Osnovne definicije i pojmovi

Danas smo svi svjedoci značajne penetracije tehnoloških inovacija i naprava u svakodnevni život pučanstva, a među njima različita hardverska i softverska rješenja koja mjere parametre zdravlja i tjelesnu spremu nisu iznimka. U današnje doba je gotovo rijetkost susresti osobu koja ne nosi ili ne posjeduje, primjerice, „pametni“ sat, „pametnu" narukvicu, ogrlicu, naočale ili nešto od onoga što se na engleskom jeziku popularno naziva smart wearables, a na hrvatskom jeziku postoji naša izvedenica - pametni nosivi uređaji. Jednako tako, teško ćemo danas naići na nekoga tko svakodnevno ne koristi neke od aplikacija na mobitelu koje mjere razinu tjelesnog "fitnessa", broj koraka ili kilometara dnevno prijeđenih, prosječnu srčanu frekvenciju, jednokanalni elektrokardiogram ili pak zasićenost periferne krvi kisikom. Podatci pokazuju da gotovo 20% od ukupnog stanovništva Sjedinjenih Američkih Država posjeduje bar jedan pametan nosivi uređaj dok navedena industrija pokazuje godišnji rast u prosječnoj stopi od 25% te su projekcije da će do 2025. godine imati udio na tržištu „težak“ oko 75 milijardi američkih dolara. Važno je spomenuti i to da je nesretna pandemija bolesti COVID-19 kao jedan od svojih kolateralnih učinaka na svjetsku ekonomiju i zdravstvo utjecala na značajno ubrzanje brojnih telemedicinskih rješenja te time potakla svojevrsnu „eksploziju“ telemedicine i monitoriranja različitih aspekata zdravlja i tjelesne spreme.

Tehnološke mogućnosti praćenja kardiovaskularnog zdravlja

Pametne tehnologije mogu djelovati od primjerice jednostavnog podsjetnika korisniku da treba uzeti neki lijek, sve do detekcije različitih poremećaja srčanog ritma koji se onda internet vezom šalju u podatkovne centre.

Tehnološke mogućnosti nekih od gadgeta koji prate određene parametre zdravlja danas svojom sofisticiranošću nadilaze uobičajene mogućnosti većine današnjih uređaja te posjeduju gotovo zastrašujuće sposobnosti analitike i kompleksne integracije različitih bioloških signala. Mnoge od navedenih inovacija sve više participiraju u medicinskim namjenama, u obliku telemedicine i telemetrije, te se koriste kao alat koji je preko sofisticiranih senzora spreman detektirati i primiti različite tjelesne biološke signale, potom ih po potrebi povremeno ili kontinuirano snimati, analizirati, regulirati te sukladno mogućnostima, alarmirati samog korisnika ili zdravstvene službe/monitoring koje su za to zadužene. Na taj način se može postići široki dijapazon razina na koje pametne tehnologije mogu utjecati, od primjerice, jednostavnog podsjetnika korisniku da treba uzeti neki od svojih lijekova do detekcije različitih aritmija i poremećaja srčanog ritma koje se onda internet vezom u obliku upozorenja šalju u podatkovne centre i servere gdje se mogu predati na uvid licenciranom zdravstvenom osoblju koje će na navedeni podatak reagirati, npr. predložiti hospitalizaciju pacijenta ili mu dati upute da posjeti hitni bolnički prijem. Na potonjem primjeru se može vidjeti kako pametne tehnologije mogu utjecati i na terapijsko zbrinjavanje ili na aktivaciju nekog od oblika medicinske skrbi koja je u određenom trenutku potrebna krajnjem korisniku.

Današnji „ideal“ tehnologije odnosno uređaja koji se koristi u zdravstvene svrhe se može svesti pod pet točaka, prema prijedlogu Lua i suradnika:

 a) bežična mobilnost,

b) interaktivnost i neki oblik umjetne inteligencije koja interpretira podatke,

c) održivost i durabilnost uređaja,

d) jednostavnost uporabe i minijaturizacija uređaja te

d) lakoća nošenja te prenosivost.

Takav uređaj, ukoliko se koristi u medicinske svrhe te u službi praćenja kardiovaskularnog zdravlja, trebao bi zadovoljiti još neke kriterije koji su poznati kao 4P - preventivna, prediktivna, personalizirana i participativna medicina.

Telemonitoriranje zdravstvenog stanja

Sa stajališta telemonitoriranja zdravstvenog stanja pojedinca potrebne su 3 esencijalne komponentne koje čine tehnologiju koja prati kardiovaskularno stanje pojedinca kompletnom:

1. Nosivi senzor koji sakuplja podatke o različitim fiziološkim parametrima.
2. Mrežno ili komunikacijsko sučelje koje omogućava transfer navedenih podataka do monitoring centra kojeg nadzire medicinsko osoblje ili koje omogućava transfer navedenih podataka na mobilnu aplikaciju.
3. Cloud platforma koja omogućava integraciju velikog volumena podataka u realnom vremenu, koristi tehnologiju „rudarenja“ (engl. data mining) podataka i samim time identificira ključne uzorke bolesti i parametre koji su od kritične važnosti za zdravlje pacijenta na temelju čega se može stvoriti preporuko o optimalnom modalitetu liječenja.

Validacija i certificiranje uređaja za praćenje kardiovaskularnog zdravlja

Trenutačno na tržištu postoje brojni, više ili manje komercijalni uređaji, za koje njihovi proizvođači tvrde da mogu precizno i reproducibilno mjeriti parametre kardiovaskularnog zdravlja te iste koristiti za unaprjeđenje zdravstvene skrbi pojedinca. Upravo je problem reproducibilnosti i pouzdanosti mjerenja glavna „boljka“ većine komercijalno dostupnih uređaja kao i njihova kvaliteta te samim time postaje jasno da u svakodnevnoj praksi postoji ozbiljan problem validacije i certificiranja navedenih uređaja da bi se mogli pouzdano koristiti u zdravstvene svrhe jer se u praksi jedino možemo osloniti na one podatke koji su precizno i pravilno izmjereni. Podsjetimo se kako jedna stara sintagma iz evidence-based medicine kaže: bad data is more harmful than no data. Treba biti svjestan činjenice da brojni komercijalni proizvođači, u želji da prodaju što više svojih proizvoda, često (neopravdano!) navode da njihov uređaj funkcionira na principu naprednih i kojekakvih kompleksnih algoritama i tehnologija dok većina validacijskih studija navedenih uređaja pokazuje da je pouzdanost njihovih senzora ili softverskih algoritama nedovoljno visoka ili, u najmanju ruku - dvojbena. U tom smislu, u ovom kratkom preglednom članku će se obraditi i/ili spomenuti oni uređaji koji su neovisno certificirani i licencirani od strane relevantnih zdravstvenih agencija koje su provele rigorozna ispitivanja te validirale i potvrdile njihovu sigurnu uporabu u dijagnostičke svrhe.

Tehnologije i aplikacije u praćenju kardiovaskularnog zdravlja

U smislu praćenja kardiovaskularnog zdravlja, od posebnog interesa su nam pametne tehnologije i uređaji koji mogu mjeriti elektrokardiogram, srčanu frekvenciju, detektirati različite vrste tahiaritmija (npr. fibrilaciju atrija), mjeriti krvni tlak, kardio-respiratornu spremnost (u smislu potroška kisika), frekvenciju disanja, tjelesnu temperaturu, perifernu saturaciju kisikom i slično. Navedene parametre je moguće zabilježiti i detektirati uporabom jednokanalnih elektrokardiografskih elektroda, korištenjem principa fotopletizmografije, akcelerometrije te akustike.

Detekcija aritmija i poremećaja srčanog ritma

Sam puls, tj. srčana frekvencija u mirovanju i tijekom tjelovježbe, kao i oporavak srčane frekvencije nakon tjelovježbe su snažni predskazatelji rizika za razvoj kardiovaskularne bolesti.

Fibrilacija atrija je najčešća vrsta srčane aritmije, a ukoliko je nedijagnosticirana povezana je s visokim rizikom cerebrovaskularnog incidenta. Samim time jasno je da bi pravovremena detekcija navedene tahiaritmije bila korisna u smislu mogućnosti ranijeg uvođenja antikoagulantne terapije i prevencije neželjenih kliničkih događaja čime bi se direktno utjecalo na kvalitetu i kvantitetu života pojedinca, ali i na uštede u zdravstvenome sustavu. Jednako tako, sam puls, tj. srčana frekvencija u mirovanju i tijekom tjelovježbe, kao i oporavak srčane frekvencije nakon tjelovježbe su snažni predskazatelji rizika za razvoj kardiovaskularne bolesti budući da je u zdravoj populaciji dokazano da je visoka srčana frekvencija u mirovanju povezana s povećanim rizikom za razvoj koronarne bolesti i opće smrtnosti, a jednako tako je i neovisni prediktor loše prognoze kod pacijenata sa zatajivanjem srca. Također, niska razina prosječne varijabilnosti srčanog pulsa je povezana s nepovoljnim zdravstvenim ishodima među zdravim ljudima, kao i među pacijentima koji boluju od zatajivanja srca sa sniženom istisnom frakcijom. Navedene spoznaje nam stoga govore da je srčana frekvencija, iako jednostavno mjerljiv i dostupan parametar, potencijalni izvor vrijednih informacija o kardiovaskularnom zdravlju pojedinca. Iz navedenih razloga, razvidno je da nam različiti nosivi i pametni uređaji koji precizno mjere puls i električne potencijale srca mogu biti od važne medicinske koristi te mogu biti utilizirani u svrhu detekcije poremećaja srčanog ritma.

Mali pametni uređaj koji se nosi poput sata

Mali portabilni uređaj s dvije elektrode se u velikoj studiji na 1,518 pacijenata pokazao gotovo jednako pouzdanim kao i formalni 12-kanalni elektrokardiogram u detekciji fibrilacije atrija.

Tako su istraživači iz  Massachusetts General Hospital u Bostonu (SAD) jasno demonstrirali da su pametni nosivi uređaji koji mogu detektirati fibrilaciju atrija bili učinkoviti i ekonomski isplativiji za detekciju i screening fibrilacije atrija u odnosu na tradicionalni ambulantni model probira na fibrilaciju atrija ili na intervenciju bez screeninga. Primjerice, mali portabilni uređaj s dvije elektrode se u velikoj studiji na 1,518 pacijenata pokazao gotovo jednako pouzdanim kao i formalni 12-kanalni elektrokardiogram u detekciji fibrilacije atrija sa osjetljivošću od 90,2% te specifičnošću od 84%. Jednako tako, mali pametni uređaj koji se nosi poput sata (FitBit), a koji funkcionira na principu optičke fotopletizmografije čime mjeri varijacije u pulsu unutar "klastera" od 5-minutnih intervala, pokazao je visoku pozitivnu prediktivnu vrijednost za detekciju fibrilacije atrija te je uspješno identificirao skupine korisnika s visokim izgledom da imaju verificiranu fibrilaciju atrija od strane medicinskog osoblja. Jednokanalni EKG uređaj koji je dimenzijama manji od kreditne kartice (AliveCor Kardia), a koji bežično komunicira s pripadajućom aplikacijom, pokazao se učinkovitijim u detekciji incidentalne fibrilacije atrija u odnosu na standardnu ambulantnu skrb. Navedeni uređaj je svojevremeno odobrila i američka FDA za indikaciju detekcije fibrilacije atrija, ali i za praćenje dužine QT intervala kod pacijenata s infekcijom COVID-19  (verzija uređaja sa 6 odvoda), a koji su uzimali terapiju koja je povezana sa jatrogenim produljenjem QT intervala. Treba naglasiti da je manjkavost većine ovih uređaja nemogućnost prepoznavanja kompleksnih aritmija ili drugih poremećaja elektrokardiograma poput, npr. akutnog infarkta miokarda ili elektrolitskih disbalansa, a to je prvenstveno radi činjenice da navedeni uređaji koriste samo jedan kanal tj. jedan elektrokardiografski odvod. Od poznatijih komercijalnih uređaja, a koji imaju mogućnost analize srčane frekvencije, jednokanalnog EKG-a, fizičke aktivnosti i/ili obrazaca spavanja te su, uz to, odobreni i od američkog FDA valja spomenuti Apple Watch, FitBit (modeli Flex, One, Charge), Biobeat i slični. Neovisne studije su potvrdile da, npr. preciznost mjerenja srčane frekvencije Apple Watcha i Fitbit Charge 2 pametnog sata visoko korelira sa zlatnim standardnom, 12-kanalnim elektrokardiogramom (95% korelacije u slučaju Applea i 91% korelacije u slučaju Fitbita). U Apple Heart studiji koja je objavljena u čuvenom New England Journal of Medicine dokazano je da Apple Watch u razumnoj mjeri dojavljivao upozorenje o detektiranom nepravilnom srčanom ritmu, od čega je kod onih koji su išli snimiti elektrokardiogram u primarnoj praksi „uhvaćeno“ 34% fibrilacija atrija, a čak 84% poslanih upozorenja o nepravilnom ritmu je bilo ocijenjeno od strane eksperata kao pravovaljano te konzistentno sa elektrokardiografskim nalazom fibrilacije atrija.

Pametne naljepnice ili patchevi

Zio Patch može se aplicirati kao obična naljepnica na lijevu pektoralnu ložu te nositi 14 dana bez prestanka, bez korištenja ikakve baterije i sa mogućnošću obavljanja svih uobičajenih radnji.

U detekciji različitih aritmija ne koristimo se samo pametnim satovima već i pametnim naljepnicama ili patchevima. Tako se patch kompanije iRhythm Techologies, a koji se naziva Zio Patch može aplicirati kao obična naljepnica na lijevu pektoralnu ložu te nositi 14 dana bez prestanka, bez korištenja ikakve baterije i sa mogućnošću obavljanja svih uobičajenih radnji kao npr. tuširanja (uređaj je vodootporan) dok je također moguće da bolesnici pritisnu malo dugme po sredini navedene naljepnice u slučaju kada osjete epizodu palpitacije. Svi podatci s uređaja se bežično transferiraju na server te pružaju mogućnost analize srčanog ritma tijekom čak 14 dana što je znatna prednost u odnosu na standardni 24-satni EKG po Holteru iako je mana uređaja što ima samo jedan kanal. Kako god, navedeni uređaj se pokazao superiornijim u detekciji aritmija nego konvencionalni Holter monitoring - bolesnici su istovremeno nosili i Holter uređaj te Zio Patch - 24-satni Holter je uhvatio 61 aritmijsku epizodu u odnosu na Zio Patch koji je registrirao čak 96 aritmijskih događaja.

Mjerenje i praćenje arterijskog krvnog tlaka bez korištenja manžete

Aktiia cuffless blood pressure monitor nosi se u obliku narukvice, a na sebi sadrži optički senzor koristeći principe fotopletizmografije i oscilometrije te podatke o krvnom tlaku kontinuirano snima unutar aplikacije koja se instalira na običan smartphone.

U području dijagnostike arterijske hipertenzije i preciznog monitoriranja krvnog tlaka postoji značajno manje proizvođača, a samim time znatno manje kvalitetnih i pametnih uređaja koji bi mogli pružiti precizno i neinvazivno mjerenje krvnog tlaka bez korištenja manžete. U tom smislu vrijedi istaknuti Aktiia cuffless blood pressure monitor koji se nosi u obliku narukvice, a koji na sebi sadrži optički senzor koristeći principe fotopletizmografije i oscilometrije te podatke o krvnom tlaku kontinuirano snima unutar aplikacije koja se instalira na običan smartphone. U recentnoj studiji se pokazalo da su dnevne vrijednosti krvnog tlaka izmjerene navedenim uređajem tijekom 7 dana nošenja bile visoko komparabilne u odnosu na zlatni standard tj. 24-satno kontinuirano mjerenje arterijskog krvnog tlaka (KMAT). Važno je spomenuti da je navedeni uređaj neovisno validiran i nositelj je CE marke. Ovakav pomak u tehnologiji omogućava znatno duže mjerenje arterijskog krvnog tlaka tijekom dugih vremenskih perioda čime kliničar može dobiti značajno vjerodostojniji i detaljniji uvid u kretanja krvnog tlaka što uvelike pomaže u dijagnostici i liječenju arterijske hipertenzije.

Zaključak

Napredak pametnih te lako prenosivih tehnologija i aplikacija je omogućio već sada značajan zamah u pravovremenoj dijagnostici i analizi parametara kardiovaskularnog zdravlja. Nedvojbeno je da će pametne tehnologije u budućnosti, uz razumnu pretpostavku kontinuiranog razvoja, imati sve veću ulogu u zdravstvenoj skrbi dok će se opsoletni i glomazni modeli zdravstvene skrbi koji su često tvrdokorni prema novim strujanjima polako, ali sigurno napuštati. U svakom slučaju, to neće umanjiti važnost i ulogu medicinskih profesionalaca koji i dalje moraju imati i zadržati primat u interpretaciji i kliničkom prosuđivanju o navedenim nalazima. U tom smislu sve navedene pametne tehnologije treba shvatiti kao partnera i kao pomoćni alat u dijagnostici i praćenju kardiovaskularnog zdravlja, a ne kao apsolutnu panaceju koja će riješiti sve naše probleme ili kao zamjenu za osobni kontakt bolesnika i liječnika. Nipošto i nikada se ne smije zanemariti odnos između liječnika i bolesnika te potrebu da se svaku osobu s određenim zdravstvenim problemom promatra u cjelini, uzimajući u obzir njezine socijalne i društvene karakteristike, povijest bolesti te opće stanje duha, a navedeno se može postići samo ukoliko gajimo individualni klinički pristup prema svakom bolesniku.

Literatura

1. Lu L, Zhang J, Xie Y, Gao F, Xu S, Wu X, Ye Z. Wearable Health Devices in Health Care: Narrative Systematic Review. JMIR Mhealth Uhealth. 2020;8(11):e18907.
2. Bayoumy K, Gaber M, Elshafeey A, Mhaimeed O, Dineen EH, Marvel FA, Martin SS, Muse ED, Turakhia MP, Tarakji KG, Elshazly MB. Smart wearable devices in cardiovascular care: where we are and how to move forward. Nat Rev Cardiol. 2021;18(8):581-599. doi: 10.1038/s41569-021-00522-7.
3. Lin B. Wearable Smart Devices for P4 Medicine in Heart Disease: Ready for Medical Cyber-Physical Systems? OMICS. 2019;23(5):291-292. doi: 10.1089/omi.2019.0059.
4. Sana F, Isselbacher EM, Singh JP, Heist EK, Pathik B, Armoundas AA. Wearable Devices for Ambulatory Cardiac Monitoring: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(13):1582-1592. doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.046.
5. Polaris Market Research. Healthcare analytics market share, size, trends, industry analysis report, 2021–2028. Polaris Market Researchhttps://www.polarismarketresearch.com/industry-analysis/wearable-medical-devices-market (2020).
6. Varma N, Marrouche NF, Aguinaga L, Albert CM, Arbelo E, Choi JI, Chung MK, Conte G, Dagher L, Epstein LM, Ghanbari H, Han JK, Heidbuchel H, Huang H, Lakkireddy DR, Ngarmukos T, Russo AM, Saad EB, Saenz Morales LC, Sandau KE, Sridhar ARM, Stecker EC, Varosy PD. HRS/EHRA/APHRS/LAHRS/ACC/AHA Worldwide Practice Update for Telehealth and Arrhythmia Monitoring During and After a Pandemic. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13(7):e009007. doi: 10.1161/CIRCEP.120.009007.
7. Patel S, Park H, Bonato P, Chan L, Rodgers M. A review of wearable sensors and systems with application in rehabilitation. J Neuroeng Rehabil. 2012;9:21. doi: 10.1186/1743-0003-9-21.
8. Chen W, Khurshid S, Singer DE, Atlas SJ, Ashburner JM, Ellinor PT, McManus DD, Lubitz SA, Chhatwal J. Cost-effectiveness of Screening for Atrial Fibrillation Using Wearable Devices. JAMA Health Forum. 2022;3(8):e222419. doi: 10.1001/jamahealthforum.2022.2419.
9. Diamantino AC, Nascimento BR, Beaton AZ, Nunes MCP, Oliveira KKB, Rabelo LC, Barbosa MM, Tompsett AR, Olivieri L, Mata MD, Costa WAA, Pereira AF, Diamantino LC, Ribeiro ALP, Sable C, Brant LCC. Atrial fibrillation detection with a portable device during cardiovascular screening in primary care. Heart. 2020;106(16):1261-1266. doi: 10.1136/heartjnl-2019-316277.
10. Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C, Atlas SJ, McManus DD, Singer DE, Pagoto S, McConnell MV, Pantelopoulos A, Foulkes AS. Detection of Atrial Fibrillation in a Large Population Using Wearable Devices: The Fitbit Heart Study. Circulation. 2022;146(19):1415-1424. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060291.
11. Halcox JPJ, Wareham K, Cardew A, Gilmore M, Barry JP, Phillips C, Gravenor MB. Assessment of Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation: The REHEARSE-AF Study. Circulation. 2017;136(19):1784-1794. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030583.
12. Beers L, van Adrichem LP, Himmelreich JCL, Karregat EPM, de Jong JSSG, Postema PG, de Groot JR, Lucassen WAM, Harskamp RE. Manual QT interval measurement with a smartphone-operated single-lead ECG versus 12-lead ECG: a within-patient diagnostic validation study in primary care. BMJ Open. 2021;11(11):e055072. doi: 10.1136/bmjopen-2021-055072.
13. Frisch DR, Frankel ES, Farzad DJ, Woo SH, Kubey AA. Initial Experience in Monitoring QT Intervals Using a Six-lead Contactless Mobile Electrocardiogram in an Inpatient Setting. J Innov Card Rhythm Manag. 2021;12(3):4433-4440. doi: 10.19102/icrm.2021.120301.
14. Zhang D, Wang W, Li F. Association between resting heart rate and coronary artery disease, stroke, sudden death and noncardiovascular diseases: a meta-analysis. Can. Med. Assoc. J. 2016;188:E384–E392. doi: 10.1503/cmaj.160050.
15. Fox K, et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:817–821. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61171-X.
16. Sydó N, et al. Prognostic performance of heart rate recovery on an exercise test in a primary prevention population. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008143. doi: 10.1161/JAHA.117.008143
17. Singh N, et al. Heart rate variability: an old metric with new meaning in the era of using mHealth technologies for Health and Exercise Training Guidance. Part Two: Prognosis and Training. Arrhythmia Electrophysiol. Rev. 2018;7:247–255.
18. Cobos Gil MÁ. Standard and precordial leads obtained with an apple watch. Ann. Intern. Med. 2020;172:436. doi: 10.7326/M19-2018.
19. Kamišalić A, Fister I, Turkanović M, Karakatič S. Sensors and functionalities of non-invasive wrist-wearable devices: a review. Sensors. 2018;18:1714. doi: 10.3390/s18061714.
20. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, Rumsfeld JS, Garcia A, Ferris T, Balasubramanian V, Russo AM, Rajmane A, Cheung L, Hung G, Lee J, Kowey P, Talati N, Nag D, Gummidipundi SE, Beatty A, Hills MT, Desai S, Granger CB, Desai M, Turakhia MP; Apple Heart Study Investigators. Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019; 381(20):1909-1917. doi: 10.1056/NEJMoa1901183.
21. Reed MJ, Grubb NR, Lang CC, O'Brien R, Simpson K, Padarenga M, Grant A, Tuck S, Keating L, Coffey F, Jones L, Harris T, Lloyd G, Gagg J, Smith JE, Coats T. Multi-centre Randomised Controlled Trial of a Smartphone-based Event Recorder Alongside Standard Care Versus Standard Care for Patients Presenting to the Emergency Department with Palpitations and Pre-syncope: The IPED (Investigation of Palpitations in the ED) study. EClinicalMedicine. 2019; 8:37-46. doi: 10.1016/j.eclinm.2019.02.005.
22. Shcherbina A, et al. Accuracy in wrist-worn, sensor-based measurements of heart rate and energy expenditure in a diverse cohort. J. Pers. Med. 2017;7:3. doi: 10.3390/jpm7020003.
23. Vetrovsky T, et al. Validity of six consumer-level activity monitors for measuring steps in patients with chronic heart failure. PLoS ONE. 2019;14:e0222569. doi: 10.1371/journal.pone.0222569.
24. Herkert C, Kraal JJ, van Loon EMA, van Hooff M, Kemps HMC. Usefulness of modern activity trackers for monitoring exercise behavior in chronic cardiac patients: validation study. JMIR mHealth uHealth. 2019;7:e15045. doi: 10.2196/15045.
25. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, Topol S, Sheard J, Encinas J, Fought AJ, Topol EJ. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med. 2014;127(1):95.e11-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.10.003.
26. Almeida TP, Cortés M, Perruchoud D, Alexandre J, Vermare P, Sola J, Shah J, Marques L, Pellaton C. Aktiia cuffless blood pressure monitor yields equivalent daytime blood pressure measurements compared to a 24-h ambulatory blood pressure monitor: Preliminary results from a prospective single-center study. Hypertens Res. 2023;46(6):1456-1461. doi: 10.1038/s41440-023-01258-2.