i vrijeme uzimanja analgetika te vrijeme, trajanje i karakteristike glavobolje.

Liječenje i prevencija

Prevencija zlouporabe analgetika, odnosno jačanje svijesti populacije o posljedicama navedenog, najvažniji je faktor sprečavanja navedene bolesti.

Kod osoba koje su razvile MOH preporuča se smanjenje do potpunog ukidanja uzimanja analgetika uz psihološku potporu bolesniku i rad u multidisciplinarnom pristupu. Ovisno o suradnji bolesnika analgetik se prekida naglo ili postepeno, najdulje u razdoblju od dva mjeseca. Simptomi ustezanja analgetika mogu biti nemir, napetost, mučnina, vrtoglavica, nesanica i probavne smetnje. Mogu trajati između 2 i 10 dana, ali i nekoliko tjedana. Bolesniku se može pomoći primjenom dihidroergotamina parenteralno, u svrhu naglog smanjenja simptoma, kao i kasnije peroralno u trajnijoj terapiji. U terapiji se također mogu koristiti kortikosteroidi i nesteroidni antireumatici (NSAID). NSAIDs se dozvoljavaju u količini od dva puta tjedno. Kod bolesnika koji nisu sposobni prekinuti uzimanje anagletika, koji su izrazito anksiozni ili su razvili dublju depresiju te koji uzimaju opioide postoji mogućnost kratkog hospitalnog liječenja.

Nakon prekidanja ciklusa MOH-a liječenje glavobolje može se nastaviti upotrebom antidepresiva, beta blokatora, kalcijskih antagonista ili antikonvulziva, ovisno o tipu i karakteristikama glavobolje.

Zaključno, preporuka je da se u akutnoj glavobolji uzimanje bilo kojeg analgetika ograniči na dva dana kako bi se izbjegao nastanak MOH-a.

Literatura

1. Kudrow L. Paradoxical effects of frequent analgesic use Adv Neurol 1982; 33: 335–41.
2. Diener HC, Limmroth V. Medication-overuse headache: a worldwide problem. Lancet Neurol 2004; 3:475.
3. Abrams BM. Medication overuse headaches. Med Clin North Am 2013; 97:337.Bahra
4. Walsh M, Menon S, Goadsby PJ. Does chronic daily headache arise de novo in association with regular use of analgesics? Headache 2003; 43:179.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629.
6. www.mayoclinic.org
7. www.uptodate.com