Pneumonija je najvažnija upalna bolest u dišnom sustavu, iako sudjeluje samo s jednim postotkom u svim akutnim infekcijama dišnog sustava. Prije otkrića antibiotika bila je glavni uzrok smrtnosti u ljudi. I sada, na početku 21. stoljeća zauzima istaknuto mjesto u javnome zdravstvu i kliničkoj medicini, te zauzima šesto mjesto među glavnim uzrocima smrti i prvo mjesto po smrtnosti među infektivnim bolestima. Uz to, pneumonija je postala vodeća bolest po smrtnosti od bolničkih infekcija.

Učestalost pneumonija

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u nas se godišnje registrira 50.000 do 60.000 pneumonija, a hospitalizira se 8.000 do 12.000 bolesnika.

U SAD-u je incidencija pneumonija od 10 do 15 oboljelih na 1.000 stanovnika na godinu što rezultira s 3-5 milijuna pneumonija tijekom jedne godine. Učestalost pneumonije najviše ovisi o životnoj dobi. Tako je pneumonija u populaciji starijih ljudi česta i teška, a nerijetko i smrtonosna bolest. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u nas se godišnje registrira 50.000 do 60.000 pneumonija, a hospitalizira se 8.000 do 12.000 bolesnika.

Uzročnici pneumonija

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je najvažniji bakterijski uzročnik, odgovoran za 80 do 90% svih bakterijskih pneumonija iz opće populacije. Mycoplasma pneumoniae je najčešći uzročnik atipičnih (intersticijskih) pneumonija.

Uzročnici pneumonija potječu iz različitih skupina mikrobiološke klasifikacije, a najčešći uzročnici su bakterije i virusi. Uz to, vrlo važni uzročnici su posebne bakterijske vrste: Mycoplasma pneumoniae, klamidije i rikecija - Coxiella burnetii. Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je najvažniji bakterijski uzročnik, odgovoran za 80 do 90% svih bakterijskih pneumonija iz opće populacije. Ostali, znatno rjeđi bakterijski uzročnici jesu Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Styphylococcus aureus, te anaerobne bakterije. U bolničkim uvjetima glavni uzročnici stečenih (hospitalnih) pneumonija su višestruko rezistentne grame negativne bakterije, S. aureus (vrlo često meticilin-rezistentna, MRSA), potom anaerobne bakterije i legionele. Mycoplasma pneumoniae je najčešći uzročnik atipičnih (intersticijskih) pneumonija. Osim nje, atipičnu pneumoniju uzrokuju Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci, C. burnetti, te respiratorni virusi. Respiratorni virusi češće uzrokuju upalu pluća u djece, posebno one mlađe od pet godina. Najčešće se susreću respiratorni sincicijski virus (RSV), poglavito u dojenčadi i male djece, te adenovirus u starije djece i mlađih oodraslih. Isto tako, tijekom epidemije influence virusna pneumonija se registrira više u odraslih. U spomenute, i neki drugi mikroorganizmi mogu biti uzročnici pneumonija, no izuzetno rijetko i u posebnim epidemiološkim prilikama. Tako u bolesnika s AIDS-om gljiva Pneumocystis jiroveci (ranije Pneumocystis carinii) je najčešći uzročnik pneumonije.

Podjela pneumonija

Danas se smatra da je među pneumonijama iz opće populacije najmanje 50% atipičnih, poglavito se to odnosi na pneumonije koje ne zahtjevaju hospitalizaciju te se češće pojavljuju u mlađim dobnim skupinama.

Iako se pneumonije klinički dijele po različitim kriterijima, etiološka podjela pneumonija jedina je točna i u praksi prihvatljiva zbog uzročnog liječenja, točnije prognoze i praćenja epidemiološke situacije. Zbog mnoštva uzročnika potrebno je dosta znanja da bi se pneumonija klinički prepoznala i razvrstala prema etiološkom načelu. Postupak koji prethodi točnoj etiološkoj dijagnozi nerijetko je mukotrpan, dugačak i vrlo skup. Dugo godina se vjerovalo da su bakterije jedini uzročnici pneumonija. Pneumonije su imale tipičan klinički tijek i relativno su se lako klinički dijagnosticirale. Ubrzo nakon otkrića sulfonamida i penicilina zapaženo je da ti lijekovi ne djeluje na neke oblike pnumonija. One su stoga nazvana atipične, za razliku od tipičnih (bakterijskih) pneumonija. Taj naziv je ostao u upotrebi do današnjih dana poglavito zbog različitog dijagnostičkog i terapijskog pristupa u odnosu na bakterijske pneumonije. Atipične pneumonije se rendgenski u pravilu prezentiraju infiltratom u intersticiju, te se još nazivaju i intersticijske. Bakterijska upala pluća se rendgenski manifestira alveolarnim, odnosno bronhopneumoničkim infiltratom. Danas se smatra da je među pneumonijama iz opće populacije najmanje 50% atipičnih, poglavito se to odnosi na pneumonije koje ne zahtjevaju hospitalizaciju te se češće pojavljuju u mlađim dobnim skupinama. M. pneumoniae je najčešći uzročnik atipičnih pneumonija. Udio bakterijskih pneumonija viši je u starijih i u bolesnika s kroničnim poticajnim bolestima. Najvažniji i najčešći uzročnik bakterijskih pneumonija jest pneumokok koji se sve do prije 40 godina smatrao uzročnikom svih bakterijskih pneumonija. Prema kliničkim istraživanjima u novije vrijeme postupno pada udio pneumokoknih pneumonija u općoj populaciji. Razlog tome jest otkriće novih uzročnika i usavršavanje dijagnostičkih metoda za dokazivanje atipičnih uzročnika. Tako je 1976. godine upoznata legionarska bolest čiji je uzročnik, L. pneumophila otkriven godinu dana poslije. Isto tako, 1989. izdvojena je posebna klamidija - Chlamydia pneumoniae, poslije nazvana Chlaymodophila pneumoniae kao uzročnik pneumonije.

Pneumonije nastale izvan bolnice i nozokomijalne pneumonije

Obzirom na mjesto nastanka pneumonije se dijele na one nastale izvan bolnice i na nozokomijalne. Pneumonije nastale izvan bolnice obuhvaćaju sve upale pluća nastale izvan bolnice izuzimajući one u imunokompromitiranih bolesnika. U engleskoj se literaturi redovito upotrebljava naziv "community-ascquired pneumonia". Svaka upala pluća nastala dva ili više dana nakon prijema u bolnicu smatra se bolničkom (nozokomijalnom) pneumonijom. Pneumonije u bolesnika s oslabljenom imunošću zbog stalnog porasta te populacije predstavlja posebnu skupinu pneumonija. U njih se pneumonije pojavljuju i izvan bolnice, ali često i kao vrlo teške bolničke pneumonije. Uzročnici mogu biti brojni, posebno nebakterijski koji zahtjevaju specifično liječenje pa je potrebno postaviti egzaktnu etiološki dijagnozu.

Primarne i sekundarne pneumonije

Primarna pneumonija je bolest nastala u prethodno zdrave osobe, bez poznatih poticajnih čimbenika. Sekundarna pneumonija nastaje u osoba s poznatim poticajnim čimbenicima, najčešće kroničnim bolestima pluća i srca.

Patogneza pneumonije

Intracelularni uzročnici, kao što je M. pneumoniae stvaraju upalni proces u međualveolarnom prostoru (intersticiju).

Uzročnici pneumonije dospijevaju u pluća inhalacijom inficiranog aerosola, aspiracijom iz gornjeg dijela dišnog sustava, te hematogenim širenjem iz drugih organa. Pri tom obrambeni mehanizmi domaćina igraju poresudnu ulogu u nastanku pneumonije, a potom biološke osobine uzročnika. Pojava upale pluća upućuje na nedostatne obambene mehanizme domaćina, odnosno posebno virulentnog uzročnika. Patoanatomske promjene plućnog parenhima u tijeku pneumonija mogu se podijeti u tri osnovna oblika: alveolarni, bronhopneumonični i intersticijski. U alveolarnom (lobarna ili segmentalna pneumonija) obliku koji se najčešće povezuje s S. pneumoniae, osnovni patološki proces jest gnojna upala u alveolama. Neki uzročnici, kao što je S. aureus stvaraju upalni proces u malim dišnim putovima (bronhiolima), te se šire na okolno tkivo. To je prototip bronhopneumonične (lobularne) pneumonije. Intracelularni uzročnici, kao što je M. pneumoniae stvaraju upalni proces u međualveolarnom prostoru (intersticiju).

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj