Što je depresija?

Depresija se češće javlja i kod određenih skupina bolesnika kao što su bolesnici nakon moždanog udara, srčani bolesnici i dijabetičari, a kod njih depresija doprinosi smanjenoj kvaliteti života te je povezana sa slabijom kontrolom bolesti i nepovoljnijim ishodima liječenja.

Depresija je od davnina prepoznata kao poremećaj koji izaziva veliku patnju bolesnika, ali i njegove okoline. Naziv potječe od latinskog deprimere što znači potisnuti, pritisnuti, udubiti ili potlačiti što već samo po sebi daje naslutiti u kakvom se psihičkom stanju bolesnik nalazi. Depresija se može javiti kao jedna ili više depresivnih epizoda pa istu danas poznajemo kao unipolarnu depresiju ili kao epizoda u sklopu bipolarnog afektivnog poremećaja, a može se javiti i kao sindrom u sklopu drugih psihičkih poremećaja. Osnovna obilježja depresije su patološki sniženo raspoloženje, a ono odstupa od povremenog „neraspoloženja“, „lošeg dana“ ili prolazne tuge koju osjećamo uslijed nekog teškog životnog događaja, gubitak uobičajenih interesa i zadovoljstva, gubitak volje i energije drugačiji od povremenog umora u svakodnevnom životu, poremećeno spavanje i promjene apetita, a moguće su i promjene na razini tjelesnih funkcija te različiti „neobjašnjivi“ bolovi. O depresiji se u novije vrijeme sve više govori kao jednom od najčešćih psihičkih poremećaja današnjice i jednom od vodećih javnozdravstvenih problema. Visok morbiditet, ali i visok mortalitet koji je izravno posljedica suicidalnog rizika depresivnih bolesnika, a neizravno posljedica povećanog rizika obolijevanja od krvožilnih bolesti, dijabetesa i drugih tjelesnih bolesti, stvara ne samo velike troškove liječenja već i značajne ekonomske gubitke pogađajući velikim dijelom radno aktivnu populaciju kod koje dolazi do smanjenja ili gubitka radne sposobnosti. Depresija nepovoljno utječe na bračno, obiteljsko, profesionalno i cjelokupno socijalno funkcioniranje pa tako nalazimo podatke o velikoj stopi razvoda ili neuspjehu uspostavljanja partnerskih odnosa te siromašenju socijalnih veza. Depresija se češće javlja i kod određenih skupina bolesnika kao što su bolesnici nakon moždanog udara, srčani bolesnici i dijabetičari, a kod njih depresija doprinosi smanjenoj kvaliteti života te je povezana sa slabijom kontrolom bolesti i nepovoljnijim ishodima liječenja. Unatoč svim saznanjima, depresija često biva neprepoznata ili pak kasno prepoznata i neadekvatno liječena (često u vidu preranog prekidanja farmakoterapije antidepresivima). Sa strane samih bolesnika i njihove najbliže okoline tomu vjerojatno doprinose neznanje, kriva uvjerenja i stigma (depresija je odraz slabosti pojedinca…osoba se samo treba trgnuti…proći će kad osoba promijeni okolinu…antidepresivi stvaraju ovisnost itd.) te činjenica da pacijenti više teže nalaženju organskog uzroka i katkada teško prihvaćaju psihološko-psihijatrijski aspekt svojih tegoba.

Na uspješnost prepoznavanja depresije na razini primarne zdravstvene zaštite (PZZ) također utječe prisutnost tjelesnih poglavito bolnih simptoma. U jednoj je studiji depresija prepoznata u 77 % bolesnika koji su iznosili psihosocijalne probleme i u 22 % bolesnika koji su dominantno navodili tjelesne simptome. Depresivni bolesnici, posebice u starijoj životnoj dobi, u gotovo 70 % slučajeva žale se na tjelesne simptome s tim da u PZZ u čak 80 % depresivnih bolesnika dominantne žalbe čine bolovi i to glavobolje, bolovi u trbuhu i bolovi u donjem dijelu leđa i vratu. U cijelosti, više od 50 % klinički depresivnih bolesnika osjeća neki oblik boli. Studije pokazuju da bolesnici pate od teže depresije što je veći broj bolnih simptoma, da češće posjećuju liječnike te su skloniji češćoj uporabi opioidnih analgetika. U velikog broja bolesnika za koje se smatra da pokazuju dobar terapijski odgovor nalaze se rezidualni tjelesni simptomi koji su se pokazali kao prediktor ranog relapsa.

Za postizanje potpune remisije neophodna je terapija učinkovita za sve skupine simptoma. Terapija antidepresivima koji su danas dostupni s različitim mehanizmima djelovanja osnova je liječenja, a uz farmakoterapiju je svakako potrebno provoditi i psihoterapiju. Cilj liječenja depresivnog bolesnika je postići potpunu remisiju svih simptoma te potpuni oporavak njegovog psihosocijalnog funkcioniranja.

Epidemiološki podaci

Neka istraživanja u SAD-u pokazala su da su žene u kasnoj perimenopauzi pod čak 14 puta većim rizikom razvoja depresije.

Broj oboljelih od depresivnog poremećaja kontinuirano raste od početka 20. stoljeća u svim industrijaliziranim zemljama. Otprilike svaka deseta osoba u svijetu pod rizikom je obolijevanja od depresije barem jednom u životu. Gotovo 3 % svjetskog stanovništva boluje od depresije, a u naprednijim društvima čak do 15 % opće populacije ima značajne depresivne simptome. Prema podacima SZO-a, u ukupnom opterećenju bolestima u Hrvatskoj, skupina mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja je na trećem mjestu vodećih uzroka (11,7%), a promatrano pojedinačno, unipolarna depresija je također na trećem mjestu vodećih uzroka (5,0%). Promatrano unutar same skupine mentalnih poremećaja, najveći postotak opterećenja uzrokuje unipolarna depresija (43,1%). Među vodećim dijagnozama u hospitalizacijama provedenima zbog mentalnih poremećaja u 2019. godini, depresivni poremećaji zauzimaju treće mjesto (11,5%).

Žene dva puta češće obolijevaju od depresije nego muškarci što je vjerojatno posljedica veće biološke i socijalne vulnerabilnosti uvjetovane specifičnim hormonskim promjenama kroz menstruacijski ciklus, trudnoću, porod, babinje, perimenopauzu kao i različitim životnim ulogama i psihosocijalnih stresorima, a smatra se i da su kod žena češće prisutna ponašanja koja odgovaraju modelu naučene bespomoćnosti. Posebno se čini vulnerabilnim period perimenopauze kada se uz hormonske promjene odnosno u obiteljima mijenjaju odnosi i uloge (primjerice odrastanjem i osamostaljivanjem djece). Neka istraživanja u SAD-u pokazala su da su žene u kasnoj perimenopauzi pod čak 14 puta većim rizikom razvoja depresije. Depresija se najčešće javlja oko četrdesetih godina života, ali se sve češće javlja i u adolescenciji pa čak i kod mlađe djece, također je česta u starijoj životnoj dobi. U krvnih srodnika oboljelih od depresije rizik obolijevanja je 2 − 3 puta veći nego u općoj populaciji što upućuje na određenu nasljednu odnosno genetsku predispoziciju, no u konačnici će razvoj depresije ovisiti o interakciji biološke osnove s čimbenicima iz okoline.

Depresija kao biopsihosocijalni poremećaj

Prag boli u depresivnih bolesnika vjerojatno je snižen.

U biološkoj osnovi depresije središnju ulogu imaju promjene neurotransmisije serotonina, noradrenalina i dopamina u vidu njihovog stvarnog manjka ili funkcionalnog deficita uslijed promjene broja ili osjetljivosti ciljnih receptora. Također se depresija povezuje s promijenjenom aktivnošću BDNF-a i oštećenja na razini signalnih molekularnih mehanizama, kao i promjene neurotransmisije GABA-e, endogenih opioida, neurokinina i tvari P. Uz to, postoje neuroendokrinološke, neuroimunološke, kronobiološke i brojne druge teorije nastanka depresije, a ključnima se smatraju promjene aktivnosti HPA osi i povećana aktivnost proupalnih citokina.

Psihodinamske teorije objašnjavaju depresiju poteškoćama odnosa majka-dojenče i realnim ili zamišljenim gubitkom s ljutnjom i agresijom okrenutima prema sebi. Psihosocijalne teorije najveći značaj pridaju traumatskim iskustvima u ranom djetinjstvu poput zlostavljanja, zanemarivanja, bolesti ili gubitka roditelja odnosno ranoj separaciji.

Kognitivni modeli depresije pretpostavljaju negativnu kognitivnu shemu odnosno postojanje negativnih misli o sebi, svijetu i budućnosti kao osnovu razvoja depresije.

Bihevioralne teorije promatraju depresiju kao ponašanja po modelu naučene bespomoćnosti.

U okviru ovih teorija može se objasniti i pojavnost boli kod depresivnih bolesnika. Nedvojbeno postoji zajednička biološka podloga na razini serotoninske i noradrenalinske neurotransmisije kao i uključenost dopamina, glutamata, gamaaminomaslačne kiseline (GABA), tvari P, BDNF-a i endogenih opioida, prvenstveno endorfina u regulaciji raspoloženja i doživljavanju boli. Također je poznato da u depresivnom raspoloženju, kao što je slučaj i s anksioznošću, bolesnik može pojačano usmjeravati pažnju na bol, a i katastrofično interpretirati razne tjelesne osjete. Prag boli u depresivnih bolesnika vjerojatno je snižen.

Klinička obilježja depresije

Više od tri četvrtine depresivnih bolesnika pomišlja na suicid, a oko 15 % počini suicid.

Tipični simptomi depresije su depresivno raspoloženje, gubitak interesa i zadovoljstva za svakodnevno i prethodno ispunjavajuće aktivnosti, smanjenje volje i energije, psihomotorna usporenost u najtežim slučajevima do stupora, smanjenje apetita i poteškoće sa spavanjem, najčešće u vidu učestalog i ranojutarnjeg buđenja tako da se bolesnici osjećaju umorno i mršave. Obično se najlošije osjećaju ujutro, a prema večeri se njihovo raspoloženje može poboljšati. Takav oblik depresije poznat je kao melankolična depresija.

Nasuprot tome, neki bolesnici imaju povećan apetit i pojačanu potrebu za snom i dosta spavaju danju pa dobivaju na tjelesnoj težini, imaju osjećaj „olovnih, teških“ ekstremiteta što nazivamo atipičnom depresijom koja se u nekih bolesnika javlja sezonski odnosno u kasnu jesen ili ranu zimu.

Također se u određenog broja bolesnika razvija intenzivna anksioznost i psihomotorni nemir do agitiranosti. Anksioznost je obično praćena poteškoćama usnivanja. Depresivni bolesnici mogu imati smanjeno samopoštovanje, osjećaje bezvrijednosti i krivnje o odlukama i događajima iz prošlosti, pesimistične misli o svojoj budućnosti, katkada uz doživljaj bezizlaznosti. Više od tri četvrtine depresivnih bolesnika pomišlja na suicid, a oko 15 % počini suicid.

Depresija može doseći psihotičnu razinu kada su prisutne sumanute ideje sagrješenja, osiromašenja, propasti te rjeđe halucinacije slušnog ili olfaktornog tipa u vidu optužujućih glasova i neugodnih mirisa.

U depresiji bolesnik ima usporeno mišljenje, poteškoće koncentracije, a smetnje mogu biti toliko izražene da nalikuju demenciji pa to nazivamo pseudodementnim oblikom depresije. Pojedini bolesnici negiraju depresivno raspoloženje i pretežito iznose niz tjelesnih tegoba (oscilacije krvnog tlaka, promjene srčanog ritma, cijanoza i hladnoća udova, otežano disanje, suhoća usta i opstipacija, poremećaj menstruacijskog ciklusa) i kao takva, „maskirana“ depresija teže se prepoznaje. 

Postavljanje dijagnoze depresije

Čimbenicima rizika za suicid smatraju se suicid u obitelji, raniji suicidalni pokušaji, impulzivnost, agresivno ponašanje, bolesti ovisnosti, kronična ili teška tjelesna bolest, nedostatak socijalne podrške i socijalna izoliranost, gubitak radnog mjesta i teška financijska situacija.

Dijagnoza depresije postavlja se na temelju kliničke slike odnosno uzimanjem detaljne anamneze od bolesnika i po mogućnosti bliskih osoba te uvidom u aktualni psihički status bolesnika. Dijagnostički kriteriji za depresiju dostupni su u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB-10) te Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje (DSM-V). U dijagnostičkom postupku možemo se poslužiti ocjenskim ljestvicama namijenjenima za kliničku primjenu, najprije u vidu utvrđivanja izraženosti pojedinih simptoma odnosno težine depresije, a potom praćenja odgovara na liječenje. Najčešće korištena je Hamiltonova ljestvica depresije (HAM-D). Također su dostupne određene samoocjenske ljestvice, dakle ispunjava ih sam bolesnik što im daje određenu prednost u smislu lakoće i brzine primjene, a mogu nam poslužiti i u svrhu probira.

Posebno je važno ispitivanje suicidalnosti, u tome liječnici i drugi profesionalci u radu s bolesnikom ne bi smjeli osjećati neugodu i izbjegavati pitanja o postojanju suicidalnih misli, namjera, planova i pokušaja. Pitanja koja u tome mogu pomoći su „smatrate li da se nalazite u beizlaznoj situaciji,.razmišljate li o smrti,jeste li ikada pomislili da bi bilo bolje da Vas nema“. Čimbenicima rizika za suicid smatraju se suicid u obitelji, raniji suicidalni pokušaji, impulzivnost, agresivno ponašanje, bolesti ovisnosti, kronična ili teška tjelesna bolest, nedostatak socijalne podrške i socijalna izoliranost, gubitak radnog mjesta i teška financijska situacija, dok su nasuprot tome stabilna obiteljska situacija, socijalna podrška, osobna i kulturalna te religijska uvjerenja o neprihvatljivosti suicida zaštitni čimbenici.

Demencije, cerebrovaskularne bolesti, Parkinsonova bolest, Huntingtonova bolest, Wilsonova bolest, multipla skleroza, tumori mozga, epilepsije, infektivne, upalne, endokrine, metaboličke, kardiovaskularne i respiratorne bolesti mogu biti u podlozi depresivnih simptoma, a i isto može biti i posljedica uzimanja nekih lijekova npr. kortikosteroida, antikonvulziva te ilegalnih psihoaktivnih tvari. Preporuča se laboratorijska analiza osnovnih hematoloških i biokemijskih parametara, hormonska obrada u prvom redu štitnjače, a ovisno o procjeni i toksikološka obrada. Ovisno o prezentaciji kliničkih simptoma, ponekad će biti potrebno učiniti EEG i CT mozga.

U određenog broja depresivnih bolesnika prisutni su i komorbidni psihički poremećaji poput generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) i paničnog poremećaja, a pojedini simptomi se preklapaju npr. umor, teškoće koncentracije, smetnje spavanja. Korisno je bolesnika pitati osjeća li se depresivno, bespomoćno, beznadno, ravnodušno, može li ga išta razveseliti i osjeća li u ičemu ugodu odnosno osjeća li se tjeskobno, nemirno, kao da je na rubu i da ne može kontrolirati zabrinutost. U probiru GAP-a može pomoći upitnik GAD-7. 

Liječenje depresije

Faza održavanja terapije po stabilizacije psihičkog stanja trebala bi trajati godinu dana nakon prve depresivne epizode, dvije godine nakon druge epizode te pet godina nakon tri ili više epizoda.

Kako depresija nastaje složenom interakcijom bioloških te psiholoških i socijalnih čimbenika svojstvenih svakom bolesniku, liječenje se provodi temeljem individualnog plana primjenom bioloških, psihoterapijskih i socioterapijskih metoda. Na samom početku liječenja potrebno je odrediti može li se depresivni bolesnik liječiti kod kuće odnosno pratiti ambulantno, dolazi li u obzir uključivanje u neki od dostupnih programa dnevnih bolnica ili je potrebno bolničko liječenje. Kod povišenog suicidalnog rizika indicirana je hospitalizacija. Relativne indikacije za bolničko liječenje su nisko socijalno funkcioniranje, nedostatak podrške u okolini te smanjena suradljivost u liječenju poglavito slaba adherencija za farmakoterapiju.

Liječenje blage i umjerene depresije može započeti liječnik obiteljske medicine, a upućivanje psihijatru se preporuča u slučajevima teške depresije te u pravilu kod suicidalnih i psihotičnih bolesnika. Izbor antidepresiva ovisi o simptomima, psihičkim i tjelesnim komorbiditetima, mehanizmu djelovanja i profilu nuspojava pojedinog lijeka te mogućim interakcijama s drugim lijekovima koje želimo izbjeći. U obiteljskoj medicini preporučljiva je isključivo monoterapija antidepresivima i dodatna terapija anksioliticima i eventualno hipnoticima dok se u psihijatriji mogu kombinirati antidepresivi različitih mehanizama djelovanja te ukoliko je potrebno i antipsihotici, a u slučajevima depresije u sklopu BAP-a dodaju se stabilizatori raspoloženja. Detaljna osobna i obiteljska anamneza s podacima o ranijem odgovoru na pojedine antidepresive korisna je u odabiru lijeka za pojedinog bolesnika. Najveća preporučena doza za pojedine lijekove ovisi o dobi bolesnika. U farmakoterapiji depresije osnovni postulat jest primjenjivati antidepresive u optimalnoj dozi dovoljno dugo. Liječenje se započinje nižim dozama antidepresiva te se prati podnošljivost i učinkovitost lijeka. Početni terapijski odgovor na antidepresive javlja se za najmanje dva do tri tjedna. Ipak za adekvatnu procjenu terapijskoj odgovora potreban je period od šest do osam tjedana. Bolesnike je uvijek potrebno upozoriti na odgođeni početak djelovanja antidepresiva kako ne bi odustali od uzimanja lijeka u uvjerenju da im nije djelotvoran. Također bolesnike treba educirati o mogućim nuspojavama na početku primjene, a one su najčešće blage i prolazne (mučnina, proljev, intenziviranje anksioznosti) i ne bi trebale biti razlogom prekida uzimanja terapije, no i da su nuspojave moguće u kasnijem tijeku liječenja (za najčešće korištenu skupinu, SSRI promjene tjelesne težine i seksualnih disfunkcija). Bolesnike treba upozoriti i da bi nagli prekid uzimanja antidepresiva mogao izazvati neugodne reakcije. Bolesnike koji uzimaju „serotoninske“ antidepresive treba upozoriti da izbjegavaju opioidne analgetike u većim dozama zbog rizika od serotoninskog sindroma te da postoji rizik krvarenja ukoliko uzimaju nesteroidne antireumatike. Poželjno je objasniti svrhu i način primjene anksiolitika u početnim fazama liječenja s tendencijom postupnog smanjivanja i ukidanja istih nakon postizanja zadovoljavajućeg terapijskog odgovora antidepresivima. Ovisno o terapijskom odgovoru na antidepresive (izostaje, djelomičan, potpun) i podnošljivosti, dalje se postupa u skladu sa smjernicama (povišenje doze lijeka, odabir lijeka s drugim mehanizmom djelovanja, kombinacija dvaju antidepresiva, augmentacija drugim psihofarmakom).

Očekivano trajanje prve ili akutne faze liječenja je do 12 tjedana kada se značajno ublaže ili u potpunosti povuku depresivni simptomi. Faza održavanja terapije po stabilizacije psihičkog stanja trebala bi trajati godinu dana nakon prve depresivne epizode, dvije godine nakon druge epizode te pet godina nakon tri ili više epizoda. Primjereno liječenje antidepresivima zadovoljavajuće je učinkovito u 60 − 80 % slučajeva dok se u manjeg broja bolesnika depresija kronificira unatoč liječenju. Terapijski rezistentne depresije često se vremenom pokažu dijelom bipolarnog afektivnog poremećaja koji se ne prepoznaje dok se ne razvije hipomanija ili manična epizoda, međutim neka obilježja depresije mogu pobuditi sumnju npr. mlađa dob početka simptoma, nagli početak ili prestanak simptoma, psihotični simptomi, atipična slika i obiteljska anamneza BAP-a. U određenog broja depresivnih bolesnika terapijska rezistencija povezana je s poremećajem ličnosti ili bolestima ovisnosti i anksioznim poremećajima u komorbiditetu, a treba uzeti u obzir i bitan utjecaj psihosocijalnih stresora koji mogu ograničavati terapijski postupak. Katkada je potrebno preispitati točnost same dijagnoze depresije kao što je postojanje organskih uzroka kako bi se provelo optimalno liječenje naizgled rezistentnih depresivnih bolesnika odnosno odabrala optimalna terapijska strategija.

Svi danas dostupni antidepresivi u Hrvatskoj smatraju se lijekovima prvog izbora osim tricikličkih i tetracikličkih. Ipak, kod pojedinih simptoma neki od antidepresiva će imati prednost. Kod naglašenih tjelesnih simptoma i bolova u depresivnog bolesnika liječenje selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) može pokazati slabiju učinkovitost dok su se selektivni inhibotori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) pokazali učinkovitijima u uklanjanju bolnih tjelesnih simptoma depresije. SSRI pokazuju bolji učinak na emocionalne simptome depresije.

Nakon prve depresivne epizode približno polovica pacijenata doživi relaps simptoma, dok je rizik za ponavljanje depresivnih epizoda 70 % nakon druge i 90 % nakon treće epizode. Nedavna studija u Engleskoj provedena u bolesnika koji su nakon depresije bili u psihosocijalnom tretmanu relaps depresije zabilježen je u 79 % slučajeva u prvih šest mjeseci. Nedavnom dopunom vodiča za depresiju, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) preporučuje provođenje individualne procjene rizika za relaps kod svakog depresivnog bolesnika i sukladno tome provođenje preventivnih mjera. Trenutne preporuke NICE-a su primjena antidepresiva najmanje dvije godine nakon dvije ili više epizoda depresije uz kognitivnu odnosno kognitivno-bihevioralnu terapiju u slučajevima ponavljanih relapsa. Treba napomenuti da se u pojedinoj literaturi pojam relapsa odnosi isključivo na povrat simptoma nakon postizanja remisije, a pojam rekurencije depresije za depresivne epizode koje se razvijaju nakon potpunog oporavka bolesnika. U svakom slučaju, neki od važnih čimbenika rizika za relapsirajući odnosno rekurentni tijek depresije su rezidualni simptomi, komorbidna anksioznost i neurotske crte ličnosti.

Uspješnim liječenjem depresije smatra se otklanjanje depresivnih simptoma, uspostava optimalnog funkcioniranja u zajednici te sprječavanje ponovne depresije. Na tom složenom putu treba primijeniti sve dostupne modalitete liječenja počevši od uspostavljanja terapijskog odnosa koji se temelji na empatiji, povjerljivosti te pružanju podrške i adekvatnih informacija od strane liječnika što potiče aktivno sudjelovanje bolesnika u liječenju, zatim postizanju terapijskog saveza koji se odnosi na ciljeve liječenja, kreiranju plana liječenja i potom primjeni farmakoterapije u dostatnim dozama i dovoljno dugo vremena u kombinaciji s kontinuiranom psihoedukacijom, psihoterapijom (kognitivno-bihevioralnom, interpersonalnom, psihodinamskom) te socioterapijskim intervencijama. 

Literatura

1. Radanović Grgurić Lj. Afektivni poremećaji. U: Filaković P (ur.) Psihijatrija. Medicinski fakultet Osijek, 2014; 310-28.
2. Ivanušić J, Degmečić D. Klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza depresivnih poremećaja. Medix 2013; 19(106):139-43.
3. Karlović D. Depresija: klinička obilježja i dijagnoza. Medicus 2017; 26(2):161-5.
4. Ivanušić J. Bol i depresija- psihijatrijski osvrt. Acta Med Croatica. 2019; 73 (1): 35-43.
5. Štrkalj-Ivezić S, Mihaljević Peleš A, MihanovićM. Smjernice za kliničko vođenje i plan liječenja depresije. Medix supp, 2013;106:175-81.
6. Mihaljević-Peleš A, Šagud M. Psihofarmakološke smjernice za liječenje depresije. Medix. 2013;106:151-5.
7. Sadock B.J, Sadock V.A. Mood disorders. U: Kaplan&Sadock's synopsis of psychiatry. Bihevioral sciences/Clinical psychiatry (Tenth Edition). Lipincott Williams&Willkins. Philadelphia 2007;527-78.
8. Stahl S.M. Pain and the treatment of fibromyalgia and functional somatic syndromes. U: Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Pratical Applications (Third Edition). Cambridge University Press. 2008;773-814.
9. Bair M.J. et al. Impact of pain on depression treatment response in primary care. Psychosom Med. 2004; 66: 17–22.
10. Moriarty S.A. et al. Predicting and preventing relapse of depression in primary care. Br J Gen Pract. 2020;70(691):54-5. doi: 10.3399/bjgp20X707753.
11. Souery D et al. Treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2006; 67 (suppl 6):16-22.
12. Ivanušić J. Depresija i tjelesni simptomi. http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/9188/Depresija-i-tjelesni-simptomi.html
13. Odjel za mentalne poremećaje. https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-prevencija-nezaraznih-bolesti/odjel-za-mentalne-poremecaje/
14. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2019. https://www.hzjz.hr/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis-za-2019/