Gubitak mišićne mase i snage kao sastavni dio starenja.

Starenje je fiziološki proces koji zahvaća sva tkiva i organe u ljudskom tijelu pa tako i mišićno tkivo. Sarkopenija je riječ grčkog podrijetla (grčki sarx meso i penia gubitak), a označava gubitak mišićne mase. Počevši od tridesete godine života, tijelo prirodno počinje gubiti 3 do 5 % mišićne mase po desetljeću, a process se ubrzava nakon 60-e godine života, tako da je gubitak mišićne mase i snage sastavni dio starenja. Taj proces nije jednako izražen i brz u svih osoba. Navedeno ovisi o genetskim čimbenicima, no ponajviše o tjelesnoj aktivnosti tijekom života i pravilnoj prehrani. Fiziološke i morfološke promjene u skeletnim mišićima sa starenjem karakterizirane su ukupnim smanjenjem veličine i broja skeletnih mišićnih vlakana (uglavnom tipa 2 ili brzih mišićnih vlakana), te izrazitom infiltracijom fibroznog i masnog tkiva u skeletne mišiće.

Kada gubitak mišićne mase postaje bolest?

Kada gubitak mišićne mase i snage zadovolji strogo postavljene kriterije uznapredovalosti tj. težine procesa (prijeđe granične vrijednosti prema standardiziranom načinu mjerenja) sarkopenija postaje bolest jer dovodi do smanjenja tjelesne sposobnosti i poteškoća u obavljanju svakodnevnih aktivnosti, a sljedstveno i do povećanog rizika od loših ishoda uključujući i povećan rizik od smrti .

Loši ishodi povezani sa sarkopenijom:

• Povećavan rizik od osteoporoze, pada i prijeloma
• Smanjena sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti
• Smanjena kvaliteta života
• Gubitak neovisnosti i potreba za institucionalnim smještajem
• Povećan rizik od hospitalizacije i povećanje troškova skrbi tijekom hospitalizacije
• Povećan rizik od metaboličkih (pretilost, šećerna bolest, dislipidemija), kardiovaskularnih, respiratornih bolesti i od kognitivnog oštećenja
• Smanjena sposobnost reagiranja organizma na akutne stresore (bolest, traumu i sl)
• Povećan rizik od smrti

 

Podjela sarkopenije na primarnu i sekundarnu.

Sarkopenija nije uvijek udružena sa smanjenom tjelesnom masom, štoviše često ju prati normalna ili povećana masa masnog tkiva pa tada govorimo o sarkopenijskoj pretilosti.

Primarna sarkopenija povezana je s gubitkom mišićne mase i snage sa starenjem pa o njoj govorimo kad osim starenja nema drugih uzroka.

Uzroci sekundarne sarkopenije su inaktivnost (smanjena tjelesna aktivnost, produženo mirovanje), malnutricija (anoreksija i bulimija; prekomjerna prehrana i pretilost; u sklopu različitih bolesti kao i stanje nakon barijatričnih zahvata), pojedine bolesti (stanja kronične upale i pojačanog katabolizma i/ili gubitka bjelančevina; kronične upalne reumatske bolesti kao reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus – SLE, upalne miopatije – miozitisi, sklerodermija; kronična opstruktivna bolest pluća – KOPB; kronične upalne bolesti crijeva ulcerozni kolitis i Crohnova bolest; maligne bolesti; moždani udar; akutni infarkt miokarda i kongestivno srčano zatajivanje; teže kronično renalno popuštanje; stanje nakon transplantacije organa; stanje nakon težeg oblika infekcije COVID-19) i uzimanje određenih lijekova (glukokortikoidi, statini, pojedini antidijabetici uključivo agoniste receptora GLP-1, antiandrogeni, kolhicin, imunoterapija tumora, kemoterapija tumora).

U stanjima kronične upale proupalni citokini (IL-1, IL-6, TNFα) putem p38 MAPK i NF-κB puta potiču E3 ubikvitin ligaze (atrogin-1 i MuRF-1) i aktiviraju ubikvitin-proteasomski sustav što rezultira proteasomalnom razgradnjom mišićnih proteina. Aktivacija NF-κB može blokirati i proces miogene diferencijacije što predstavlja dodatni mehanizam upalom induciranog smanjenja mišićne mase. Starija dob također predstavlja stanje kronične upale niskog stupnja (engl. “inflammaging”).

Sarkopenija nije uvijek udružena sa smanjenom tjelesnom masom, štoviše često ju prati normalna ili povećana masa masnog tkiva (tzv. prikrivena sarkopenija) pa tada govorimo o sarkopenijskoj pretilosti. Navedeno je čest slučaj u bolesnika s primarnom sarkopenijom, kao i u bolesnika s osteoartritisom i reumatoidnim artritisom.

Postupnik postavljanja dijagnoze sarkopenije

U svakodnevnom kliničkom radu najvažnije je posumnjati na sarkopeniju kod osoba koje u anamnezi navode nestabilnost u hodu i nedavni pad, probleme s ustajanjem sa stolca i gubitak mišićne mase. Tada treba ispuniti upitnik SARC-F koji služi za probir na sarkopeniju (tablica 1).

Maksimalan zbroj ocjena je 10, a ako je ukupna ocjena 4 ili veća smatra se da bolesnik ima povećan rizik od sarkopenije te je svakako potrebna daljnja obrada za potvrdu dijagnoze. Osjetljivost upitnika SARC-F je niska do umjerena, uz visoku specifičnost, što znači da će detektirati teže slučajeve sarkopenije. Prema definiciji sarkopenije od strane Europske radne grupe za sarkopeniju (engl. The European Working Group on Sarcopenia - EWGSOP) pri Europskom udruženju za gerijatrijsku medicinu (engl. The European Geriatric Medicine Society - EuGMS) iz 2019. godine, tj. prema EWGSOP2 definiciji sarkopenija je progresivan i generalizirani mišićni poremećaj pri čemu je posebna pozornost na smanjenoj mišićnoj snazi koja postaje glavna odrednica sarkopenije jer je snažnije od gubitka mišićne mase povezana sa smanjenjem mišićne funkcije i lošim ishodima.

Zbog toga nalaz niske mišićne snage (kriterij 1; engl. diagnosis of probable sarcopenia) daje vjerojatnu dijagnozu sarkopenije, dok dijagnozu potvrđuje nalaz niske mišićne mase i kvalitete (kriterij 2; engl. diagnosis of sarcopenia), pri čemu kvalitetu mišića predstavljaju mikroskopske i makroskopske karakteristike mišićne arhitekture i sastava. Ako se uz prisustvo prva dva kriterija nalazi još i niska tjelesna sposobnost (kriterij 3; engl. diagnosis of severe sarcopenia) govori se o teškoj sarkopeniji.

Mjerenje mišićne snage

Mišićnu snagu mjerimo najjednostavnije mjerenjem snage stiska šake zbog toga što snaga stiska šake relativno dobro korelira sa snagom mišića ostatka tijela, a mjeri se uz pomoć ručnog dinamometra (granične vrijednosti: manje od 27 kg u muškaraca, manje od 16 kg u žena). Snaga mišića može se mjeriti i testom ustajanja sa stolca koji mjeri vrijeme potrebno da osoba ustane 5 puta za redom iz sjedećeg položaja bez pomoći ruku (granična vrijednost: potrebno vrijeme duže od 15 sekundi za navedeni zadatak).

Mjerenje mišićne mase i kvalitete

Mišićna masa i kvaliteta, tj. sastav tijela može se mjeriti s pomoću denzitometrije X zraka dvostruke prodornosti (DXA) ili uz pomoć bioelektrične impedancije (BIA). Orijentacijski se mjerenje mišićne mase može vršiti i antropometrijskim mjerama, no to nije dovoljno pouzdano. Mišićna masa i kvaliteta dijela tijela ili pojedine mišićne grupe može se procijeniti ultrazvukom, magnetskom rezonancijom i kompjutoriziranom tomografijom, no navedene metode ne ulaze u algoritam postavljanja dijagnoze sarkopenije prema EWGSOP2 definiciji.

Metodama DXA i BIA procjenjuje se apendikularna mišićna masa (engl. Appendicular skeletal muscle mass - ASM) koja predstavlja mišićnu masu sva četiri ekstremiteta i izražava se u kilogramima. Indeks mišićne mase (engl. Muscle mass index - MMI) je ASM podijeljena s kvadratom tjelesne visine izražene u metrima (ASM/visina²) i izražava se u kg/m² (granične vrijednosti: ASM 20 kg za muškarce, 15 kg za žene; MMI 7 kg/m² za muškarce, 5,5 kg/m² za žene). Metoda DXA-a je pouzdanija u procjeni mišićne mase, a BIA metoda je dostupnija i pouzdana u praćenju mišićne mase u individualnog bolesnika.

Procjena tjelesne sposobnosti

Tjelesna sposobnost predstavlja sposobnost izvršavanja određenih zadataka, osobe koje su više tjelesno aktivne imaju i bolju tjelesnu sposobnost.

Ako je uz smanjenu mišićnu snagu i masu prisutna niska tjelesna sposobnost govorimo o teškoj sarkopeniji. Tjelesna sposobnost predstavlja sposobnost izvršavanja određenih zadataka, a ne razinu tjelesne aktivnosti tijekom dana. Općenito, osobe koje su više tjelesno aktivne imaju i bolju tjelesnu sposobnost.

Test brzine hoda predstavlja jednostavan, brz i pouzdan test za procjenu tjelesne sposobnosti u dijagnostici teške sarkopenije. Izvodi se tako da osoba hoda uobičajenom brzinom 4 metra (granična vrijednost: ≤ 0,8 m/s). Tjelesna sposobnost može se procijeniti i testom TUG (engl. Timed Up and Go test) pri čemu osoba mora ustati sa stolca, hodati 3 metra naprijed, okrenuti se i vratiti se natrag te sjesti na stolac (granična vrijednost: ≥ 20 sekundi). Test hodanja 400 metara rijetko se upotrebljava u praksi (granična vrijednost: ≥ 6 minuta). Tjelesnu sposobnost možemo mjeriti i složenim upitnikom SPPB (engl. Short physical performance battery) koji uključuje tri domene: mjerenje brzine hoda, procjenu ravnoteže tandem testom i procjenu snage testom ustajanja sa stolca. Svaka se domena boduje ocjenama od 1 do 4 pa je maksimalan rezultat SPPB-a 12 bodova (granična vrijednost: ukupni rezultat ≤ 8).

Iako se svi navedeni testovi mogu provoditi u kliničkoj praksi, EWGSOP2 preporučuje upotrebu testa uobičajene brzine hoda jer predviđa rizik od loših ishoda (nestabilnost, pad, smrt) u osoba sa sarkopenijom.  

Prevalencija sarkopenije

Prevalencija sarkopenije značajno ovisi o načinu procjene. Prevalencija vjerojatne sarkopenije bila je značajno različita i manja pri korištenju mjerenja snage stiska šake u odnosu na procjenu testom ustajanja sa stolca. Prevalencija potvrđene sarkopenije bila je niža kada se koristio ASM/visina² nego s ASM. S obzirom na težinu, sarkopenije korištenje SPPB rezultiralo je većom prevalencijom teške sarkopenije u odnosu na mjerenje tjelesne sposobnosti brzinom hoda i testom TUG. U starijih osoba (dob 65+) koje samostalno žive u zajednici prevalencija sarkopenije kreće se od 1,4 do 5,2 % u muškaraca i 1,6 do 7,2 % u žena. Prevalencija sekundarne sarkopenije u pojedinim bolestima je puno viša, pa tako u bolesnika s upalnim reumatskim bolestima iznosi oko 20 %.

Sarkopenija kao sastavnica krhkosti/slabosti.

Krhkost/slabost je stanje u kojem je povećana ranjivost, tj. minimalni stres (pad, akutna bolest) može uzrokovati funkcionalno oštećenje, gubitak samostalnosti i druge neželjene ishode uključujući i smrtni ishod.

Sarkopenija je važna sastavnica krhkosti/slabosti (engl. frailty), kliničkog sindroma koji se javlja u starijih osoba, a predstavlja stanje povećane ranjivosti koja proizlazi iz sa starenjem povezanog smanjenja rezerve i funkcije brojnih fizioloških sustava tijela što u konačnici dovodi do smanjene sposobnosti savladavanja svakodnevnih ili akutnih stresora. Pojednostavljeno rečeno, to je stanje u kojem je povećana ranjivost, tj. minimalni stres (pad, akutna bolest kao što je infektivno stanje) može uzrokovati funkcionalno oštećenje, gubitak samostalnosti i druge neželjene ishode uključujući i smrtni ishod. Krhkost/slabost je definirana s prisutnošću najmanje tri od pet kriterija: nenamjerni gubitak na tjelesnoj težini u zadnjih godinu dana (> 5 kg u godini dana ili ≥ 5 % tjelesne težine ili indeks tjelesne mase < 18,5), osjećaj iscrpljenosti (ocjena energetske razine ≤ 3 na skali od 0 – 10), niska tjelesna aktivnost, mišićna slabost (smanjena snaga stiska šake) i smanjena brzina hoda. U starijih osoba koje žive u zajednici dobi od 65 ili više godina u Sjedinjenim Američkim Državama ukupna prevalencija krhkosti/slabosti iznosi od 7 do 12 %, a u Zapadnoj Europi 6,9 % i raste s dobi te je veća u žena nego u muškaraca.

Kako su sarkopenija i krhkost/slabost stanja koja mogu biti dijelom reverzibilna ili umanjena intervencijama, zdravstveni radnici ih trebaju znati prepoznati.

Prevencija i liječenje sarkopenije

Za očuvanje mišićne mase i snage važno je provoditi vježbe snaženja s opterećenjem barem dva puta tjedno, smanjiti broj sati provedenih u sedentarnoj aktivnosti i adekvatna prehrana.

Smanjenje mišićne mase i snage sa starenjem ne može se spriječiti, no proces se može značajno usporiti. Redovita aerobna tjelesna aktivnost važna je za očuvanje zdravlja, koštane i mišićne mase i snage te za prevenciju pada i prijeloma u odrasloj i starijoj dobi.

U dobi od 18 do 65 godina preporučuje ukupno 150 do 300 minuta  tjelesne aktivnosti umjerenog intenziteta tjedno (5 do 6 na skali od 10 pri kojoj osoba može govoriti, no ne i pjevati, a odgovara energetskoj potrošnji od 3,0 do 5,9 puta bazalni metabolizam, tj. 3,0 do 5,9 MET-a) ili 75 do 150 minuta tjedno tjelesne aktivnosti visokog intenziteta (7 do 8 na skali od 10 pri kojoj osoba možete izgovoriti tek nekoliko riječi bez novog udaha, a odgovara energetskoj potrošnji od 6,0 i više puta bazalni metabolizam, tj. ≥ 6 MET-a), ili njihova ekvivalentna kombinacija. Navedenu tjelesnu aktivnost treba rasporediti u najmanje 2 dana u tjednu, a trajanje pojedine aktivnosti treba biti najmanje 10 minuta. Najvažnije za očuvanje mišićne mase i snage je provoditi i vježbe snaženja s opterećenjem barem dva puta tjedno.

U starijoj dobi nakon 65. godine života dodatno treba provoditi i vježbe ravnoteže dva do tri puta tjedno kako bi se usporilo napredovanje sarkopenije i umanjio rizik od pada i prijeloma. U svakoj dobi potrebno je smanjiti broj sati provedenih u sedentarnoj aktivnosti tijekom dana (sjedenje, ležanje) i prekidati ju često barem laganom tjelesnom aktivnosti (npr. hod).

Za očuvanje mišićne mase važna je i adekvatna prehrana. Prema preporuci Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam - ESPEN u starijih osoba energetski unos bi trebao iznositi 30 kcal po kg tjelesne mase na dan, unos proteina najmanje 1 g po kg tjelesne mase na dan i unos tekućine najmanje 1,6 L vode/pića na dan za žene i 2,0 L na dan za muškarce uz osiguranje adekvatnog unosa mikronutrijenata i dobrog statusa vitamina D. U sarkopeniji nadoknada proteina, leucina i kreatina potiče pozitivan učinak vježbi snaženja i tjelesne aktivnosti u povećanju mišićne mase i snage. Samostalna primjena proteina nema učinka na mišićnu masu i snagu, a samostalna primjena leucina ima pozitivan učinak na mišićnu masu (ne i snagu) samo u osoba s dokazanom sarkopenijom. Stoga, vježbe snaženja su neizostavni dio prevencije i liječenja sarkopenije.

Literatura

1. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al.; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2). Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
2. Purcell SA, Mackenzie M, Barbosa-Silva TG, et al. Sarcopenia Prevalence Using Different Definitions in Older Community-Dwelling Canadians. J Nutr Health Aging. 2020; 24:783–90.
3. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2022;41(4):958-89.
4. Sutil DV, Parentoni AN, Da Costa Teixeira LA, et al. Prevalence of sarcopenia in older women and level of agreement between the diagnostic instruments proposed by the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2). BMC Musculoskelet Disord. 20203; 24:182.
5. Kuzuya M. Drug-related sarcopenia as a secondary sarcopenia. Geriatr Gerontol Int. 2024;24(2):195-203.
6. Gielen E, Beckwée D, Delaere A, et al.; Sarcopenia Guidelines Development Group of the Belgian Society of Gerontology and Geriatrics (BSGG). Nutritional interventions to improve muscle mass, muscle strength, and physical performance in older people: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Nutr Rev. 2021;79(2):121-47.
7. Xue QL. The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr Med. 2011;27(1):1-15.
8. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56.
9. An HJ, Tizaoui K, Terrazzino S, et al. Sarcopenia in Autoimmune and Rheumatic Diseases: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2020;21(16):5678.
10. Santos-Eggimann B, Cuénoud P, Spagnoli J, et al. Prevalence of frailty in middle-aged and older community-dwelling Europeans living in 10 countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(6):675-81.
11. Schaap LA, van Schoor NM, Lips P, et al. Associations of Sarcopenia Definitions, and Their Components, With the Incidence of Recurrent Falling and Fractures: The Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018;73(9):1199-204.
12. Ibrahim K, May C, Patel HP, et al. A feasibility study of implementing grip strength measurement into routine hospital practice (GRImP): study protocol. Pilot Feasibility Stud. 2016;2:27.
13. Mayhew AJ, Amog K, Phillips S, et al. The prevalence of sarcopenia in community-dwelling older adults, an exploration of differences between studies and within definitions: a systematic review and meta-analyses. Age Ageing. 2019;48(1):48-56.
14. Mayhew AJ, Raina P. Sarcopenia: new definitions, same limitations. Age Ageing. 2019;48(5):613-4.
15. Mochizuki T, Yano K, Ikari K, et al. Sarcopenia associated factors in Japanese patients with rheumatoid arthritis: A cross-sectional study. Geriatr Gerontol Int. 2019;19(9):907-12.
16. Torii M, Hashimoto M, Hanai A, et al. Prevalence and factors associated with sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2019;29(4):589-95.
17. Vlietstra L, Meredith-Jones K, Stebbings S, et al. Sarcopenic obesity is more prevalent in osteoarthritis than rheumatoid arthritis: are different processes involved? Rheumatology (Oxford). 2017;56 (10):1816-8.
18. Malmstrom TK, Morley JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):531-2.
19. Bahat G, Yilmaz O, Kılıç C, et al. Performance of SARC-F in Regard to Sarcopenia Definitions, Muscle Mass and Functional Measures. J Nutr Health Aging. 2018;22(8):898-903.
20. Studenski S, Perera S, Patel K, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011;305(1):50-8.
21. Working Group on Functional Outcome Measures for Clinical Trials. Functional outcomes for clinical trials in frail older persons: time to be moving. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(2):160-4.
22. Keller K, Engelhardt M. Strength and muscle mass loss with aging process. Age and strength loss. Muscles Ligaments Tendons J. 2014;3(4):346-50.
23. Moore SA, Hrisos N, Errington L, et al. Exercise as a treatment for sarcopenia: an umbrella review of systematic review evidence. Physiotherapy. 2020;107:189-201.