Uvod

Migrenska glavobolja je ponavljajuća, umjerena do jaka, unilateralna, pulsirajuća bol koja može biti praćena vegetativnim (mučnina i/ili povraćanje) i /ili senzornim (foto/fonofobija, osmofobija, alodinija) simptomima. Tegobe se pojačavaju uz fizičku aktivnost. Trajanje neliječene migrenske glavobolje je obično između 4 – 72. sata. Pogađa više od 10 % svjetske populacije, 2 – 3 puta je češća kod žena, a prosječna dob javljanja je 20 godina.

Patofiziologija

Migrenske atake se sastoje od nekoliko faza, koje se međusobno preklapaju i ne moraju uvijek biti prisutne.

Migrenska ataka je neurovaskularni poremećaj tijekom kojeg dolazi do kompleksnih patoloških promjena i kaskadnih reakcija potaknutih različitim trigerima, a koje uključuju vaskularne strukture, nocioceptore, osjetne senzorne neurone prve grane n. trigeminusa, trigeminalni ganglij, spinalne jezgre trigeminalnog živca, talamus, korteks, hipotalamus.... Aktivacija spomenutih struktura ne uzrokuje samu glavobolju nego i druge poremećaje u sklopu migrenske atake. Stoga možemo reći da se migrenske atake sastoje od nekoliko faza, koje se međusobno preklapaju i ne moraju uvijek biti prisutne.

Prva faza – premonitorna faza – javlja se kod 60% pacijenata i povezana je s određenim zbivanjima u hipotlamusu. Karakteristični simptomi ove faze su umor, problemi koncentracije, promijene raspoloženja, razdražljivost, zijevanje, zakočenost vrata, mučnina, foto/fonofobija, promijene apetita uključujući čak i žudnju za određenom vrstom hrane. Simptomi ove faze mogu se javiti čak i do 72 h prije nastupa glavobolje. 80% odraslih pacijenata na temelju nekih od premonitornih simptoma može predvidjeti migrensku glavobolju.

Druga faza – faza aure – javlja se kod jedne trećine pacijenata. Povezana je s fokalnom disfunkcijom moždane kore ili moždanog debla.

Aura je prolazni, fokalni neurološki deficit, kraćeg trajanja. Može se javiti kao vidni deficit – kod 90% pacijenta te kao senzorni, motorički deficit i /ili afazija.

Deficit se razvija uglavnom postepeno kroz 5 – 20 minuta i traje cca do 60 min (obično 20 – 30 min), a nakon deficita slijedi faza glavobolje. Može se javiti i za vrijeme glavobolje, a rijetko i nakon glavobolje.

Treća faza je faza glavobolje koja se kod većine pacijenta preklapa s fazom aure. Ova faza je povezana s promjenama u protoku krvi i neuralne funkcije u različitim dijelovima CNS-a.

Četvrta faza je postdromalna faza koja obuhvaća simptome koji zaostaju nakon faze glavobolje. Karakteristični simptomi su hipersenzitivnost, kognitivne poteškoće, umor, poteškoće koncentracije i memorije.

Stoga možemo zaključiti da migrenska ataka nije samo onesposobljavajuća zbog glavobolje koja traje do cca 2 dana već je onesposobljavajuća i radi niza simptoma koji se javljaju prije i nakon glavobolje, a koja onesposobljava pacijenta u svakodnevnim aktivnostima duže vrijeme i smanjuje kvalitetu života. To je veliki problem kod pacijenta s učestalim atakama i kroničnom migrenom kod kojih postdromalni simptomi traju danima, ne regrediraju između dvije atake glavobolje, te oni nekada više onesposobljavaju pacijenta nego li sama glavobolja.

Učestale migrenske glavobolje pogoršavaju i/ili dovode do drugih poremećaja poput depresije, anksioznosti, poremećaja spavanja, probavnih poremećaja, što dodatno narušava kvalitetu života.

Klasifikacija i dijagnostika migrene

Dodatna dijagnostička obrada je indicirana kod pacijenata s odstupanjima od klasične kliničke slike, s patološkim neurološkim statusom, s promjenama karakteristike i intenziteta bolova...

Podjela migrene se temelji na Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja (ICHD-3) iz 2018. godine na osnovi kliničke slike i karakteristike migrenskih napada.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike prema navedenoj klasifikaciji. Dodatna dijagnostička obrada je indicirana kod pacijenata s odstupanjima od klasične kliničke slike, s patološkim neurološkim statusom, s promjenama karakteristike i intenziteta bolova...

Klinički razlikujemo migrenu bez aure i migrenu s aurom, a obzirom na učestalost ataka epizodnu (< 15 dana glavobolje mjesečno) i kroničnu migrenu (≥ 15 dana glavobolje mjesečno tijekom 3 mjeseca od kojih je ≥ 8 dana sa glavoboljom migrenskog karaktera), te komplikacije migrene, vjerojatnu migrenu i epizodički sindrom moguće povezan s migrenom. 

Kod 2,5% pacijenata godišnje epizodna migrena prelazi u kroničnu migrenu. Faktori rizika za kronifikaciju epizodne migrene su ženski spol, niža razina obrazovanja, stresni događaji, prekomjerna tjelesna težina, povećan unos kofeina, prekomjerna uporaba analgetika.

Kontrola navedenih faktora te adekvatna preventivna terapija značajno reducira frekvenciju, trajanje i težinu napada.

Liječenje

U liječenju migrene razlikujemo akutno i profilaktičko liječenje.

Akutna terapija

Akutna terapija se primjenjuje u ataci glavobolje. Cilj liječenja je u što kraćem vremenu prekinuti napad glavobolje. Smatramo da je terapija uspješna ukoliko se postigne odgovor na terapiju unutar dva sata, pozitivan učinak u dvije od tri atake, održan učinak (bez povratka glavobolje unutar 24 h).

Nespecifični lijekovi prve linije su paracetamol, ASK, ibuprofen, diklofenak, metamizol i kombinacija lijekova (paracetamol + ASK+ kofein).

Primjena nespecifične terapije se treba ograničiti na manje od 14 dana mjesečno radi prevencije pojave glavobolja uzrokovanih prekomjernim uzimanjem lijekova (GUPUL) te prevenciji kronifikacije migrene zbog čega se treba izbjegavati i primjenu opioida.

U kupiranju mučnine i povraćanja primjenjuju se antiemetici metoklopramid i domperidon.

Lijek	Doza	Razina preporuke
Metoklopramid	10 – 20 mg per os 20 mg supp. 10 mg (s.c; i.v.; i.m)	B	Moguća nuspojava – diskinezija Kontraindikacije – djeca Mogući dodatni analgetski učinak
Domperidon	20 – 30 mg per os	B	Primjena kod djece

Specifična akutna terapija

Specifična akutna terapija podrazumijeva primjenu triptana, kod pacijenata s umjerenom do jakom glavoboljom. Triptani su agonisti serotininskih receptora. Na našem tržištu dostupni su: sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan i eletriptan. 

 

Najefikasniji su ukoliko se primjene u što ranijem periodu. Ukoliko je u 2 uzimanja određeni triptan neučinkovit preporuča se pokušati s drugim triptanom. Oko 30% pacijenata nema odgovor na terapiju. Osnovni mehanizam djelovanja triptana je vazodilatacija te su stoga kontraindicirani kod pacijenata s kardio i cerebrovaskularnim bolestima, loše reguliranom arterijskom hipertenzijom, perifernim vaskularnim bolestima (Raynaudova bolest), u mlađih od 18 i starijih od 65 godina, u trudnoći i laktaciji, teškim bubrežnim i jetrenim bolestima. A zbog mogućnosti pojave GUPUL primjena mora biti ograničena na manje od 10 dana mjesečno.

Profilaktička terapija

Profilaktička terapija epizodne migrene indicirana je kod pacijenata koji imaj dvije ili više migrenske glavobolje mjesečno, kod pacijenata kod kojih je zbog migrenskih ataka ozbiljno narušena kvaliteta života, ukoliko su atake bez terapijskog odgovora na akutnu terapiju i kod pacijenata s aurama koje su dugotrajne i neugodne za bolesnika.

U profilaktičkoj terapiji koristimo nespecifične lijekove beta blokatore, blokatore Ca kanala, antiepileptike i antidepresive.

Izbor lijeka temelji se na osnovi dogovora s pacijentom i obzirom na druge komorbiditete. Terapija se titrira sporo do efektivne ili maksimalne podnošljive doze i nastavlja se 6 – 8 tjedana, postepeno se smanjuje nakon 6 – 12 mjeseci uspješne profilakse (smanjen broj dana s glavoboljom mjesečno za 50% tijekom 3 mjeseca). Ukoliko se s jednim lijekom ne postigne adekvatna profilaksa pokuša se s drugim lijekom. Oko 18,5 % pacijenata je ustrajno u primjeni terapije tijekom 6 mjeseci, većina pacijenata odustaje od nespecifične profilakse zbog neučinkovitosti, potrebe za kontinuiranim i dugotrajnim uzimanjem terapije, nuspojava terapije. Specifična profilaktička terapija se razvila zahvaljujući prepoznavanju uloge neuropeptida CGRP i njegovih receptora u patofiziologiji migrene. Specifičnu profilaktičku terapiju čine monoklonska protutijela na CGRP (fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) i CGRP receptor (erenumab).

S obzirom na dokazanu povezanost određenih precipitirajućih čimbenika s pojavom i učestalosti migrene, pacijentima se savjetuju i nefarmakološki preventivni postupci - redovito spavanje, redukcija stresa, promjenu životnog stila, redovita hidracija, redovita i pravilna prehrana, korekcija tjelesne težine, fizička aktivnost i izbjegavanje mogućih trigera migrene, kao i nefarmakološko liječenje – metode opuštanja, psihoterapija, biofeedback terapija, akupunktura, TENS.

Zaključak

Uzimajući u obzir intenzitet i karakteristike migrenskih glavobolja, te činjenicu da uglavnom zahvaća radno aktivnu populaciju generativne dobi, i dovodi do značajne onesposobljenosti što na radnom mjestu što u privatnom životu i time ozbiljno narušava kvalitetu života, možemo zaključiti da migrena predstavlja ozbiljan javnozdravstveni kao i ekonomski problem. Stoga je bitno rano prepoznavanje pacijenata s migrenom te adekvatna profilaktička terapija radi poboljšanja kvalitete života, a također i smanjenja ukupnih zdravstvenih troškova kao i troškova bolovanja.

Literatura

1. Neurobiological Basis of Migraine - Philip R. Holland, Jan Hoffmann, and Peter J. Goadsby The Oxford Handbook of the Neurobiology of Pain Edited by John N. Wood
2. The Timeline of a Migraine Attack
3. The Evolution of a Migraine Attack – A Review of Recent Evidence,Headache Currents—Basic Science Review  - A..Charles, december 2012.
4. Boli je/ga glava, što ću? Mala škola glavobolje kroz prikaze slučajeva. Medicinski fakultet u Zagrebu, 2019. Priručnik stalnog medicinskog usavršavanja - skupina autora
5. EFNS guideline on the drug treatment of migraine- revised report of an EFNS task force- European Journal of Neurology 2009; 16: 968-981; S.Evers, J.Afra, A.Frese, P.J.Goadsby, M.Linde, A.May and P.S. Sandor