Uvod

Za vrijeme posjete bolesnici više pamte informacije o postavljenoj dijagnozi nego li o postupcima liječenja.

Jedan od najjačih utjecaja na zdravstveno ponašanje bolesnika predstavlja odnos između njega i zdravstvenog radnika. Ako je bolesnik zadovoljan svojim izabranim liječnikom, medicinskom sestrom ili ljekarnikom i njegovo ponašanje će biti bolje. Bolesnici koji u čekaonici čekaju na red često su pod stresom i u strahu bilo zbog postojećih bolova, neizvjesne dijagnoze ili zbog utrošenog vremena te često ne mogu zapamtiti ni najosnovnije informacije. Liječnik bi tako pri svakoj posjeti trebao pitati uzima li bolesnik propisane lijekove, je li primijetio kakve nuspojave jer sam bolesnik u stresnim situacijama to neće niti napomenuti jer će zaboraviti. Čest je slučaj da bolesnici ne spomenu sve lijekove koje uzimaju uz propisanu terapiju, a koje sami nabavljaju u ljekarni u slobodnoj prodaji, tzv. OTC lijekove, a što je jako važna informacija jer mogu dovesti do interakcija i nuspojava (1).  

Na  zdravstveno ponašanje djeluju mnogi i čimbenici, a najviše pažnje treba obratiti na dobru informiranost bolesnika, jesu li savjeti i upute koje bolesnici dobiju u ljekarni ili u liječničkoj ordinaciji jednostavne, jasne i razumljive. Zapravo bolesnik treba prihvatiti, zapamtiti i postupiti prema savjetima koje je dobio od liječnika i/ili ljekarnika. Informacije koje bolesnik dobije na početku posjete obično bolje zapamti, a to je najčešće vrijeme koje je tijekom posjete liječničkoj ordinaciji rezervirano za postavljanje dijagnoze. Za pretpostaviti je da za vrijeme posjete bolesnici više pamte informacije o postavljenoj dijagnozi nego li o postupcima liječenja. Potrebno je naglasiti da sve informacije koje se upućuju bolesniku trebaju biti individualizirane i prilagođene, a ne u nekom općenitom obliku. Poželjno je da ljekarnik koji izdaje propisani  lijek u ljekarni jednostavnim jezikom da upute kako uzimati lijek i ostvariti terapijske ciljeve (1, 2).

Što je to zdravstveni savjet, razlikuje li se od zdravstvene upute?

Neki stručnjaci smatraju da bi se savjet više odnosio na očuvanje ili unaprjeđenje zdravlja, kao npr. više se krećite, bilo bi dobro da smršavite, prestanite pušiti, prestanite piti alkohol…. Upute se odnose više na informacije o liječenju i zapravo predstavljaju veću obavezu za bolesnika. Upute se odnose na pravilno uzimanje lijeka, u koje vrijeme, koju dozu, na tašte… (2).

Vrlo su rijetki ekstremi kada bolesnik prima baš sve savjete ili odbacuje sve savjete zdravstvenih radnika, obično su svi bolesnici negdje u sredini. Prema podatcima iz provedenih istraživanja veliki broj bolesnika se ne pridržava savjeta i uputa, a za kronične bolesnike to iznosi oko 50% (3).  Čak 11,5% novopropisanih terapija se uopće ne podigne u ljekarni (4).

Posebno je problem nepridržavanja liječničkih savjeta kod suzbijanja pušenja i liječenja debljine (2).

Na pravilno uzimanje lijeka utječu osobine bolesnika, obilježja bolesti i postupka liječenja, socijalnog okruženja i podrške te dostupnost zdravstvene zaštite.

Osobine bolesnika

Jedan od najvažnijih elementa za dobru suradljivost je pozitivan stav o liječenju. Kod propisivanja terapije treba uzeti u obzir dob bolesnika, obrazovanje, zanimanje, mentalne i fizičke sposobnosti (npr. inhaler ili vađenje lijeka iz blistera ili otvaranje bočice), zaboravljivost, anksioznost, demenciju, stav bolesnika prema liječenju/lijekovima…

Obilježja bolesti

Poznato da je zabilježena bolja adherencija ako su prisutni očiti simptomi bolesti. I u liječenju bolova adherencija je visoka. Međutim, kod nekih kroničnih bolesti kao što su hipertenzija, osteoporoza, hiperlipidemija kod kojih nema izraženih simptoma, adherencija je lošija.  Najveći broj lijekova uzimaju oboljeli od kroničnih bolesni i tu je veća vjerojatnost propusta jer se simptomi obično ne vrate odmah.

Obilježja postupka liječenja

Ako je liječenje vremenski, financijski, tjelesno ili psihički opterećujuće za bolesnika i njegovu obitelj, to je manja vjerojatnost da će se pridržavati uputa.

Složeniji postupak liječenja znači i lošiju adherenciju i to ne samo što je teško provoditi terapeutski postupak već često bolesnici niti ne razumiju određene postupke. Kad bolesnicima objašnjavamo postupak treba koristiti jednostavniji jezik i izbjegavati komplicirane medicinske izraze, pravodobno informirati o svakoj promjeni i iskazivati empatiju.

Ako je liječenje vremenski, financijski, tjelesno ili psihički opterećujuće za bolesnika i njegovu obitelj, to je manja vjerojatnost da će se pridržavati uputa.

Bolesnici će se lošije pridržavati uputa o uzimanju lijeka ako se lijek uzima više puta na dan i ako se istovremeno uzima više lijekova. Kad god je to moguće, potrebno je pojednostavniti način uzimanja lijeka i smanjiti broj propisanih lijekova. Racionalizacija potencijalno nepotrebnih lijekova koja najčešće obuhvaća ukidanje, ali i smanjivanje doze ili zamjenjivanje lijekova ili kombinaciju lijekova s ciljem povećanja kvalitete života bolesnika uz smanjivanje nuspojava lijekova naziva se depreskripcija (5).

Bolesnik će izbjegavati lijekove koji uzrokuju nuspojave kao što su npr. suha usta, proljev, konstipacija, vrtoglavica, mučnina….

Procijenimo li stvarnu potrebu bolesnika za određenom terapijom što se osobito odnosi na starije osobe, postići ćemo bolju i kvalitetniju zdravstvenu skrb (5).

Bolesniku i liječnik i ljekarnik trebaju dati cjelovitu i objektivnu informaciju o lijeku, cilju terapije, parametrima praćenja uspjeha liječenja, nuspojavama i interakcijama s drugim lijekovima i hranom. Usmene upute često nisu dovoljne i puno bolesnika nakon izlaska iz ordinacije ili ljekarne ne zna ponoviti što su čuli. Kako bi se postigla dobra suradnja liječnika/ljekarnika i bolesnika u planiranju i provođenju terapije, potrebno je dati pisane podsjetnike, predložiti korištenje nekih aplikacija, ili npr. vođenje dnevnika (1, 2)…

Obilježja socijalnog okruženja i podrške i dostupnost zdravstvene zaštite

Slabija dostupnosti zdravstvene zaštite obično se veže uz lošije stanje u društvu. Duge liste čekanja na pojedine konzultacije, dijagnostičke pretrage i terapije smanjuju adherenciju. Dodatni troškovi liječenja i jačanje privatnog zdravstva isto tako mogu biti demotivirajući za bolesnike, osobito u kriznim vremenima.

Što sve bolesnik treba znati prije uzimanja propisanog lijeka?

Važno je da bolesnik slijedi npr. upute o uzimanju lijeka, odnosno uzima ga kako je dogovoreno s liječnikom i/ili ljekarnikom jer se na taj način ne kreiraju dodatni nepotrebni troškovi liječenja koji su povezani s neispravnom, pogrešnom i netočno uporabom ili neuzimanjem lijekova (1). I sami bolesnici trebaju se upoznati s uputom o lijeku ili ih o tome treba informirati ljekarnik. Bolesnik bi prije uzimanja lijeka trebao znati sljedeće informacije:

• Čemu služi lijek?
• Kada i kako treba uzeti lijek?
• Koliko dugo treba uzimati lijek?
• Kako će lijek utjecati na njegov život?
• Koje su moguće nuspojave lijeka ili rizici od uzimanja lijeka?
• Što učiniti ako se pojave nuspojave?

Nepridržavanje uputa koje bolesnik dobije može biti:

• Nedovoljno
• Pretjerano – npr. prevelikih doza lijek
• Nepravilno – prečesto ili prerijetko
• Prestanak pridržavanja
• Istodobno korištenje drugih oblika tretmana

Nepridržavanje uputa o uzimanju lijeka ili o liječenju može biti namjerno jer bolesnik nema povjerenja u stručnost liječnika, boji se, nezadovoljan je…) ili nenamjerno (nije razumio, nije zapamtio, teško slijedi upute jer su složene, nisu mu dostupni postupci…).

Zašto bolesnici ne uzimaju lijekove?

U ispitivanjima je potvrđeno da bolesnici znaju navoditi da im je uzimanje lijekova dodatna "gnjavaža", da nisu stigli otići po recept, lijek im je preskup, ne vide da im lijek pomaže, previše lijekova uzimaju na dan, dobro se osjećaju i misle da im lijek ne treba, lošije su kad uzmu lijek… Neki bolesnici imaju i objektivne fizičke smetnje koje su razlog da ne uzimaju lijek kako im je propisano, npr. poteškoće s gutanjem, otvaranjem bočica i podizanjem recepta. Poznato je da bolesnici neće uzimati lijek ako je neugodnog mirisa ili okusa, ako postoje ograničavajuća i restriktivna upozorenja (npr. izbjegavati alkohol, sir) (1, 6).

Lošija adherencija se veže uz:

• složeni postupak liječenja
• neugodne nuspojave
• potrebu za velikim promjenama životnih navika
• postojanje kronične bolesti
• usamljenički život bolesnika
• nerazumijevanje važnosti terapije
• poteškoće s pamćenjem
• nejasne upute

Posebno je problem niske stope suradljivost psihijatrijskih bolesnika (uz iznimku opsesivnih stanja) koji sigurno imaju veliku korist liječenja uz dobru suradljivost (1). Kruže anegdote o učinku psihotropnih lijekova na vegetaciju u blizini psihijatrijskih bolesnika uključujući i pojavu štetnih učinaka tih lijekova na letačke sposobnosti galebova koji žive u blizini (6).

Kako možemo postići bolju adherenciju?

Sljedeći navodi se vežu uz bolju adherenciju:

1. Bolest je ozbiljna
2. Lijek se uzima jednom dnevno
3. Nema ozbiljnih nuspojava
4. Bliski i prijateljski odnosi sa zdravstvenim radnicima
5. Bolesnik je zadovoljan liječničkim postupkom
6. Bolesnik ima stabilan obiteljski i socijalni život
7. Stalni nadzor zdravstvenog radnika nad bolesnikom

Poboljšanje komunikacije između liječnika i bolesnika dovest će do bolje adherencije.

Savjeti kako poboljšati adherenciju (2)

• Nastojte osigurati kontinuiranu i individualnu medicinsku pomoć
• Ustanovite koja su bolesnikova očekivanja i od vas kao zdravstvenog radnika i od ustanove
• Liječenje pojednostavnite koliko je moguće
• Bolesnike potičite da sami opažaju i zapisuju svaku promjenu ili neki signal
• Ustanovite zašto bolesnik zanemaruje svoje zdravlje i ne vodi brigu o propisanoj terapiji, utvrdite tzv. „bihevioralnu dijagnozu”
• Dajte konkretne i jasne preporuke  
• Mislite na to da bolesnici ne mogu odmah usvojiti puno informacija i promjena, uvodite promjene ponašanja postupno
• Preporučite korištenje spremnika za lijekove koji se mogu nabaviti u ljekarnama
• Predložite da ljekarnik složi tjednu terapiju u spremnike i pomogne dodatno sa savjetima oko propisane farmakoterapije
• Nastojte dati pisane upute ili usmjeriti bolesnike i njegovatelje na dodatne pouzdane medicinske informacije na internetu
• Preporučite provjerenu i dobru mobilnu aplikaciju za praćenje farmakoterapije
• Dogovorite i potpišite ugovor s bolesnikom i njegovom obitelji vježbajte s bolesnikom novu vještinu - kako reći NE

Kako liječnici i ljekarnici mogu poboljšati svoju komunikaciju? (2)

• Aktivno slušajte bolesnika i pokažite empatiju
• Savjete i upute nastojte dati na početku posjete jer je dokazano da se tada najbolje pamte i naglasite njihovu važnost
• Tražite od bolesnika da ponovi upute
• Osnovne principe i pravila liječenja opišite jednostavno i kratko, izbjegavajte stručne medicinske izraze
• Pratite bolesnika i podizanje lijekova i nazovite ako nije došao na pregled
• Uskladite propisane lijekove s bolesnikovom svakodnevnom rutinom
• Kod svakog posjeta pitajte bolesnika kako uzima propisanu terapiju, naglasite važnost pridržavanja uputa i kad god je primjereno ponavljajte upute
• Odrediti učestalost kontrolnih pregleda
• Pri svakoj posjeti pohvalite bolesnika za dobru adherenciju
• U liječenje uključite i njegovatelje i i bliske članove
• Informacije o bolesti i liječenju grupirajte u jasne i logične cjeline – o uzrocima, dijagnozi i liječenju
• Ustanovite što brine bolesnika i nemojte se ograničiti samo na medicinske podatke
• Saznajte koja su očekivanja bolesnika i ako se ona ne mogu ispuniti, objasnite zašto
• Informirajte bolesnika o dijagnozi i uzrocima bolesti
• Zauzmite prijateljski, a ne poslovni komunikacijski stil
• Provedite neko vrijeme razgovarajući o nemediciniskim temama

Kako pratiti adherenciju?

Suradljivost bolesnika možemo pratiti izravno tako da mjerimo koncentraciju lijeka ili markere u krvi ili u urinu, ili neizravno, npr. da izravno pitamo bolesnika, brojimo tablete, kontroliramo djelovanje terapije, elektronički kontroliramo datum podizanja lijeka. Postoje i spremnici za lijekove s ugrađenim mikroprocesorima koji bilježe datum i vrijeme uzimanja lijeka, odnosno otvaranje spremnika (1).

Kako proizvođač može poboljšati primjenu lijeka?

• Ponuditi tablete ili kapsule malih dimenzija, ugodnog mirisa i jednostavnijeg uzimanja
• Pakovanjem – i na vanjskom i na unutarnjem pakovanju staviti jasan i shvatljiv opis, oprema se treba lagano otvarati i biti sigurna za djecu
• Uputu za lijek treba sadržajno ispitati za čitanje kod različitih tipova bolesnika (1).

Kako ljekarnik može poboljšati suradljivost bolesnika?

• U ljekarni postoji poseban prostor gdje se pružaju savjeti – ljekarnička skrb
• Ljekarnik može pokazati način uzimanja lijeka na npr. placebo-inhalerima ili spremnicima, transdermalnim flasterima bez aktivne supstance
• Dati uputu što učiniti ako se izostavi jedna doza ili zaboravi uzeti jedna dota
• Dati jasne i čitke upute
• Voditi brigu o kućnoj ljekarni
• Ponuditi datume kad bolesnik može doći u ljekarnu i dobiti savjete (1).

Neiskorištene lijekove bolesnici često nagomilavaju u kućnim ljekarnama kako bi ih mogli koristiti u nekoj drugoj prilici. Takve lijekove mogu i loše čuvati, npr. u vlazi, na svjetlu i toplini. Bolesnici mogu zaboraviti provjeriti i rok trajanja, a ponekad premještanjem lijekova iz kutije u kutiju i pomiješati lijekove s različitim rokom trajanja. Kad prođe lijek valjanosti aktivna tvar se može razgraditi i na taj način ti lijekovi mogu imati slabiju učinkovitost (1).

Bolesnici trebaju uvijek postupati prema Uputi o lijeku, a svaku nuspojavu prijaviti liječniku, ljekarniku ili direktno na HALMED. U rubrici HALMED za pacijente i javnost dostupni su Obrazac za prijavu nuspojave za pacijente/korisnike lijeka i opis postupka prijave sumnje na nuspojavu lijeka te Vodič za pacijente o prijavljivanju nuspojava. Od 2012. godine HALMED je prvi u svijetu započeo i s korištenjem online aplikacije Uppsala Monitoring Centra, suradnog centra Svjetske zdravstvene organizacije, koja omogućuje pacijentima prijavljivanje sumnji na nuspojave izravno putem njihovih internetskih stranica (7).

U pravilu ljekarnik upozorava bolesnike na moguće nuspojave i to na vrstu, intenzitet, trajanje i što učiniti u slučaju nuspojave (1).

Suradljiviji su bolesnici koji znaju više o svojoj bolesti, razumiju kako lijek djeluje i zašto ga uzimaju u određeno vrijeme. Ti bolesnici su informirani ako trebaju izbjegavati određene namirnice, kako čuvati određeni lijek (npr. u hladnjaku).

Pamćenje informacija i što sve treba bolesnik znati o propisanom lijeku?

Poznato je da bolesnik 40 do 80 posto informacija zaboravi odmah nakon razgovora s liječnikom ili ljekarnikom, a pola onoga što je zapamtio je krivo. Često bolesnici ne razumiju medicinsku terminologiju, osobito ako su informacije samo verbalne, a bolesnici su uz to slabo zdravstveno pismeni i imaju specifična očekivanja. Dobro je poznato da bolesnici imaju znatno veće potrebe za zdravstvenim informacijama, a u razgovoru s liječnikom ili ljekarnikom ne  postavljaju puno pitanja jer su pod stresom i nervozni i strah ih je da će ispasti neznalice. Uz to bolesnici ne razumiju medicinske informacije i misle da liječnik i ljekarnik nemaj vremena za njih jer se razgovori često prekidaju telefonskim pozivima ili pojavom drugog bolesnika (1, 2).

Što svaki bolesnik mora znati o lijeku koji uzima nakon izlaska iz liječničke ordinacije (6)? 

• Ime lijeka
• Cilj liječenja (koliko je lijek važan, može li bolesnik procijeniti njegovu djelotvornost i kada bi se mogao očekivati učinak)
• Mogućnosti liječenja bolesti i ublažavanje simptoma
• Kada i kako uzeti lijek?
• Je li važno ako je pojedina doza propuštena i što učiniti u tom slučaju?
• Koliko dugo će lijek biti potreban?
• Kako prepoznati nuspojave i koje mjere u tom slučaju poduzeti, uključujući i vožnju automobilom?
• Sve interakcije s alkoholom i drugim lijekovima

Po izlasku iz ljekarne bolesnik bi trebao znati odgovoriti na nekoliko pitanja (1):

• Za što se lijek rabi?
• Kako djeluje?
• Na koji način se rabi?
• Koliko puta na dan treba uzimati lijek i u kojim razmacima te koliko traje terapija?
• S kojim lijekom i namirnicama se lijek ne smije uzimati?
• Kakve se nuspojave mogu očekivati i jesu li ozbiljne?
• Što učiniti ako dođe do nuspojava?
• Kako će se znati djeluje li uzeti lijek?
• Što učiniti ako se preskoči doza?
• Koja je maksimalna dnevna doza?
• Kako se lijek čuva?
• Zašto je važno da se lijek uzima kako je propisano i koje su moguće posljedice?
• Što može pomoći kako bi se bolesnik podsjetio uzeti lijek na vrijeme?

Komunikacijske vještine i alati u poboljšanju suradljivosti bolesnika

Bolesniku se može preporučiti i korištenje neke mobilne aplikacije koja će ga podsjećati na redovito uzimanje terapije. Jedna od takvih aplikacija je i TakeCare .

Liječnik i ljekarnik trebaju znati slušati i prepoznati važne informacije o kojima im priča bolesnik. Važno je stalno razvijati komunikacijske vještine aktivnog slušanja i postavljanja pravih pitanja kako bi se mogle dobiti važne informacije o samom bolesniku. Postavljaju se pitanja zatvorenog tipa na koja se odgovara jednostavno s da ili ne, ali i otvorena pitanja na koja se mogu dobiti širi i opisni odgovori. Npr. „Kako upotrebljavate ove lijekove?“

Jedna od prepreka u ostvarivanju suradljivosti je i zaboravljivost na koju ljekarnik može utjecati, npr. može bolesniku preporučiti korištenje dozatora ili neke mobilne aplikacije koja će ga podsjećati na redovito uzimanje terapije. Takve aplikacije nude i dodatne informacije o samom lijeku i o bolesti, videoprezentaciju uzimanja lijeka ili slikovite upute koje će na jednostavan i pristupačan način povećati znanje bolesnika i pomoći njegovoj suradljivosti. Jedna od takvih aplikacija je i TakeCare (8).

Nakon svakog terapeutskog savjetovanja treba zatražiti da bolesnik ukratko ponovi kako uzimati lijek, smije li ga uzimati s hranom, kako postupati u slučaju nuspojava te što učiniti ako preskočki dozu?

Za svako terapeutsko savjetovanje treba odvojiti zaseban prostor i vrijeme, a ljekarnik osim verbalne treba misliti i na neverbalne znakove kod komunikacije kako bi utvrdili je li informacija primljena i prihvaćena. I liječnik i ljekarnik trebaju paziti i na svoj izgled, odjeću, frizuru kako bi izgledali ozbiljno i davali dojam stručnosti.

Sve informacije koje bolesnik dobije od liječnika, ljekarnika i medicinske sestre trebaju biti kratke, jasne i jednoznačne jer svi spomenuti zdravstveni radnici trebaju nastupati kao zdravstveni tim. Svi zdravstveni radnici se trebaju uključiti u programe cjeloživotnog učenja kako bi njihova savjetodavna uloga mogla biti profesionalna. Osim toga trebaju znati prepoznati kvalitetne i objektivne izvore medicinskih informacija kako bi bili ne u korak s bolesnicima nego uvijek ispred njih (1).

Literatura

1. Grdinić V, Grundler Bencarić A. Ljekarnička praksa : terapijske doze i primjena lijekova, Hrvatska ljekarnička komora 2013.
2. Havelka Meštrović A, Havelka M. Zdravstvena psihologija Psihosocijalne osnove zdravlja, 3. dopunjeno i prošireno izdanje, Naklada Slap 2020 4. poglavle Zdravstveno ponašanje83-122
3. Overview of medication non-adherence. National Medicines Information Centre. Dostupno na: https://nmiccomms.newsweaver.com/xnfbdg1vz2/grk44v2boue. Datum pristupa: 5. 1. 2023.
4. Mathes T, Pieper D, Antoine SL, Eikermann M. 50% adherence of patients suffering chronic conditions--where is the evidence? Ger Med Sci. 2012;10:Doc16. doi: 10.3205/000167.
5. Izazovi u depreskripciji lijekova. e-pharmaca 2021. Dostupno na: https://www.e-pharmaca.com/post/izazovi-u-depreskripciji-lijekova. Datum pristupa: 9. 1. 2023.
6. Laurence DR, Bennett PN. Klinička farmakologija. Ur Božidar Vrhovac. Medicinska naklada 1983.
7. HALMED. Farmakovigilancija. Prijave pacijenata i korisnika lijekova. Dostupno na: https://www.halmed.hr/Farmakovigilancija/40-godina-spontanog-prijavljivanja-nuspojava-u-Hrvatskoj/Prijave-pacijenata-i-korisnika-lijekova/. Datum pristupa: 9. 1. 2023.
8. Bug.hr. TakeCare – domaća aplikacija koja pouzdano podsjeća na redovno uzimanje terapije. Dostupno na: https://www.bug.hr/appdana/takecare--domaca-aplikacija-koja-pouzdano-podsjeca-na-redovno-uzimanje-terapije-28485. Datum pristupa: 9. 1. 2023.