Četiri mjeseca od objave početka epidemije gripe A H1N1 09 na tlu Sjeverne Amerike stanje s rasprostranjenošću gripe u Svijetu po kontinentima prikazano je na Tablici 1. Razvidno je da je gripa iz svog ishodišta Sjeverne Amerike gdje je zabilježen najveći broj laboratorijski potvrđenih bolesnika i umrlih stigla na sve kontinente.

Koja je stvarna slika epidemije gripe?

Međutim prikaz broja potvrđenih bolesnika i umrlih nije pravi odraz veličine epidemijskog procesa gripe. Tek usporedbom relativnih odnosa, morbiditeta i mortaliteta na 100.000 stanovnika, vidljivo je da se najveći epidemijski proces zbiva na području Australije, Novog Zelanda i drugih otoka Oceanije: dvostruko veća smrtnost i osam puta veći pobol od obje Amerike zbirno. Samo područje obiju Amerika koje se proteže od sjevernog do južnog pola neophodno je prikazati po dijelovima što će potvrditi davno poznata prirodna svojstva kruženje virusa gripe preko zemaljske kugle. Iz Tablice 2. osim više stope mortaliteta u Sjevernoj i Centralnoj Americi ništa se posebno ne uočava osim većeg mortaliteta u Južnoj Americi i niskog morbiditeta i niskog mortaliteta na Karipskim otocima u odnosu na druga američka područja. Tek razdvajanjem kontinenta Južne Amerike na jug i sjever prikazuje se pravo sadašnje stanje veličine epidemije gripe na samom jugu Južne Amerike. Visoki mortalitet zemalja samog juga Južne Amerike (Argentina, Čile, Urugvaj i Paragvaj) od 0,93/100.000 stanovnika i nešto manje visok morbiditet potvrđenih bolesnika od 30/100.000 stanovnika izgubili su se u južnoameričkom prosjeku, a oni ocrtavaju pravu zbilju epidemije gripe u zimskom razdoblju na jugu Južne Amerike.

Stanje gripe kroz zemljopisne cjeline jednakih klimatskih uvjeta

Stoga je ispravnije stanje gripe u Svijetu prikazivati kroz zemljopisne cjeline jednakih klimatskih uvjeta: Sjeverna hemisfera, Ekvatorijalno područje i Južna hemisfera. Obzirom na odavno poznati prirodni tijek ciklusa epidemije ljudske gripe koji je uvjetovan klimatskim obilježjima sasvim je razumljiv i opravdan takav pristup. Gripa kao kozmopolitska, nekarantenska bolest po svojoj prirodi mora obići čitavi Svijet. Virus gripe jednostavno treba uvjete lakšeg prijenosa koji su ostvarivi samo u dužem vremenskom boravku ljudi u zajedničkim prostorijama gdje je dominantni kapljični put prijenosa virusa znatno olakšan. Danas, četiri mjeseca ili jednu trećinu kalendarske godine od početka epidemije gripa je registrirana u 175 zemalja s ukupno 6 milijardi i 291 milijunom stanovnika (94 %) od ukupno 210 promatranih zemalja sa 6 milijardi i 700 milijuna stanovnika. (tablica 4)

Broj od 2.565 umrlih zabilježen je u 65 zemalja s 3 milijarde i 260 milijuna stanovnika, tj. kod približno polovice svjetskog stanovništva. Broj umrlih od gripe A H1N1 u svijetu od 9. do 23. kolovoza 2009.

Za razliku od tablica iz razdoblja iz prva dva mjeseca od početka epidemije na vodećim mjestima nisu više zemlje Sjeverne Amerike i Europe, već zemlje ekvatorijalnog područja i južne hemisfere. Unatoč početnog gotovo eksplozivnog širenja u brojne zemlje brzinom najbržih prometnih sredstava ipak je 35 zemalja s 410 milijuna stanovnika (6 %) do sada ostalo pošteđeno unosa virusa gripe. To su pretežito zemlje središnje Afrike u ekvatorijalnom području, središnje azijske države bivšeg Sovjetskog saveza, Mongolija i Sjeverna Koreja na sjevernoj hemisferi, dok na južnoj hemisferi nema zemlje u kojoj nije zabilježen unos virusa gripe. Jasno, na južnoj hemisferi sada je prava zima, idealni uvjeti za olakšano širenje virusa gripe. Iz Tablice 3. bitno je uočiti značajnu razliku u broju potvrđenih bolesnika, dok razlike u broju umrlih gotovo nema. Umrli su jednakim brojem raspoređeni na sva tri područja, dok je broj potvrđenih bolesnika više nego dvostruko veći na sjevernoj hemisferi u odnosu na ekvatorijalno područje i južnu hemisferu.

Kako se prati pobol?

Pokazatelj morbiditet potvrđenih bolesnika ne može se koristiti za uspoređivanja. On može poslužiti samo kao pokazatelj kretanja jačine epidemijskog procesa za pojedinu zemlju.

Kada se pobol i smrtnost iskažu u relativnim brojevima onda se dobije sasvim drugi omjer. Na južnoj hemisferi morbiditet potvrđenih bolesnika na 100.000 stanovnika je deseterostruko veći nego na sjevernoj hemisferi, odnosno 20 puta veći nego u ekvatorijalnom području. Dok je razlika između sjeverne i južne hemisfere prirodno razumljiva iz razloga što je sada na jugu zimsko razdoblje, vrijeme koje pogoduje širenju gripe, dotle razlika u potvrđenom pobolu između sjeverne hemisfere gdje je sada ljeto, koje ne pogoduje širenju virusa, i ekvatorijalnog područja gdje je većina tropskih zemalja pod utjecajem monsunskih kiša, a koje pak pogoduju širenju virusa gripe, dvostruka u korist sjeverne hemisfere. Ta je razlika nelogična i očito da tome nije uzrok razlika u prirodnom tijeku epidemijskog procesa gripe već je to više posljedica društveno uvjetovanih razlika između ta dva dijela Svijeta. Obzirom na sami raniji početak epidemije na sjevernoj hemisferi u Sjevernoj Americi i nadošlo ljetno razdoblje pobol bi na ta dva dijela Svijeta trebao biti najmanje ravnomjeran, ako ne nešto veći u korist ekvatorijalnog područja. Međutim morbiditet potvrđenih bolesnika bio je u zavisnosti o dostupnosti laboratorija, veličini i obuhvatu broja potvrđenih bolesnika, a ne o broju samih bolesnika oboljelih od gripe. Tako se pokazatelj morbiditet potvrđenih bolesnika ne može koristiti za uspoređivanja. On stoga može poslužiti samo kao pokazatelj kretanja jačine epidemijskog procesa za pojedinu zemlju.

Porast broja umrlih od gripe

U svim područjima Svijeta bilježi se porast broja umrlih. Najveći broj umrlih je u ekvatorijalnom području tropske klime. Indija i Indonezija zajedno imaju milijardu i pol stanovnika te uz Tajland i Maleziju počele su bilježiti sve veću smrtnost. S Američkog kontinenta uz Peru, centralnoameričke zemlje tu je Brazil koji je prošli tjedan zabilježio dvostruko povećanje broja umrlih.

Unatoč tim činjenicama ipak zimski uvjeti samog juga globusa su mnogo povoljniji za olakšano širenje virusa. Slika 2. prikazuje da su ukupno zemlje sjeverne hemisfere i ekvatorijalnog područja još dosta daleko od visine mortaliteta južne hemisfere.

Ovu tvrdnju zorno potvrđuje usporedba posljednjih dostupnih podataka iz tri zemlje južne hemisfere (Argentina, Čile i Australija), dvije zemlje u razvoju i jedna razvijena zemlja, u uvjetima zimskog razdoblja kada se gripa prirodno prikazuje u najvećoj svojoj moći (Slika 3).

Broj stanovnika u Argentini je približno dvostruko veći od Australije i Čilea. Najveći broj laboratorijski potvrđenih bolesnika je u Australiji, dok je Argentina laboratorijski potvrđivala tek nešto više od broja hospitaliziranih bolesnika. Bez prikaza kroz relativne brojeve (Slika 4.) po stopama nikad se ne bi imao pravi uvid veličine epidemije u Argentini. Tek stopa umrlih ukazuje na stvarno stanje. Razumljivo je zašto je u bogatoj Australiji stopa umrlih najniža, ali razlika između Čilea i Argentine zahtijeva dodatne analize. Očito je da u zdravstvenom sustavu Argentine nešto nije u redu. Gripa kao inspektor to nemilosrdno objelodanjuje. U Argentini znaju zašto je u srpnju smijenjen ministar zdravstva.

Iz tog razloga je mnogo korisnije i objektivnije za usporedbu među zemljama pratiti stanje kroz kretanje broja umrlih od gripe A H1N1 09 nego li preko broja laboratorijski potvrđenih bolesnika. Tek je iz stope mortaliteta na 100.000 stanovnika razvidno da južna hemisfera u odnosu na sjevernu hemisferu i ekvatorijalno područje ima stopu mortaliteta dvostruko veću. Mortalitet ekvatorijalnog područja tek je neznatno veći od mortaliteta sjeverne hemisfere, ali sadašnji trend rasta broja umrlih je mnogo brži od onog u području sjeverne hemisfere.

Kako eksperti SZO-a prate epidemiju?

Važno je imati na umu činjenicu da je najvažnija prva crta obrane od epidemije većih razmjera, učinkovita primarna zdravstvena zaštita uz dobru suradnju sa stanovništvom.

Tu činjenicu uočili su eksperti iz Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) koja je početkom srpnja prestala s praćenjem i objavljivanjem broja potvrđenih oboljelih po zemljama. Od tada SZO prati samo broj umrlih i priopćava samo kvalitativne promjene kretanja epidemijskog procesa. Ovdje treba napomenuti da će se pravi broj umrlih od gripe A H1N1 znati tek iduće godine kada se budu sređivali podatci o svim umrlima za svaku zemlju zasebno. U svakom slučaju to će ovisiti o kvaliteti mrtvozorničke službe za koju opet znamo da je vrlo različitog stupnja razvijenosti. Iskustva zemalja južne hemisfere, kao što su to bila u početku epidemije iskustva iz Meksika, mogu mnogo koristiti poglavito zemljama sjeverne hemisfere u planiranju i provedbi mjera zaštite. Osobito su za nas vrijedna saznanja iz Novog Zelanda i Čilea. Važno je imati na umu činjenicu da je najvažnija prva crta obrane od epidemije većih razmjera, učinkovita primarna zdravstvena zaštita uz dobru suradnju sa stanovništvom. Novi Zeland je iz skupine bogatih zemalja s visokim BNP (30.049 US $ p.c.) dok Čile pripada skupini zemalja u razvoju sličnih Hrvatskoj s BNP od 10.124 US $ p.c.

Na Slici 5. vidljivo je da epidemija gripe A H1N1 09 u Novom Zelandu prema prikazu prijavljivanja tjednog broja oboljelih sada pri samom završetku. Epidemija u jednom valu s prestankom zime završit će nakon trajanja od 14 tjedana.

Isto se ne može tvrditi za Australiju. Australija bi imala istovjetnu krivulju tjednog mortaliteta od gripe kao i Novi Zeland da se ne nalazi na prilično velikom kontinentu. Naime južni dijelovi Australije su sad u zimskim uvjetima dok je istovremeno sjever kontinenta u ekvatorijalnom, tropskom području gdje je početak kišnog razdoblja uslijedio znatno iza početka zime i dulje traje. Tako se jedan proces nastavlja na drugi i daju dojam jednog produljenog vala, a u biti se radi o spajanju dva zasebna epidemijska vala (Slika 6).

Ukupni broj umrlih od gripe A H1N1 09 u Novom Zelandu je 15, a u Australiji 132. Slično Australiji zbiva se u Čileu. Čile zemlja izdužena oblika u smjeru sjever jug ima sjeverne predjele u tropskom, a južne u polarnom okružju. Kod krivulje na slici 7 važno je zamijetiti kako krivulja morbiditeta ne prati krivulju mortaliteta što nije prirodno. Prirodno i očekivano je da veći morbiditet bude popraćen većim mortalitetom. Jasno da morbiditet prema stanju laboratorijski potvrđenih bolesnika ne odgovara stvarnom morbiditetu ukupnog čileanskog stanovništva.

Možda najzgodnija zemlja za ilustraciju događanja epidemije gripe u čistom ekvatorijalnom, tropskom području pod klimatskim utjecajem monsunskih kiša je Hong Kong, district Kine koja se pak zbog svog većeg sjevernog dijela svrstava u sjevernu hemisferu. Pored toga Hong Kong kao razvijena zemlja ima urednu administraciju i pored prekida praćenja individualnih potvrđenih obolijevanja od gripe od strane SZO dalje je nastavlja s registracijom rastućeg broja oboljelih i do sada je zabilježila svega četiri umrle osobe. Važno je znati za hongonško bogato povijesno iskustvo u rješavanju brojnih epidemijskih pojava raznih gripa. Na koncu tamo je izvršna direktorica SZO dr. Margaret Čang ostavila zamjetnog traga kao stručnjak za suzbijanje pandemija SARS-a i ptičje gripe osobito u provinciji Guangdong.

Nakon unosa virusa gripe u gusto napučen Hong Kong ( 6.054 stanovnika na kvadratni kilometar) već 05. svibnja do razvoja obolijevanja epidemijskih razmjera trebalo je sačekati sezonu početka obilnih količina monsunskih kiša, tj. početak srpnja kada počinje streloviti razvoj epidemijskog procesa sve do mjeseca kolovoza (broj potvrđenih bolesnika zadržava na jednom visokom platou). Kroz mjesec rujan očekuje se pad stope obolijevanja i postupni prestanak epidemije u listopadu kako se to dešava kod svake sezonske gripe u Hong Kongu! Jasno da je i u Hong Kongu stvarni pobol znatno veći od ovog potvrđenog pobola, ali ovim podatcima možemo vjerovati da ocrtavaju stvarno stanje prirodnog tijeka procesa epidemije gripe.

Gospodarska moć i epidemija gripe A H1N1 09.

Već je navedeno da je virus gripe unesen u 175 zemalja Svijeta s ukupno 96 % stanovništva. Od 35 zemalja u kojima nije zabilježen unos virusa gripe samo je jedna zemlja s BNP iznad 10.000 US $ p.c. Ekvatorijalna Gvineja , dok su ostale pretežito afričke zemlje s BNP ispod 5.000 US $. Možemo zamijetiti da najmanje umrlih imaju ekstremno bogate zemlje s BNP iznad 50.000 US $ i veoma siromašne zemlje s BNP ispod 1.000 US $ p.c. Iz skupine najslabije razvijenih zemalja (38 zemalja s ukupno 807. milijuna stanovnika) zabilježena je do sada samo jedna umrla osoba iz Gane. Ukupno u skupini 99 nerazvijenih zemalja s BNP ispod 5.000 US $ p.c. sa 70 % cjelokupnog svjetskog stanovništva ima svega 8,4 % potvrđenih bolesnika i nešto više umrlih (10,3%) od ukupno prijavljenih u Svijetu. Mortalitet kod te skupine nerazvijenih zemalja znatno je niži nego kod vrlo razvijenih zemalja. Ostaje dvojba: obolijevaju li od gripe siromašni manje iz razloga što nigdje ne putuju niti im tko dolazi ili siromaštvo ne dopušta niti utvrditi broj oboljelih i broj umrlih od gripe. Hoće li se u tim zemljama uopće ikad utvrditi broj oboljelih i umrlih od gripe ili će se kao što je uobičajeno provoditi procjene? Dosadašnji najviši mortalitet je u skupini zemalja s BNP od 5 tisuća do 20 tisuća US $ koji u 58 zemalja čine 16,5 % cjelokupnog svjetskog stanovništva. Što se iz dosadašnjeg tijeka epidemije može zaključiti i što se može nakon protekle jedne trećine kalendarske godine predvidjeti o daljnjem tijeku epidemije? Na to pitanje kao i na brojna druga pitanja odgovorit ću u idućim člancima.

Pitanja za razmišljanje: Što se zbiva u zemljama sjeverne hemisfere? Kakvo je stanje u Europi? Koje su osobitosti epidemije gripe u europskim zemljama i Hrvatskoj do sada? Je li s ljetnim razdobljem gripa iščezla ili je bitno suzbijena? Koliki je do sada 'potrošeni' epidemijski potencijal? Što se može očekivati u nadolazećem hladnijem godišnjem razdoblju na sjevernoj hemisferi ? Razlikuje li se epidemija gripe A H1N1 09 bitno od epidemije obične sezonske gripe? Koliki je značaj farmaceutskih mjera (primjena antivirusnih lijekova) i nefarmaceutskih mjera u suzbijanju širenja gripe? Hoće li najavljeno cjepivo protiv sezonske gripe i gripe A H1N1 09 bitno utjecati na epidemijski proces? Poštovani čitatelji PLIVAmed portala, volio bih čuti Vaša mišljenja, možete slati svoje komentare ili pisati direktno na moju e-mail adresu.