U atipičnim pneumopnijama klinički simptomi razvijaju se postupno. Prisutna je vrućica, ali je rijetko je praćena tresavicom. Uz vrućicu, kliničkom slikom dominiraju opći simptomi bolesti koji su posebno istaknuti u nekim atipičnim pneumonijama (Q-groznica, legionarska bolest, psitakoza). Kašalj se pojavljuje nakon 3-5 dana, u pravilu je suh i nadražajan, a u nekih bolesnika kašalj se uopće ne pojavljuje.

Isto tako, nije rijetka pojava izostanak kašlja, poglavito u prvima danima atipičnih pneumonija. Pneumokokna pneumonija je karakterizirana naglim početkom, vrućicom, koja je nerijetko praćena tresavicom. Kašalj je produktivan, ponekad je prisutno probadanje u prsima. U nekih bolesnika pneumoniji ponekad prethode simptomi gornjih dijelova dišnog sustava (konjuktivitis, hunjavica, grlobolja). Uz to su prisutni opći simptomi infekciji, kao što su glavobolja, mijalgije i artralgije, inapetencija mučnina, a ponekad povraćanje i proljev. Česta pojava jest herpes na usnicama. Za razliku od toga, u atipičnim pneumopnijama klinički simptomi razvijaju se postupno. Prisutna je vrućica, ali je rijetko praćena tresavicom. Uz vrućicu, kliničkom slikom dominiraju opći simptomi bolesti koji su posebno istaknuti u nekim atipičnim pneumonijama (Q-groznica, legionarska bolest, psitakoza). Kašalj se pojavljuje nakon 3-5 dana, u pravilu je suh i nadražajan, a u nekih bolesnika kašalj se uopće ne pojavljuje. Pneumonije uzrokovane respiratornim virusima, M. pneumoniae i C. pneumoniae često su praćene simptomima gornjeg dijela dišnog sustava. Najčešća komplikacija pneumonija jest pleuralni izljev. Pneumonije koje uzrokuje P. jiroveci u osoba zaraženih HIV-om manifestira se vrućicom, podražajnim kašljem, bolovima u prsištu i dispnejom. Bolest ima kroničan tok, a respiratorni simptomi postupno progrediraju.

Dijagnoza pneumonije

Fizikalni pregled pluća nalaz odgovara morfološkim promjenama u plućnom parenhimu. On nije siguran dijagnostički parametar i treba biti potvrđen rendgenskom slikom pluća. To se odnosi na atipične pneumonije, poglavito na početku bolesti kada je auskultacijski i perkusijski nalaz uredan. Bolesnici s kroničnim poticajnim bolestima, kao što su kronična opstruktivna plućna bolest, alkoholizam, dijabetes u pravilu imaju teži klinički tijek pneumonije, česte i teške komplikacije koje zahtijevaju liječenje u jedinicama intenzivne skrbi. Najčešće su uzrokovane pneumokokom, legionelama i gram negativnim bakterijama, a smrtnost im je od 20 do 50%. Opisuju se brojni čimbenici rizika koji utječu na težinu pneumonije, učestalost komplikacija i smrtni ishod. To su: starija životna dob bolesnika, frekvencija disanja viša od 30/min, hipotezija, poremećaj svijesti, akutno bubrežno zatajenje itd.

Rendgenska snimka pluća

U slučaju kliničke sumnje dijagnozu pneumonije potrebno je učiniti rendgensku snimku pluća. Rendgenska snimka pluća, iako ne daje dovoljno specifičnosti o uzročnicima pneumonije, u nekim slučajevima može biti karakteristična i indikativna za pojedine uzročnike. Ipak, pojedini mikroorganizmi najčešće se prezentiraju različitim oblicima pneumoničkog infiltrata što ovisi o više čimbenika.

Laboratorijski nalazi

Povišene vrijednosti aminotransferaza 2 do 5 puta iznad normale registrira u oko jedne trećine atipičnih pneumonija.

Laboratorijski nalazi, poglavito reaktanti akutne faze upale nerijetko nas upućuju na vrstu pneumonije. Bakterijske pneumonije u pravilu su karakterizirane leukocitozom (nerijetko i više od 20x10na šestu/L) sa znatnom neutrofilijom i skretanjem ulijevo. Sedimentacija eritrocita je izrazito ubrzana, osim na samom početku bolesti, a C-reaktivni protein (CRP) postiže visoke koncentracije. U atipičnim pneumonijama broj leukocita najčešće je normalan, izuzev legionarske bolesti gdje se registrira leukocitoza i neutrofilija. U početku bolesti sedimentacija nije ubrzana, a u drugom tjednu bolesti može biti umjereno ubrzana. Vrijednosti CRP-a mogu biti umjereno (M. pneumoniae, C. pneumoniae) do znatno povišene (legionarska bolest, psitakoza i Q-groznica). Povišene vrijednosti aminotransferaza 2 do 5 puta iznad normale registrira u oko jedne trećine atipičnih pneumonija. U legionarskoj bolesti ponekad se registrira i hiponatremija. Virusne pneumonije, u pravilu imaju normalne vrijednosti reaktanata akutne faze upale (leukociti, sedimentacija eritrocita, CRP).

Bakteriološke pretrage

Bakteriološke pretrage nam omogućuju dokazivanje uzročnika pneumonije iz različitih bolesničkih uzoraka, kao što su iskašljaj i drugi sekreti dišnog sustava, obrisci ždrijela i nazofarinksa, pleuralni izljev i krv. Zbog mogućnosti kontaminacije uzetih uzoraka nedvojbena bakteriološka dijagnoza se postavlja samo izolacijom uzročnika iz primarno sterilnih uzroaka (pleuralni izljev, krv). Hemokultura je najtočniji postupak za dokazivanje, poglavito bakterijskih uzročnika pneumonije i upozorava na teži oblik bolesti. U novije vrijeme u upotrebi su brzi testovi za dokazivanje bakterijskih antigena u kliničkim uzorcima čiji glavni nedostatak je lažno pozitivan rezultat. U kliničkoj praksi za rutinsku dijagnostiku uzročnika atipičnih pneumonija primjenjuju se serološke metode zbog kompliciranosti i dugotrajnosti postupka izolacije uzročnika. Uzimaju se dva uzorka seruma, akutni i rekonvalescentni, a porast četverostruki ili viši titra specifičnih protutijela upućuje na uzročnika. Etiološka dijagnoza P. jiroveci pneumonije temelji se na dokazu cista ili trofozoita posebnim metodama bojenja, najčešće iz iskašljaja ili bronhoalveolarnog lavata (BAL-a).

Liječenje pneumonije

Pneumonije bez razvoja komplikacija u imunokompetentnih osoba treba liječiti 10 dana, dok je azitromicinom dovoljno liječenje od tri dana.

Pneumonije se liječe različitim vrstama antibiotika, a nerijetko i kombinacijom antibiotika. Beta laktamski antibiotici su učinkoviti na uzročnike bakterijskih pneumonija, ali su potpuno neučinkoviti u liječenju atipičnih pneumonija. Bakterijske pneumonije iz opće populacije liječe se penicilinom jer su u pravilu uzrokovane pneumokokom. U bolesnika s kroničnim poticajnim stanjima liječenje se provodi cefalosporinima druge ili treće generacije ili amoksicilinom s klavulanskom kiselinom. U liječenju atipičnih (nevirusnih) pneumonija najučinkovitiji su makrolidi, fluorokinoloni i tetraciklini. Od makrolida koriste se azitromicin i klaritromicin, a od tetraciklina doksiciklin. Noviji flurokinoloni (moksifloksacin, gatifloksacin) osim na atipične uzročnike, učinkoviti su i na pneumokoka. No za sada se, kao i tetraciklini ne primjenjuju u liječenju djece i trudnica. Lijek izbora za P. jiroveci pneumoniju jest kombinacija sulfametoksazola i trimetroprima. Pneumonije bez razvoja komplikacija u imunokompetentnih osoba treba liječiti 10 dana, dok je azitromicinom dovoljno liječenje od tri dana. Danas su u upotrebi specifični lijekovi za neke viruse koji uzrokuju pneumoniju, kao što su varicela-zoster virus (aciklovir), virusi influence (oseltamivir, zanamivir). Osim antimikrobnog liječenja važna je njega bolesnika i simptomatsko liječenje (hidracija bolesnika, antipireza). Danas je za neke uzročnike pneumonija moguća specifična zaštita cijepljenjem. U upotrebi je pneumokokno cjepivo koje sadržava 23 najznačajnija serotipa pneumoka, a indicirano je u bolesnika s visokim rizikom obolijevanja od pneumokokne pneumonije (splenektomirane osobe, srpasta anemija, limfatiočka leukemija, ciroza jetre i dr.). Uz to već dugi niz godina postoji cjepivo protiv influence koje se daje prije sezone pojavljivanja te bolesti. U djece od dva mjeseca do pet godina preporuča se cjepivo za H. influenzae tip b.

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj

Literatura:

1. Kuzman I. Pneumonije - uzročnici, dijagnostika, liječenje. Zagreb: Medicinska naklada, 1999;3-131.
2. Fine MJ, Stone RA, Singer DE. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: Results from the Pneumonia Patients Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999;159:970-80.
3. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-54.
4. Kuzman I. Pneumonija. U: Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B, Schönwald S, ur. Infektologija. Zagreb: Profil, 2006;167-89.
5. Pavelić Lj, Samaržija M. Akutne upale pluća. U: Vrhovac B, Jakšić B, Reiner Ž, Vucelić B, ur. Interna Medicina. Zagreb: Naklada Ljevak, 2008;666-73.