Jedna od najčešćih neuroloških bolesti

Migrena je kompleksni neurovaskularni poremećaj. 15% opće populacije boluje od migrene i ima veliko medicinsko i socio-ekonomsko značenje.

Migrena je kompleksni neurološki poremećaj u kojem uz ostale simptome glavobolja zauzima središnje mjesto, a ujedno je to i najprepoznatljiviji simptom te onaj koji bolesniku najviše umanjuje kvalitetu života. Osim što je vrlo neugodna, migrena je i gotovo sveprisutna – riječ je o jednoj od najčešćih neuroloških bolesti s kojima se klinički neurolog u svakodnevnom radu susreće. Procjenjuje se da 15% opće populacije boluje od migrene. Učestalost bolesti znatno je veća kod žena, te jednogodišnja prevalencija migrene iznosi oko 17% kod žena, a približno 6% kod muškaraca (omjer oko 3:1) – važno je napomenuti i to da je riječ o glavobolji koja zahvaća pretežno mlado radno stanovništvo, najviše u dobi između 30. i 40. godine života te je njeno liječenje i sprječavanje osim od primarno medicinskog također i od važnog ekonomskog značaja. Što se tiče pobola izraženog u godinama života s nesposobnošću (engl. years of life lived with disability), migrena se nalazi na izrazito visokom drugom mjestu, odmah iza boli u donjem dijelu leđa. Stoga će se ovaj članak kroz praktični primjer usmjeriti na najrecentnije terapijske proboje u liječenju migrene koji ujedno predstavljaju i svojevrsnu profilaktičku revoluciju, dajući nama i našim pacijentima novo moćno oružje u borbi protiv ove česte i neugodne bolesti.

Kratki rezime bolesti

Vrste migrene:
•migrena s aurom/bez aure
•migrena s aurom moždanog debla
•hemiplegična migrena (obiteljska ili sporadična)
•retinalna/okularna migrena
•vestibularna migrena
•menstrualna migrena

Migrena se prema učestalosti i trajanju u praksi pojavljuje u dvije forme – epizodna migrena s do 15 dana s glavoboljom mjesečno, ili pak kronična migrena kada je prisutno barem 15 ili više dana s glavoboljom koja je po karakteristikama tipično migrenska na barem 8 od tih dana, te je po toj učestalosti stabilna kroz barem 3 mjeseca.   Standard postavljanja dijagnoze jesu, kao i kod drugih primarnih glavobolja, ICHD-3 kriteriji razmotreni u kliničkom kontekstu pojedinog bolesnika. Faze klasične migrene su prodrom, aura, glavobolja i postdrom, s mogućim varijacijama koje su u kliničkoj praksi česte. Podtipovi migrene su migrena s aurom moždanog debla, hemiplegična migrena (obiteljska ili sporadična), retinalna/okularna migrena, vestibularna migrena, menstrualna migrena. Komplikacije migrene su migrenski status (bol traje više od 72 h), perzistirajuća aura bez infarkta (simptomi aure traju tjedan dana ili više, ali na MR mozga nema ishemije), migrenski infarkt (simptomi aure perzistiraju, a na MR mozga se vidi akutna ishemija koja lokacijski korelira), te aurom trigerirana epileptička ataka.

Etiologija i mehanizmi nastanka migrene nisu do sada još uvijek u potpunosti razjašnjeni, no poznato je da se radi o neuro-vaskularnom poremećaju kod kojeg genetski čimbenici (poligensko nasljeđivanje) stupaju u interakciju s okolišnim čimbenicima što u nekim situacijama dovodi do „savršene oluje“ okolnosti koje tada dovode do aktivacije aminergičkih jezgri u moždanom deblu te aktivnosti trigemino-vaskularnog sustava, što će pak rezultirati otpuštanjem upalnih čimbenika kao što su vazodilatatori CGRP (engl. calcitonin gene related peptide), tvar P i drugi, a to na koncu uzrokuje upalu i pulsirajuću glavobolju kakvu u kliničkoj praksi dobro poznajemo i prepoznajemo. I djelomično razumijevanje patofiziologije i uloge serotonina te CGRP dovelo je do znatnog napretka u liječenju migrene pa su nam danas, osim nespecifične terapije (NSAIL), dostupni i specifični lijekovi za migrenu (triptani, 5-HT1B and 5-HT1D agonisti), a u novije vrijeme potpuno humanizirana monoklonska protutijela usmjerena protiv CGRP alfa i beta.

Prednosti profilakse - primjer iz prakse

Dijagnostički kriteriji (International Headache Society): barem 5 napadaja glavobolje koji neliječeni traju 4-72 sata, karakter boli koji ima bar 2 od 4 osobine (unilateralna bol, pulsirajuća bol, umjeren do jak intenzitet, agravacija rutinskom fizičkom aktivnošću); za vrijeme glavobolje prisutnost barem jednog od sljedećih simptoma: mučnina i/ili povraćanje, fotofobija i fonofobija.

Naš bolesnik svoj put s migrenom započeo je kao tinejdžer, kada se po prvi put javljaju unilateralne pulsirajuće glavobolje praćene fotofobijom, fonofobijom, mučninom, često i povraćanjem. Glavobolje su bile redovito agravirane fizičkim naporom, a po bolesnikovim zapažanjima fizički bi napor i precipitirao glavobolju – ne istog časa, već kada bi se od napora „ohladio“. Slično bi vrijedilo i za stresne situacije, koje je također naveo kao precipitirajući faktor. Glavobolje su mahom dobro odgovarale na nesteroidni protuupalni lijek, koji je ako bi bio uzet dovoljno rano tijekom atake nerijetko djelovao abortivno. Obiteljski liječnik s lakoćom je postavio dijagnozu migrene bez aure i liječio je jednostavnim analgeticima.

Glavobolje su do ranih dvadesetih godina bolesnikovog života bile intenzitetom, karakterom i učestalošću razmjerno stabilne, ali su se u srednjim i kasnijim dvadesetim godinama počele dešavati određene promjene, koje su inicijalno zbunjivale bolesnika, ali i njegovog obiteljskog liječnika, radi čega je adekvatna terapija odgađana. Pojavile su se nespecifične tegobe koje je bolesnik opisivao kao ukočenost u gornjem dijelu leđa te vratu, a povezivao ih je sa „zaležavanjem“ jer su mahom bile prisutne ujutro nakon buđenja, napose vikendom, kada bi mogao spavati  duže no inače.  Tijekom dana osjećao bi se često malaksalo, neraspoloženo te je opisivao nespecifične tegobe po tipu „mentalne magle“ (engl. brain fog), a nakon čega bi se gotovo uvijek tijekom dana pojavila i glavobolja koja je najčešće bila unilateralna, no ne isključivo. Karakteristikama ova je glavobolja bila vrlo slična migrenskoj glavobolji kakvu je od ranije poznavao, ali bi znatno slabije reagirala na jednostavne analgetike, koji su prije dobro pomagali. Radi toga su i bolesnik i njegov liječnik zaključili da se vjerojatno radi o lošem jastuku ili lošem madracu pa je bolesnik mijenjao nekoliko kreveta i jastuka bez ikakvog uspjeha u smanjivanju tegoba. Jedino što je primijetio da uspješno prevenira te tegobe bilo je minuciozno održavanje higijene sna, odnosno pravilnosti ciklusa budnosti i spavanja. Alkohol se također pokazao snažnim provokatorom tegoba.

Tada je po prvi puta referiran neurologu. Tom je prilikom učinjena i prva kompletna neuroradiološka obrada – indiciran je i učinjen MR mozga s angiografijom cerebralne cirkulacije te je time isključena sekundarna etiologija glavobolje. Nadalje, posumnja se da su novoprisutne tegobe vjerojatno također samo evolucija kliničke slike migrene, s pojavom prodroma kojeg ranije nije bilo. U terapiju je po prvi puta uključen triptan – lijek kojeg je bolesnik izvrsno podnosio, uz minimalne nuspojave, a izvrstan efekt – kako je NSAIL sve manje imao učinka, triptan je i dalje bio gotovo uvijek djelotvoran. Bolesnik je inicijalno bio zadovoljan terapijom, ali je zbog studentskih obveza pred kraj studija i sesilnog načina života nakupio prekomjerne tjelesne mase i razvio gastritične tegobe te je u savjetovanju s nutricionistom i trenerom odlučio modificirati životni stil i polaziti program Cross-fit treninga. Inicijalno uspijeva u redukciji tjelesne težine, međutim, učestali treninzi snažno provociraju migrensku simptomatologiju prosječno 12-ak sati iza završenog treninga (najčešće ujutro idućeg dana). Radi toga sve češće troši triptan, ne želeći odustati od treninga, međutim uskoro dolazi do brojke od 10-ak tableta mjesečno radi čega mu obiteljski liječnik preporuči neurološku kontrolu.

Na neurološkoj kontroli se, uviđajući i uvažavajući bolesnikove želje kao i tjelesne i psihičke benefite nastavka vježbanja, odlučujemo za uvođenje profilaktičke terapije monoklonskim protutijelima. U pobližem razgovoru s bolesnikom izdvajaju se specifičnosti njegovih životnih navika i poslovnih obveza te se dogovorno, s obzirom na učestale letove avionom i povremene produljene boravke od par tjedana u inozemstvu, odlučujemo za fremanezumab, koji jedini nudi jedinstvenu mogućnost doziranja u tromjesečnim intervalima, što je pacijentu izvrsno odgovaralo. Osim fremanezumaba dane su i daljnje opće preporuke: adekvatna hidracija, vježbe relaksacije naročito nakon stresnih perioda, izbjegavati premalo ili previše sna uz redovit i pravilan ciklus spavanja i budnosti, izbjegavati prekomjernu senzornu stimulaciju (jake mirise, blještava strobirajuća svjetla...), redoviti obroci (ne preskakati obroke), izbjegavati crveno vino, alkohol općenito, fermentirane sireve te dodatke hrani (Na glutamat), izbjegavati prekomjernu konzumaciju kave. Preporučen je i redovit nastavak fizičke aktivnosti u skladu s mogućnostima. Bolesnik je naručen na kontrolu za 3 mjeseca.

U narednoj kontroli bolesnik prilaže prazan dnevnik glavobolje – od uvođenja fremanezumaba nije bilo ni jedne glavobolje, usprkos nastavku intenzivnog režima vježbanja. Nadalje, prati se daljnja uspješna redukcija indeksa tjelesne mase. Bolesnik je bio zadovoljan terapijom, a ozbiljnijih nuspojava nije bilo. Potom je naručen za kontrolu kroz 6 mjeseci, na kojoj je razvidno kako je unazad pola godine imao svega 2 migrenske glavobolje, koje su međutim bile slabijeg intenziteta no inače, a prošle su uspješno na primjenu triptana čija je primjena nadalje moguća, ali sada u prihvatljivom broju tableta uzetih na mjesec. S obzirom na to da NSAIL-e gotovo uopće više nije morao uzimati, nije više bilo niti gastritičnih smetnji, a tome je pridonijela i adekvatna prehrana.

 

Zaključak

Osim nespecifične i specifične abortivne terapije, veliku razliku za bolesnike čini i profilaktička terapija humaniziranim monoklonskim protutijelima usmjerenih protiv CGRP.

Adekvatno poznavanje i prepoznavanje kliničkih elemenata migrene ključno je za pravovaljanu i pravovremenu inicijaciju liječenja, što dugoročno reducira tendenciju kronifikacije boli te pripomaže općem fizičkom i psihičkom boljitku naših pacijenata. Idući korak nakon postavljene dijagnoze je odabir adekvatnog načina liječenja, pri čemu nam pomaže dnevnik glavobolja, a u obzir posebno uzimamo učestalost glavobolja te količinu lijekova koja je pacijentu potrebna kroz mjesec da bi migrenu držao pod kontrolom. Osim nespecifične i specifične abortivne terapije, veliku razliku za naše bolesnike čini i profilaktička terapija, a naročito moćan novi alat u borbi nudi nam se kroz upotrebu humaniziranih monoklonskih protutijela usmjerenih protiv CGRP. Zbog posebne fleksibilnosti kod  primjene, fremanezumab se u dosadašnjoj upotrebi pokazao kao odlična i sigurna opcija, čime je skrb za naše bolesnike s migrenom dignuta na jedan sasvim novi nivo.

Literatura

1. Ashina M, Buse DC, Ashina H, et al. Migraine: integrated approaches to clinical management and emerging treatments. Lancet 2021; 397:1505.
2. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified care vs step care strategies for migraine: the Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A randomized trial. JAMA 2000; 284:2599.
3. Marmura MJ, Hou A. Inpatient Management of Migraine. Neurol Clin 2019; 37:771.
4. Ferrari MD, Diener HC, Ning X, et al. Fremanezumab versus placebo for migraine prevention in patients with documented failure to up to four migraine preventive medication classes (FOCUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b trial. Lancet 2019; 394:1030.
5. Dodick DW, Silberstein SD, Bigal ME, et al. Effect of Fremanezumab Compared With Placebo for Prevention of Episodic Migraine: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319:1999.