Svega par dana poslije ljetnog solsticija za sjevernu hemisferu (21. lipanj), a zimskog za južnu hemisferu i kalendarskog početka ljeta, odnosno zime, navršila su se dva mjeseca od objave početka epidemije gripe A / H1N1 na tlu Sjeverne Amerike (24. travnja). Kod posljednjeg javljanja početkom mjeseca lipnja virus gripe bio je potvrđen u 67 zemalja svijeta s ukupno 2 milijarde i 200 milijuna stanovnika. Sad, nepuni mjesec dana poslije, virus je potvrđen u 110 zemalja s ukupno 5,5 milijardi stanovnika. Unos virusa zabilježen je na svim kontinentima. U popisu zemalja su najmnogoljudnije zemlje svijeta Kina i Indija. U zemlje gdje se virus širi u populaciji ubrojene su zemlje kao Tajland, Malezija, Filipini, Etiopija, Turska, Indonezija i druge gdje je poznato da se sporadično javljaju infekcije virusom ptičje gripe H5N1 visoke smrtnosti. Pozornost znanstvene i ukupne javnosti usmjerena je u praćenje tijeka ta dva procesa. Postoji mogućnost međusobnog križanja ta dva virusa i izmjene genetskog materijala te nastanka mutanti nepredvidljivog ishoda u smislu ponašanja takvog virusa u odnosu na zdravlje ljudi. Pored visokih dosega i saznanja suvremene virologije i genetike još uvijek se ne zna kojim sve smjerovima mogu krenuti prirodni procesi kretanja virusa gripe.

Nadajmo se da ukupni epidemiološki nadzor neće zakazati i da će blagovremeno registrirati promjene kod virusa od značenja za zdravlje ljudi

I dalje je najveći broj potvrđenih infekcija u zemljama sjeverne hemisfere (75%), ali ne tako nadmoćno kao prije mjesec dana kada je to iznosilo 90 % od svih potvrđenih infekcija. Kako je najavljeno u ranijim člancima sada se mjesec dana poslije može potvrditi da se gripa punim obimom širi zemljama južne hemisfere. Obzirom na mali broj zemalja sa slabijom naseljenošću ukupni broj oboljelih od gripe ne može biti velik kao na sjevernoj hemisferi ili u zemljama periekvatorijalnog područja između dviju obratnica.

Koja je prava slika epidemije?

Pravu sliku i jačinu epidemijskog procesa prikazuje stopa potvrđenih infekcija na 100.000 stanovnika na slici 2. Više je nego očito da je virus gripe zagospodario južnom hemisferom Svijeta. Gripa u Čileu, Australiji, Novom Zelandu, otoku Tasmanija galopira. Incidencija raste u Argentini, dok Brazil ne pokazuje osobine južne hemisfere. Očito da je Brazil podložniji utjecajima tropskih klimatskih prilika gdje pripada većina njegovog područja. Prije par dana registriran je unos virusa u Južnu Afriku.

Obzirom na nisku stopu od 0,2 na 100.000 stanovnika izgleda kao da je virus suvremenim zračnim prijevozom preletio i zaboravio periekvatorijalno područje. To je privid. Virus je unesen u veliki broj zemalja periekvatorijalnog područja (43 zemlje). On je u njima i samo čeka pravu sezonu za svoje olakšano širenje - sezonu monsunskih kiša. Najbolji primjer za potkrjepu ove tvrdnje je epidemijski proces u Hong Kongu prikazan na slici 3.

Epidemijski potencijal virusa

Unos virusa u Hong Kong zbio se još prvog svibnja. Šest tjedana virus se bori za veće širenje jednako kao i u Novom Zelandu. Tek kada u Hong Kongu s početkom lipnja nastupa sezona monsuna, a na Novom Zelandu snježna zima, virus nastavlja širenje nezaustavljivo i nesmiljenom jačinom do iscrpljenja epidemijskog potencijala. U Japanu, koji je na sjevernoj hemisferi iznad rakove obratnice, unatoč upornim nastojanjima kroz dva pokušaja, virus nije još uspio 'prijeći' granicu od 1/100.000 potvrđenih infekcija. Zdravstveni sustav Japana uspješno se othrvao virusu kroz dva naleta. Poželimo Japanu uspjeh i u sljedećim pokušajima, ali južni dio Japana koji je pod utjecajem monsuna pokazuje znakove popuštanja pred naletima virusa.. Regije Hyogo i Osaka na jugu Japana imaju stope incidencija od 4 i 2 na 100,000 stanovnika. Prosjek Japana je 0,8. Sjeverni dio Japana (otok Hokaido) imat će priliku dokazivanja na jesen s dolaskom prvih zahlađenja i sezone snijega.

Za razliku od ptica selica koje prezimljuju na jugu, virus će 'preljetiti' na jugu. Zanimljiv će biti sraz virusa, ptica selica, drugih toplokrvnih životinja (svinja) i ljudi u vrijeme masovnih migracija ptica i virusa ove jeseni u odnosu na druge stajaće toplokrvne životinje i domicilno stanovništvo. S prvim zahlađenjima s jeseni i zime virus će se vratiti na sjevernu hemisferu. Epidemijski potencijal od sadašnjih ukupnih 1,1 na 100.000 stanovnika nije ni približno potrošen. Osim Kanade, Meksika i SAD-a sve ostale zemlje sjeverne hemisfere tek moraju očekivati puninu epidemijskog procesa. Tablični prikaz prvih 35 zemalja Svijeta po učestalosti potvrđenih infekcija to potvrđuje. Tablica 1. Prvih 35 zemalja Svijeta prema incidenciji laboratorijski potvrđenih infekcija virusom gripe A / H1N1 09 na dan 24. lipnja 2009.

Kakvim se do sada prikazao virus gripe A/H1N1 09?

Virus je toliko 'dobar' da se premda po svom kasnom pojavljivanju kalendarski izvan razdoblja za gripu, ipak vraća u prirodni tijek uobičajenog ponašanja sezonske gripe.

Dobrim! Možda i predobrim. Premda 'nov' za cjelokupnu svjetsku populaciju, veoma osjetljiv i neotporan prema antivirusnim lijekovima, pored visokog stupnja zaraznosti i otpornosti na vanjske uvjete, pored visoke virulencije pokazao je niski stupanj patogenosti (sposobnost izazivanja težine kliničke slike bolesti). Virus je toliko 'dobar' da se premda po svom kasnom pojavljivanju kalendarski izvan razdoblja za gripu, ipak vraća u prirodni tijek uobičajenog ponašanja sezonske gripe. Zahvaljujući suvremenim i dostupnim PCR tehnologijama laboratorijske dijagnostike moglo se pratiti kretanje virusa u svim dijelovima svijeta. Tako se moglo pratiti njegovo kretanje potkrijepljeno dokazima kroz potvrđene laboratorijske dijagnoze, a ne samo na temelju kliničke slike. Virus se nije ni trudio skriti svoj trag jer je kod oboljelih prikazao pravu kliničku sliku gripe kao bolesti koja je inače teška bolest sve dok se ne preboli. Međutim, smrtnost od ove gripe je kroz ova dva mjeseca bila izuzetno niska. Postotak bolnički liječenih je također nizak (najviše do 7%). U mnogim slučajevima hospitalizaciji se prišlo iz razloga izolacije bolesnika, a ne zbog opravdanosti potrebe za bolničkim liječenjem zbog težine same bolesti. Sigurno da za ovakve ishode u tijeku epidemijskog procesa imaju zasluga i antivirusni lijekovi čiji se značaj ne može i ne smije zanijekati. Isto tako nepravedno je zanijekati zasluge u organizaciji i kvaliteti zdravstvene službe pojedinih zemalja. Neosporan je utjecaj antivirusnih lijekova, ne samo na ishod liječenja, već i u suzbijanju epidemijskog procesa. Naime, primjenom lijekova smanjena je produkcija virusa, a time rasijavanje virusa. Izostali su visoki valovi i udari velikog broja bolesnika koji naglo u velikom broju opterećuju zdravstvene kapacitete što vodi ugroženosti kvalitete pružanja zdravstvene skrbi. To je pak s druge strane dovelo do produžetka vremenskog trajanja epidemijskog procesa. Obično bi epidemije gripe, pa i one zlokobne Španjolske gripe, trajale do 12 tjedana. Epidemijski procesi sada su već u nekim zemljama ušli u 12. tjedan, a još im se ne nazire kraj. Osim za Meksiko gdje je vidljiv početak kraja to se za druge zemlje još ne može reći.

Što bi virus već sada mogao kao 'zdravstveni inspektor' reći za stanje zdravstvene zaštite po pojedinim zemljama?

Premda se epidemijski proces kroz dva mjeseca u mnogim pojedinostima iskazao prerano je za zaključne ocjene. Jasno da su zdravstveni sustavi razvijenih zemalja u povoljnijem položaju za ovakve izvanredne, incidentne situacije, ali ipak dojam je da ni najrazvijeniji nisu baš dobro pripremljeni za njih. Visoka tehnologija nije jedino jamstvo uspješnosti djelovanja u ovakvim situacijama. Mnogo toga više od tehnologije rješava dobra organizacija zdravstvene zaštite i njezina dostupnost. To se naročito odnosi na primarnu zdravstvenu zaštitu. Za sada imponiraju zdravstveni sustavi u Novom Zelandu, Australiji, Japanu i Velikoj Britaniji gdje su epidemijski procesi u punoj jačini svoga tijeka. Ne možemo biti opčinjeni rezultatima Kanade i SAD-a. Njihovi početni dobri rezultati zasjenjeni su porastom stope letaliteta posljednjih tjedana. Premda su te stope letaliteta znatno niže od drugih zemalja, ipak nisu očekivane. (Slika 4).

Na drugoj hemisferi usporedba Argentine i Čilea po stopi letaliteta mnogo govori. U tablici 1 vidi se da je stopa letaliteta u Argentini od 1,5 % u odnosu na Čile od 0,13% deseterostruko veća ! Razlika u bruto nacionalnom proizvodu po stanovniku između Čilea (8.350 US $) i Argentine (6,050 US $) iz 2007. godine ukazuje da gospodarska (ne)razvijenost ne može biti razlog tolikoj razlici u smrtnosti od gripe. Očito da u Argentini, gdje je zima inače mnogo blaža nego u Čileu, znaju gdje su uzroci njihove veće smrtnosti od gripe nego u Čileu.

Što iz ovih saznanja možemo koristiti u Hrvatskoj?

Od svih primjera iz Svijeta najučinkovitiji je pristup iz Novog Zelanda gdje se dobra suradnja između javnog zdravstva i primarne zdravstvene zaštite uz dragovoljno suradnju prethodno dobro educiranih građana pokazala učinkovitost.

U vrijeme pisanja ovog rada gripa još nije unesena u Hrvatsku. Bilo je lažnih uzbuna, ali to ne znači da virus gripe ne može biti unesen svakog trena. Sigurno će se to dogoditi i višekratno tijekom turističke sezone. To će biti pojedinačni sporadični slučajevi bez epidemijskog širenja sve do jeseni, tj. do početka školske godine kada se virus među školskom i studentskom populacijom lako širi. Od svih primjera iz Svijeta najučinkovitiji je pristup iz Novog Zelanda gdje se dobra suradnja između javnog zdravstva i primarne zdravstvene zaštite uz dragovoljno suradnju prethodno dobro educiranih građana pokazala učinkovitost. Spoznaja da je gripa bolest sa svojim pravilima epidemijskog širenja koji se mogu donekle kontrolirati, ali ne mogu se zapriječiti, zbog čega gripa i nije karantenska bolest, ne smiju nas ostaviti pasivnima i čekati da epidemija dođe i prođe. Ovaj 'dobri' virus gripe A / H1N1 09 neka bude jedna uspješna vježba pristupa i postupanja za moguću nepovoljnu varijantu epidemije mnogo teže bolesti. Namjerno nije spomenuto cjepivo protiv nove gripe. Svijet je pokazao da se pandemija ove gripe može nadzirati i bez cjepiva. S cjepivom za virus gripe A /H1N1 09 to bi bilo puno lakše i još učinkovitije. To ćemo tek vidjeti kad cjepivo bude u primjeni. Sada smo gotovo zaboravili na njega. Pomogao nam je dobri virus. Hoće li idući put virus biti jednako dobar?