Bakteriurija uz kateter najčešći je problem u bolničkim ustanovama i odgovorna je za oko 40% hospitalnih infekcija u bolnicama SAD-a (1). Bakteriurija uz kateter u hospitalnih bolesnika odgovorna je za mnogobrojne epizode bakterijemija koje imaju visoki mortalitet (2). Bakteriurija uz kateter razlogom je za značajnu potrošnju antimikrobnih lijekova što je uglavnom neopravdano. Najefikasniji način da se spriječi rizik bakterijemije uz urinarni kateter je izbjegavanje nepotrebnog postavljanja katetera ili pravovremeno - što ranije uklanjanje postavljenog katetera. Na sreću većina bolesnika sa asimptomatskom bakteriurijom ne razvije infekciju urinarnog trakta. Istovremeno asimptomatska bakteriurija veliki je i značajan rezervoar rezistentnih bakterija koje mogu biti prenijete na druge bolesnike. Nažalost nije moguće spriječiti nastanak svih infekcija urinarnog trakta vezanih uz urinarni kateter, naročito u bolesnika koji su trajni nosioci katetera kao npr. bolesnici sa neurogenim mjehurom.

Postavljanje urinarnog katetera za vrijeme hospitalizacije

Otprilike 15-25% bolesnika u općim bolnicama za vrijeme hospitalizacije dobiju kateter (3). Postavljanje urinarnog katetera za vrijeme hospitalizacije sve je češće (4). Incidencija bakteriurije uz urinarni kateter je 3-4% na dan (5) i trajanje kateterizacije najvažniji je faktor rizika za razvoj bakteriurije uz kateter. Nakon mjesec dana većina nosioca trajnog urinarnog katetera imati će bakteriuriju. Oko 20% hospitaliziranih sa bakteriurijom vezanom uz kateter razviti će urinarnu infekciju (6). Samo 1-4% bakteriurija uz urinarni kateter komplicirati će se bakterijemijom, ali je oko 15% nozokomijalnih bakterijemija povezano sa urinarnim traktom. Mortalitet bolesnika sa bakteriemijom uz infekciju urinarnog trakta kreće se od 10-13% no manje od 1% smrtnih ishoda u bolnici pripisuje se infekciji urinarnog trakta. Većina katetera sadrže lateks koji može biti uzrokom preosjetljivosti, a osim toga postoje indicije da ovi kateteri češće izazivaju upalu, stvaranje striktura, opstrukciju detritusom. Nema međutim dokaza da silikonski kateteri rjeđe uzrokuju bakteriuriju od onih sa lateksom. Najznačajniji put ascenzije bakterija je uz kateter i sluznicu uretre koja ostaje mogući izvor infekcija i 24 h nakon uklanjanja katetera (7). Alternativa urinarnom kateteru je superpubična kateterizacija i intermitentna kateterizacija te kondom kateter. Uz intermitentnu kateterizaciju manja je učestalost bakteriurije pijelonefritisa, epididimitisa, striktura uretre, bubrežnih i kamenaca mokraćnog mjehura. Stoga se intermitentna kateterizacija smatra najboljom za bolesnika sa ozljedom leđne moždine. Uz suprapubičnu kateterizaciju učestalost bakteriurije manje je nego li uz trajni kateter, a smanjena je opasnost oštećenja uretre, striktura uretre kao i smetnje seksualne funkcije. Učestalost bakteriurije 2x je manja uz suprapubičnu kateterizaciju u odnosu na urinarni kateter.

Prevencija bakteriurije

U prevenciji bakteriurije uz kateter važno je pridržavati se principa zatvorenog sistema, držanje vrećice ispod nivoa mokraćnog mjehura. Primjena katetera obloženih antibiotikom ne smanjuje učestalost bakteriurije uz kateter, kako pri kratkotrajnoj tako i pri dugotrajnoj kateterizaciji (8). Profilaksa bakteriurije i infekcije urinarnog trakta uz kateter sistemnom primjenom antimikrobnih lijekova nije opravdana kako za kratkotrajnu tako i za dugotrajnu kateterizaciju. Profilaksa ne smanjuje učestalost bakteriurije ili urinarne infekcije, a pospješuje selekciju rezistentnih bakterija (9). Proizvodi od brusnica također nemaju vrijednost u profilaksi bakteriurije ili infekcije urinarnog trakta u bolesnika sa trajnim urinarnim kateterom (10). Intenzivnija toaleta ušća uretre nema pozitivnog učinka na smanjenje učestalosti bakteriurije i infekcije uz urinarni kateter kao niti instilacija antibiotika u drenažnu vrećicu. Zanimljivo je da nema dokaza da redovita zamjena trajnog urinarnog katetera svaki mjesec smanjuje opasnost bakteriurije ili infekcije uz kateter (11). Najvažnije je upozoriti da primjena antimikrobnih lijekova pri zamjeni katetera i uklanjanja katetera nema opravdanja (12). Učestalost bakteriurije kao i infekcije urinarnog trakta bila je podjednaka u grupi bolesnika koji su dobivali ciprofloksacin kao i u onih koji su dobivali placebo.

Kako postupati sa bolesnikom, nosiocem trajnog urinarnog katetera?

Praćenje asimptomatske bakteriurije kao i liječenje iste nije opravdano. Na taj se način ne smanjuje učestalost infekcija uz kateter. Izuzetak predstavljaju trudnice i bolesnici u kojih se planira urološki zahvat sa očekivanim oštećenjem sluznice urinarnog trakta (13). Ukoliko bolesnik sa trajnim urinarnim kateterom razvije infekt, kateter treba zamijeniti, uzeti urin za kulturu svježe postavljenim kateterom prije nego li se započne sa primjenom antibiotika. Liječenje treba provesti kroz 7 dana u bolesnika koji odmah reagiraju, a 10-14 dana u onih sa sporijom rezolucijom simptoma. Mnoge od preporuka i stavova o postupku sa urinarnim kateterom nisu potkrijepljeni kvalitetnim kliničkim ispitivanjima. Stoga i mnoge nedoumice i različiti stavovi kako o sprječavanju tako i liječenju infekcija uz urinarni kateter. Nedvojbeno je da nefarmakološke mjere imaju veću vrijednost u sprječavanju infekcija uz urinarni kateter nego li antimikrobni lijekovi.

Prihvatljive indikacije za uvođenje urinarnog katetera

.

Literatura:

1. Haley RW i suradnici: Nosocomial infections in US hospitals 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients; Am J Med 1981; 70: 947-959
2. Platt R. i suradnici: Mortality associated with nosocomial urinary tract infection; N. engl; J. Med 1982, 307: 637-642
3. Garibaldi R.A. i suradnici: Factors predisposing to bacteriuria during indwelling uretheral catheterization; N. Engel J med 1974: 291:215-219
4. Weinstein J W i suradnici: A decade of prevalence surveys in a tertiary-care center Infect contol Hosp Epidemiol 1999; 20:543-548
5. Calssen D.C. i suradnici: Prevention of catheter associated bacetriuria: clinical trial of methods to block three known pathways of infection; Am J Infect Control 1991; 19:136-142.
6. Hamlyah P.K. i suradnici: Catheter-associated urinary tract infection is rearly symptomatic: a prospecitve study of 1497 catheterized patients; Arch Intern Med 2000; 160:678-682
7. Hartstein A. I. i suradnici: Nosocomial UTI: a prospective evaluation of 108 catheterized patients; Infect Control 1981; 2:380-386
8. Alearn D.G. i suradnici: Effects of hydrogel / silver coated bladder catheters in inhibiting bacterial migration along catheter surface; Curr Microbial 2000; 41:120-125
9. Rutschmann O.T. i suradnici: Use of norfloxacin for prevention of symptomatic urinary tract infection in chronically catheterized patents; Eur J. Cin Microbial Infect Dis 1995; 14:441-444
10. Linsernmeyer TA i suradnici: Evaluation of cranberry supplement for reduction of urinary tract infections in individuals with neurogenic baldders secondary to spinalcord injury: a prospective, double blinded placebo controlled crossover study; J Spinal Card Med 2004; 27:29-34
11. Kunin CM i suradnici: Indwelling urinary catheters in elderly: realation of ?catheter life? to formation of encrustations in patients with and without blocked catheters; Am J Med 1987; 82:405-411
12. Wazait HD i suradnici: A pilot randomized dobule-blind placebo controlled trial on the use of antibiotics on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract infection: the pitfalls of ciprofloxacin; BJU 2004; 94:1048-1050
13. Nicolle L.E. i suradnici: Infections Disises Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asympthomatic bacteriuria in adults; Clin Infect Dis 2005; 40:643-654

Rad prezentiran na 2. Hrvatskom kongresu o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama s međunarodnim sudjelovanjem, Opatija 14. - 16. 5. 2010.