Sažetak

Glavni uzrok debljine je način života, povećan unos kalorija i smanjena tjelesna aktivnost. Postoji niz bolesti koje su povezane s debljinom.

Debljina se opisuje kao štetno nakupljanje masti u organizmu, a definirana je indeksom tjelesne težine većim od 30 kg/m2. Postoji trajni porast u prevalenciji debljine u svim dobnim skupinama. Budući da dosadašnji načini liječenja nisu uspjeli obuzdati epidemiju debljine, ona je postala vodeći svjetski zdravstveni problem. Glavni uzrok debljine je način života, povećan unos kalorija i smanjena tjelesna aktivnost. Postoji niz bolesti koje su povezane s debljinom. Smanjenjem tjelesne težine one se ponekad dovedu pod kontrolu i dolazi do pada mortaliteta. Liječenje debljine uključuje promjene životnog stila, primjenu lijekova, bihevioralnu terapiju i operativno liječenje. Budući da se radi o kroničnom stanju, liječenje je doživotno. Mnoga istraživanja pokazala su da je psihopatologija jednako zastupljena u osoba normalne i povećane tjelesne težine, te nije ustanovljen jedinstven obrazac osobnih karakteristika debele osobe. Međutim, debljina je usko povezana s prehrambenim obrascima ponašanja. Čaki i malo smanjenje tjelesne težine od oko 10% povoljno djeluje na zdravstveno stanje osobe.

Uvod

Jedan od vodećih zdravstvenih izazova moderne civilizacije je i debljina; bolest koja zadire u sve fizičke, psihičke i socijalne aspekte osobe.

Zapadna medicina upisuje mnoge davne pobjede kao što je iskorjenjivanje zaraznih bolesti, i neke nove kao što je otkrivanje i moguća terapija genskih bolesti. Sadašnji medicinski izazovi ne samo da nisu riješeni nego poprimaju sve veće razmjere. Civilizacija uz mnoge beneficije, nažalost donosi i niz novih kroničnih nezaraznih bolesti koje nastaju kao posljedica prihvaćanja netradicionalnih načina prehrane i mijenjanja životnih navika. Koliko se do sada znade, unatoč razvoju znanosti i farmaceutske industrije, većina bitaka s takvim bolestima je izgubljena. Srčanožilne bolesti, neoplazme, degenerativne bolesti lokomotornog sustava većinom se ne mogu definitivno izliječiti i vodeći su uzroci smrtnosti i pobola stanovništva u razvijenim zemljama. Jedan od vodećih zdravstvenih izazova moderne civilizacije je i debljina; bolest koja zadire u sve fizičke, psihičke i socijalne aspekte osobe. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji debljina se definira kao medicinsko stanje u kome je višak tjelesne masti nakupljen u toj mjeri da je prouzročio neželjene posljedice po zdravlje.(1)

Patofizologija debljine

Primijetilo se da adipozne osobe imaju manju koncentraciju leptina (peptidni hormon koji reducira apetit) u krvi za njihov stupanj debljine, a nađene su i mnoge genske promjene u njegovoj aktivnosti ili u njegovom receptoru.

Postoji vrlo jednostavna formula koja opisuje nastanak debljine. Unos energije minus potrošnja energije jest ona energija koja ostaje uskladištena u organizmu. Kada dolazi do disbalansa navedene formule, tj. kada je unos povećan, ili kada je potrošnja smanjena, količina energije koja se zadržava u organizmu je povećana. Navedena energija se "skladišti" u obliku masti u masnim stanicama. Moguće je da je određena težina svake osobe ranije definirana te da niz patofizioloških procesa koji se dešavaju zapravo predefiniraju "točku balansa težine" u kojoj se nalazi organizam. Unos energije je zapravo unos prehrambenih namirnica što se regulira osjetom gladi. Regulacija osjeta gladi je vrlo kompleksan događaj u kome dolazi do interakcije periferije, tj. masnih stanica koje su hormonski aktivne, i centra za glad u hipotalamusu. Postoji niz različitih peptida koji djeluju u mozgu i mogu se podijeliti u dvije skupine: "oreksigeni" su oni koji izazivaju osjet gladi i promoviraju dobitak težine, a "anoreksigeni"su oni koji smanjuju osjet gladi i težinu. Oreksigeni su npr. neuropeptid Y (NPY), agouti-related peptid (AgRP), melanin concentrating hormone (MCH), a anoreksigeni su proopiomelanokortin (POMC), kokainom- i amfetaminom- regulirani transkiript (CART), kortikoliberin (CRH) i tireoliberin (TSH). Neuroni koji luče oreksigene i anoreksigene peptide iz nucleusa arcuatusa projiciraju se u paraventrikularni nukleus i lateralni hipotalamus gdje međusobnom interakcijom reguliraju osjet gladi.(2) Kada je masna stanica prepunjena trigliceridima iz nje se luči peptidni hormon leptin, jedan od najčešće spominjanih i najbolje ispitanih hormona, koji prelazi krvno-moždanu barijeru te reducira osjet gladi, ali i izaziva lučenje niza drugih peptida. Prije niza godina uz otkriće leptina postavljena je teorija povratne sprege koja povezuje mozak i masno tkivo, tj. da se određene tvari iz masnog tkiva luče u većoj ili manjoj količini i time postižu od ranije određenu ravnotežu težine tijela.(3) Leptin djeluje tako da reducira apetit stimulirajući neurone koji su anoreksigeni i inhibirajući oreksigene neurone. Primijetilo se da adipozne osobe imaju manju koncentraciju leptina u krvi za njihov stupanj debljine, a nađene su i mnoge genske promjene u njegovoj aktivnosti ili u njegovom receptoru. Uz leptin postoji niz drugih peptida, kao što su adiponektin, rezistin, ghrelin, inzulin, amilyn, inkretini GLP1 i GIP, TNF-alfa, interleukini 1 i 6 za koje se smatra da su regulatori ne samo metaboličkih događaja nego i unosa hrane. Jedna od teorija nastanka debljine ispituje nasljedno manju oksidaciju masti koja radi energetskog balansa dovodi do povećane oksidacije glukoze. Zbog veće oksidacije glukoze dolazi do deplecije rezervi glikogena u skeletnim mišićima. Manju rezervu glikogena organizam tumači kao stanje gladovanja, a hipotetska "predviđena ravnoteža debljine" postavljena je na višu točku.(4)

Dijagnoza debljine

Klinička procjena debljine može se učiniti na nekoliko načina. Najčešće je korišten izračun indeksa tjelesne mase (ITT ili češće korištena kratica body mass index BMI) koja je okvirni pokazatelj debljine. Računa se tako da se tjelesna masa osobe u kilogramima podijeli s kvadratom visine u metrima BMI = težina u kg / visina u m2 (tablica 1).

U praksi se koristi i određivanje opsega struka koji se mjeri na polovini udaljenosti između donjeg ruba rebrenog luka i cristae iliacae bočno, na mjestu gdje su najbliži, u ekspiriju. Opseg struka je patološki ako je u muškaraca veći od od 94 cm, a u žena veći od 80 cm.(5) Omjer struk/kuk ili kako se često koristi kratica engleskog termina WHR - waist to hip ratio je također jedan od pokazatelja debljine. Navedeni omjer se dobiva mjerenjem opsega struka na najužem dijelu i opsega bokova na najširem dijelu (oko stražnjice u visini trohantera) te dijeljenjem te dvije vrijednosti: opseg struka/opseg bokova. Patološkim se smatra ako je veći od 0,7-0,85 (za žene), i od 0,8-1,0 (za muškarce).(6) U slučaju da osoba ima BMI između 25 i 30 kg/m2, no uz to ima patološki opseg struka ili patološki omjer struk/kuk, navedena je osoba također debela, tj. ima tzv. centralnu debljinu. Metoda određivanja kožnih nabora kaliperima mjeri zadebljanje kožnog nabora na tipičnom mjestu. Postoji nekoliko načina određivanja postotka tjelesne masti: tehnika podvodnoga vaganja, bioelektrična impedancija, a najtočniji način određivanja količine i raspodjele masnog tkiva je uz pomoć denzitometrije koja određuje suhu tjelesnu težinu i mast. Postotak masti može se procijeniti i kompjuteriziranom tomografijom ili magnetnom rezonancom, što se rijetko koristi u praksi. Normalni postotak masnog tkiva u muškaraca je 10-20%, a kod žena 20-30%.(7) Identifikacija pretilosti kod djece se vrši pomoću krivulja, tzv. BMI-percentila koji su prilagođeni dobi i spolu djeteta.

Epidemiologija debljine

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) prema podacima iz 2005. navodi da je u svijetu bilo oko 1,6 milijardi osoba koje su starije od 15 godina i boluju od prekomjerne tjelesne težine, a najmanje 400 milijuna ih je bilo debelo. Predviđanja za 2015. nisu nimalo optimistična: prekomjerne tjelesne težine bit će u 2,3 milijarde osoba, više od 700 milijuna osoba bit će debelo, dakle, očekuje se porast za 57% u 10 godina. Porazna je činjenica da postoji izrazito velik broj djece koja su debela, prema procjeni od 2005. bilo je adipozno najmanje 20 milijuna djece u dobi ispod 5 godina. Velika je vjerojatnost da će većina od njih u idućih 20 godina postati debeli odrasli ljudi. Zadnja velika studija u Hrvatskoj provedena je 2003. godine pod imenom Croatian Adult Health Survey, a tijekom šest mjeseci promatran je uzorak od 9070 ispitanika. Na slici 2 prikazana je prevalencija debljine prema podacima studije.(8) Pokazalo se da je 2003. godine u Hrvatskoj prevalencija debljine u punoljetnih osoba bila 22,3%. Dodatno su analizirane osobe koje su imale prekomjernu tjelesnu težinu (dakle ITT od 25 kg/m2 do 30 kg/m2), a nisu još bile adipozne te je njihova prevalencija bila 61,4%. Promatrajući svjetske trendove porasta debljine tokom godina, za očekivati je da su današnji epidemiloški podaci vezani uz debljinu još nepovoljniji. Činjenica je i da u starijim dobnim skupinama ima više debelih, a ako se uzme u obzir da ukupna populacija u Hrvatskoj progresivno stari, za očekivati je da će mnogi koji su bili u skupini prekomjerne tjelesne težine tijekom idućih godina prijeći u skupinu debelih.

Nasljeđe i debljina

Nasljeđe je odgovorno za oko 30% tjelesne težine kada se radi o oligogenskom ili poligenskom modelu.

Neki narodi su skloniji debljanju, kao npr. Pima indijanci, a ako se i unutar pojedinog naroda promatraju određene skupine ili skupine ljudi vidi se da i među njima postoji jasna razlika u tjelesnoj težini. Godine 1990. učinjena su prva istraživanja na ob/ob miševima te od tada interes za gene i debljinu trajno raste. Kada se promatra način nasljeđivanja, debljina se može promatrati kao ona koja je naslijeđena po Mendelskom tipu nasljeđivanja (autosonomo dominantni ili recesivni tipovi nasljeđivanja kao npr. Prader-Willi sindrom), monogenski nasljeđena debljina (gen za leptin, leptin receptor, proopiomelnaokoritn POMC i prohormon konvertazu) te najčešća debljina koja je vjerojatno naslijeđena poligenski. Sada, kada je pročitan cijeli genom čovjeka, uz pomoć genetskih mutacija jednog gena može se objasniti oko 6% debljine.(9) Promatrajući statističke modele došlo se do zaključka da je nasljeđe odgovorno za oko 30% tjelesne težine kada se radi o oligogenskom ili poligenskom modelu.

Etiologija debljine

Iako je debeloj osobi potrebno više energije da učini određenu fizičku aktivnost nego mršavoj, primijećeno je da osobe prekomjerne tjelesne težine i debele osobe tijekom dana ukupno čine manje energetski zahtjevnih radnji nego mršave.

Budući da je u SAD-u primijećena epidemija debljine još 70-ih godina ovog stoljeća, učinjena su mnoga istraživanja kako bi se došlo do uzroka problema, time i moguće intervencije.(10) Ako se izuzmu već opisani nasljedni uplivi dva osnovna uzroka debljine, izdvojeni su ishrana i fizička aktivnost, nazvani "the big two". Ta dva uzroka debljine predmet su mnogih javnozdravstvenih akcija. Promatrajući promjene u načinu ishrane tijekom nekoliko zadnjih generacija primijećeno je da se mijenja tradicionalni način ishrane te da je tzv. brza hrana mnogo dostupnija nego ranije (11), u školama se nalaze aparati sa slatkišima i gaziranim pićima te djeca umjesto uobičajene užine jedu slatkiše, a umjesto vode slatka, većinom gazirana pića (12). Pri tome, veličina ponuđenog obroka u smislu porcije bitno se povećala u usporedbi s onom prije 20-30 godina.(13) Promjene s tradicionalnog načina u prehrani su jasne i u Hrvatskoj (14), pa je SZO u preporuci od prije više od 10 godina izdvojio četiri prioritetne točke s kojima se može unaprijediti zdravlje u zemlji, a dvije od toga se odnose izravno na mijenjanje životnih navika i redukciju težine (15). Točke koje se odnose na mijenjanje životnih navika i redukciju težine su: - postići zdravije prehrambene navike smanjujući količinu unesene soli, rafiniranih ugljikohidrata i masti, osobito onih životinjskog porijekla, te povećati unos mikronutrijenata, - promovirati svakodnevnu fizičku aktivnost (osobito hodanje, najmanje 14 km tjedno radi vježbe kod neaktivnih osoba). Manja fizička aktivnost je jasno povezana s debljinom, i drugi je najveći uzrok epidemije debljine.(16) Iako je debeloj osobi potrebno više energije da učini određenu fizičku aktivnost nego mršavoj, primijećeno je da osobe prekomjerne tjelesne težine i debele osobe tijekom dana ukupno čine manje energetski zahtjevnih radnji nego mršave.(17) Navedeno se ne mora odnositi samo na ciljanu tjelovježbu, nego i na uobičajene dnevne aktivnosti, kao što je npr. hodanje od kuće do radnog mjesta, izbjegavanje korištenja dizala itd. Od ostalih krivaca za debljinu navedeni su kao mogući uzroci manjak sna (18) koji je proporcionalan povećanoj težini, sve opsežnija primjena psihotropnih lijekova (antidepresiva, antipsihotika) (19), starija dob žena koje rađaju djecu s većim rizikom za debljinu (20), no spominju se i socijalni status, prestanak pušenja, neki virusi, trajna izloženost termoneutralnoj zoni koja ne zahtijeva potrošnju energije itd.

Kompulzivno prejedanje (binge eating)

Smatra se da je 20-45% debelih osoba sklono kompulzivnom prejedanju.

Mnoga istraživanja pokazala su da je psihopatologija jednako zastupljena u osoba normalne i povećane težine.(21,22) Ne postoji jedinstven obrazac osobnih karakteristika debele osobe. Kada su se ispitivali adipozni ljudi, pokazalo se da je varijabilnost u karakternim crtama među njima ista kao i u općoj populaciji pa se ne može izdvojiti zaseban obrazac koji bi ih bolje opisao.(23) Način prehrane koji se naziva "binge eating" ili kompulzivno prejedanje zapravo je naglo unošenje veće količine hrane u kraćem vremenskom razdoblju. On ne mora uvijek biti povezan s debljinom, naime nalazi se i u bulimičnih osoba. Smatra se da je 20-45% debelih osoba sklono kompulzivnom prejedanju.(24). Osobe koje kompulzivno jedu prezentiraju se s više psihopatologije nego opća populacija i populacija debelih osoba koje ne jedu kompulzivno. Debele osobe koje kompulzivno jedu, prema ispitivanjima, imaju veću učestalost opsesivno kompulzivnih misli, anksiozniji su, imaju veći osjećaj krivnje, skloniji su depresiji, a tijekom života imaju veću prevalenciju psihičkih bolesti, osobito afektivnih poremećaja.(25)

Debljina, prehrana i obrasci ponašanja

Istraživanja o aktivnosti mozga kod pretilih ukazuju na to da ljudi ne posežu za hranom samo na svjestan način, nego da se u prehrambenim navikama nalazi mnogo toga što nije racionalno.

U studijama aktivnosti mozga pokazalo se da kod osoba koje vide hranu na slici dolazi do pojačanog lučenja dopamina koji ih "motivira za jelo".(26) Budući da su ljudi u modernom društvu većinom izloženi trajnoj vizualnoj stimulaciji motiva ne nedostaje. Također je primijećeno da ljudi intuitivno vole i biraju slatko, npr. ako se dojenčetu ponude dva pića, ono će uvijek radije uzeti slatko.(27) Pokazalo se i da ljudi također vole i masti koje u mozgu neuroendokrinim mehanizmima djeluju na "sustav nagrađivanja" i time čine ugodu, ali i reduciraju osjet sitosti.(28) Uzevši navedeno u obzir jasno je zašto se industrija prehrane fokusirala na slatko i masno kao osnovni izvor zarade. Samokontrola (definirana kao mogućnost da se odupre izazovu) time postaja teža, a pokazalo se da osobe koje imaju bolju samokontrolu ne samo da mogu gubiti tjelesnu težinu nego je i lakše održavaju.(29) Po svojoj naravi čovjek je svejed te traži raznoliku hranu. Ispitivanja su pokazala da je u slučaju većeg izbora hrane i veća vjerojatnost da će odabrati veću količinu.(30) Naveden podatak također se koristi u proizvodnji hrane, tako da se npr. proizvode neki prehrambeni artikli istog okusa, no u više različitih boja, što djeluje raznolikije. Također je primijećeno da većina ljudi ne zna procijeniti količinu hrane koju pojede, a ako im je ponuđena veća količina uzet će više. Kako je već navedeno, veličina obroka koja se stavlja pred osobu u restoranu konsekutivno godinama raste - porcije su sve veće i veće, a time se unosi više hrane.(31) Poznato je da postoji i fenomen oponašanja koji je izražen kod uzimanja hrane, ali i drugi oblici ponašanja. Smatra se da ljudi, a još izraženije djeca, oponašaju npr. svoje roditelje u prehrambenim navikama. Kada oni koje se oponaša jedu više i sve veće porcije, jede više i onaj koji oponaša, stoga se debljina opisuje kao "socijalno zarazna".(32) Kod debljine je primijećen učinak tzv. "primminga"; riječ je o pojmu koji bi se mogao prevesti kao pripremanje za nodolazeći događaj, fenomen poznat u psihologiji ne samo kod jela. Neki stimulans, npr. glazba ili miris, potiče asocijaciju na raniji događaj čime predodređuje iduću akciju. Npr., ako smo tijekom ljetovanja slušali neku glazbu i jeli ukusna jela, ponovno slušanje te glazbe može potaknuti želju za hranom.(33) Navedena istraživanja ukazuju na to da ljudi ne posežu za hranom samo na svjestan način, nego da se u prehrambenim navikama nalazi mnogo toga što nije racionalno.

Debljina i druge bolesti

Debljina je povezana s nizom drugih bolesti koje su navedene u tablici 2. Najpoznatija je povezanost sa srčanožilnim bolestima koje su vodeći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama, no potrebno je naglasiti da se debljina vezuje i uz zloćudne bolesti te uz bolesti koje značajno narušavaju kvalitetu života - bolesti lokomotornog sustava, psihičke smetnje itd. Poznato je da je gubitak težine povezan s redukcijom mortaliteta i morbiditeta, te s povećanjem kvalitete života.(34) U tablici 2 uz bolesti koje se vezuju uz debljinu, nalaze se i psihološke tegobe. Adipozne osobe precjenjuju u prosjeku vlastiti izgled i težinu 6-12%, dok osobe normalne težine precjenjuju svoju težinu za 1-2%. Time se razvijaju negativni osjećaji prema svome tijelu.(35) Primijećeno je da osobe koje su u djetinjstvu i adolescenciji postale adipozne, a u odrasloj dobi više to nisu, i dalje precjenjuju svoju težinu i zadržavaju iskrivljenu sliku tijela. Adipozne osobe sklone su pesimističnijem i defenzivnom načinu prihvaćanja odnosa prema svojoj težini. Pokazalo se da imaju manju mogućnost inhibicije i samokontrole kod hranjenja, a da su svjesnije gladi nego osobe normalne težine.(36) Članak preuzet iz časopisa Medix, srpanj, 2009.