Uvod

Cijepljenje je jedna od najučinkovitijih i isplativijih javnozdravstvenih mjera koja je u 20. stoljeću u velikoj mjeri utjecala na pad incidencije infekcijskih bolesti, a posljedično smrti i drugih neželjenih posljedica ovih bolesti. To se osobito odnosi na infekcijske bolesti respiratornog sustava kojima je incidencija pala u odnosu na onu prije uvođenja cijepljenja. Tako je u Hrvatskoj primjerice difterija potpuno eliminirana, a incidencija hripavca, ospica i rubeole smanjena za > 99 %, dok je incidencija tuberkuloze i invazivne bolesti koju uzrokuje H. influenzae tip B smanjena za 94% (1). Uz ovakvu učinkovitost cjepiva i pad incidencije infekcijskih bolesti dišnog sustava otvorila su se pitanja i tražila rješenja prevencije i drugih respiratornih infekcija, poput pneumokokne bolesti, pa je prošle godine i pneumokokno cjepivo konačno uvršteno u kalendar obveznog cijepljenja djece u Republici Hrvatskoj (2).

No unatoč velikom broju dostupnih cjepiva, respiratorne infekcije još uvijek spadaju u najčešće infekcijske bolesti u općoj populaciji, najčešći su razlog posjeta ordinacijama primarne zdravstvene zaštite, kao i najčešći uzrok neracionalne primjene antimikrobnih lijekova. Tome osobito doprinose neke virusne respiratorne infekcije, poput onih uzrokovanih RSV-om, koronavirusima, humanim metapneumovirusima, adenovirusima i drugim respiratornim virusima za koje još uvijek nemamo učinkovita cjepiva. No isto tako, primjena nekih cjepiva, poput onih protiv virusa influence, nedovoljno su iskorištena i proširena zbog čega gripa još uvijek spada u vodeće uzroke morbiditeta i mortaliteta, osobito tijekom zimskih mjeseci (3). Za druge je pak bolesti, poput COVID-19, interes javnosti bio toliki da je cjepivo proizvedeno u manje od godinu dana od same pojave bolesti, što će vjerojatno značajno utjecati na dalji tijek pandemije bolesti COVID-19, uzrokovane SARS-CoV-2 virusom (4).

U ovom članku prikazati ćemo sve infekcijske bolesti dišnog sustava, kao i one koje se prenose kapljičnim putem i aerosolom, koje se mogu spriječiti cijepljenjem te u kojoj je mjeri cijepljenje doprinijelo eliminaciji ovih bolesti iz populacije.

Tablica 1. Uzročnici i infekcijske bolesti dišnog sustava koje se mogu spriječiti cijepljenjem i cjepiva dostupna u Hrvatskoj (pdf)

Difterija

Primjer Rusije u kojoj je 1990.-ih godina došlo do ponovne pojave difterije nakon pada procijepljenosti dokazuje kako je nužno konzistentno provoditi programe obveznog cijepljenja u cilju održavanja populacije slobodnom od difterije

Difterija je akutna infekcijska bolest dišnog sustava koju uzrokuje bakterija Corynebacterium diphtheriae. Najčešće komplikacije difterije su miokarditis, neuritis, bulbarna paraliza i polineuropatija, koje su odgovorne za smrtni ishod bolesti, osobito u djece (5). Do pojave cjepiva protiv difterije u Hrvatskoj je bilježeno i do 1500 slučajeva difterije godišnje (1). Cijepljenje protiv difterije provodi se difteričnim toksoidom, a u Hrvatskoj je u obvezni kalendar cijepljenja uvedeno 1947. godine. Danas se difterični toksoid koristi kao samostalno cjepivo ili u kombinaciji s drugim cjepivima (vidi Tablicu 1). Primarno cijepljenje provodi se s tri doze cjepiva u dobi od 2, 4 i 6 mjeseci, a potom se docjepljivanje (tzv. booster) primjenjuje u dobi od navršenih 12 mjeseci života, te u 5., 7., 14. i 19. godini života (2, 6). Od 1974. godine nije zabilježen niti jedan slučaj difterije u Hrvatskoj zbog čega ovu bolest možemo smatrati eradiciranom. Ipak, obzirom da uzročnik bolesti nije u potpunosti eliminiran iz nekih populacija, održavanje visoke stope procijepljenosti omogućava dobru kontrolu ove bolesti u populaciji. No primjer Rusije u kojoj je 1990.-ih godina došlo do ponovne pojave difterije nakon pada procijepljenosti dokazuje kako je nužno konzistentno provoditi programe obveznog cijepljenja u cilju održavanja populacije slobodnom od difterije (7).

Hripavac (pertusis)

Iako je cijepljenjem hripavac u Hrvatskoj znatno reduciran, bolest nije eradicirana, u prvom redu zbog toga što imunost nakon cijepljenja ne traje dulje od 10 godina.

Hripavac je akutna infekcijska bolest dišnog sustava koju uzrokuje bakterija iz roda Bordetella. Osobito je teška bolest u dojenčadi u koje može uzrokovati trajna oštećenja pluća, sporiji psihomotorni razvoj, konvulzije, epilepsiju, a u akutnoj bolesti i smrtni ishod. Do uvođenja cijepljenja u Hrvatskoj 1959. godine broj se prijavljenih slučajeva hripavca godišnje kretao do 5000, a broj umrlih i do 40 godišnje. Cijepljenje se ranije provodilo cjelostaničnim cjepivom (wP, od engl. whole cell pertussis vaccine) koje je kasnije zamijenjeno acelularnim cjepivom (aP, od engl. acellular pertussis vaccine) (1, 5). Iako je cijepljenjem hripavac u Hrvatskoj znatno reduciran, bolest nije eradicirana, u prvom redu zbog toga što imunost nakon cijepljenja ne traje dulje od 10 godina. Stoga se danas promišlja i u nekim zemljama uvodi docjepljivanje djece školske dobi, osoba starije životne dobi (> 65 godina) i trudnica. U zadnjih deset godina u Hrvatskoj se bilježi manje od 100 slučajeva hripavca s 0 – 2 smrtna ishoda godišnje (1, 7, 8).

Ospice (morbili)

Cjepivo protiv ospica koristi se i u postekspozicijskoj profilaksi: ukoliko se primijeni unutar 72 sata od kontakta sa zaraženom osobom može spriječiti pojavu bolesti u neimune osobe.

Ospice su veoma kontagiozna zarazna bolest čije komplikacije koje zahvaćaju respiratorni (laringitis, otitis, traheobronhitis, pneumonija), kardiovaskularni (miokarditis) i središnji živčani sustav (meningoencefalitis) mogu biti odgovorne za smrtni ishod (5). Uvođenjem monovalentnog cjepiva 1968. godine, a potom i kombiniranog trovalentnog cjepiva protiv ospica, mumpsa i rubeole 1976. godine, incidencija ove bolesti pala je u Hrvatskoj s 10.000 do 20.000 slučajeva godišnje na svega nekoliko slučajeva koji se pojavljuju u manjim epidemijama, najčešće u necijepljenih osoba i u sredinama u kojima je cjepni obuhvat djece pao ispod 90% (1, 7, 8). Za potpunu zaštitu od ospica potrebno je primijeniti dvije doze cjepiva od kojih se prva daje djeci nakon navršene prve godine života, a druga pri upisu u školu (u sedmoj godini života). Ako se provjerom cjepnog statusa pri upisu u školu utvrdi da dijete nije bilo cijepljeno, treba ga cijepiti dva puta s razmakom od najmanje mjesec dana (2, 6).

Cijepljenje se ne preporuča djeci mlađoj od 12 mjeseci jer razvoj imunosti može biti potisnut transplacentno prenesenim protutijelima majke. Cjepivo protiv ospica koristi se i u postekspozicijskoj profilaksi: ukoliko se primijeni unutar 72 sata od kontakta sa zaraženom osobom može spriječiti pojavu bolesti u neimune osobe. Preboljenjem bolesti postiže se doživotni, a cijepljenjem dugotrajni, ponekad i doživotni imunitet (5).

Zaušnjaci (epidemijski parotitis, mumps)

Najčešće komplikacije bolesti su orhitis, pankreatitis i meningitis.

Zaušnjaci su akutna infekcijska bolest prouzročena virusom parotitisa, a očituje se upalom žlijezda slinovnica, osobito zaušne žlijezde. No često zahvaća i druge organe i tkiva, a osobito testise i središnji živčani sustav. Prenosi se slinom i kapljičnim putem. Najčešće komplikacije bolesti su orhitis, pankreatitis i meningitis (9).

Cjepivo protiv zaušnjaka, proizvedeno od atenuiranog soja Lenjingrad-Zagreb, uvedeno je u Hrvatskoj 1976. godine u kalendar obveznog cijepljenja kao dio trovalentnog cjepiva protiv ospica, mumpsa i rubeole. Druga doza cijepljenja u dobi od šest godina uvedena je 1994. godine. Iako je uvođenjem cijepljenja postignuto značajno smanjenje incidencije zaušnjaka, taj učinak nije bio toliko velik kao u slučaju ospica i rubeole (1). Tijekom posljednjeg desetljeća imali smo 15 do 110 slučajeva zaušnjaka godišnje (8), u usporedbi s preko 10.000 slučajeva godišnje u vrijeme prije uvođenja cijepljenja (1). Komponenta zaušnjaka u kombiniranom trovalentnom cjepivu bila je odgovorna za veći broj slučajeva parotitisa i aseptičnog meningitisa povezanih s cjepivom (1). No krajem 2007. i tijekom 2008. godine prijavljeno je više slučajeva zaušnjaka i u osoba koje su bile u kontaktu s cijepljenom djecom, što je ukazalo na mogućnost horizontalnog prijenosa cjepnog soja virusa zbog čega je prekinuta proizvodnja ovog cjepiva u Imunološkom zavodu te se počelo koristiti tkđ. trovalentno cjepivo, ali drugog proizvođača (10). Trajna imunost postiže se dvjema dozama cjepiva koje se daju nakon navršene prve godine života te u sedmoj godini života pri upisu u prvi razred osnovne škole (5, 6).

Rubeola (rubela)

Uvođenjem cijepljenja protiv rubeole 1975. godine ova je bolest potpuno iskorijenjena u Hrvatskoj pa ju danas viđamo sporadično.

Rubeola (rubela) je dječja virusna bolest karakterizirana osipom, vrućicom i limfadenopatijom koja se prenosi poglavito kapljičnim putem. Pojavljuje se kao stečena i kongenitalna rubeola. Stečena rubeola je najčešće blaga bolest dok kongenitalna rubeola stečena u trudnoći može prouzročiti fetalnu smrt, prijevremeni porod i teška kongenitalna oštećenja, pa i smrt djeteta (11).

Cijepljenje protiv rubeole provodi se trovalentnim cjepivom koje uz živi atenuirani soj virusa  rubeole sadrži i atenuirani virus ospica i zaušnjaka. Cijepljenje je važno upravo zbog prevencije kongenitalne rubeole i teških posljedica na potomstvo (5). Uvođenjem cijepljenja protiv rubeole 1975. godine ova je bolest potpuno iskorijenjena u Hrvatskoj pa ju danas viđamo sporadično, jedino u neimunih putnika-povratnika iz endemskih zemalja (1, 8).

Tuberkuloza

Danas stopa prijave oboljelih od tuberkuloze iznosi 9,1/100.000 stanovnika na nacionalnoj razini, čime se Hrvatska svrstava u države s niskom incidencijom tuberkuloze.

Tuberkuloza je infekcijska bolest uzrokovana bakterijama kompleksa Mycobacterium tuberculosis, a karakterizirana je stvaranjem granulomatozne upale koja može zahvatiti bilo koji organ i tkivo, ali najčešće pluća. Iako joj incidencija opada, danas ponovo dobiva na značenju ne samo zbog povezanosti s epidemijom infekcije HIV-om nego i zbog pojave multiplorezistentne tuberkuloze koja se teže liječi i češće izaziva smrtni ishod (5).

Kao atenuirano cjepivo za prevenciju tuberkuloze koristi se Bacil Calmette-Guérin (BCG), živi soj Mycobacterium bovis, a koji uz prevenciju tuberkuloze štiti i od drugih mikobakterijskih infekcija, uključujući gubu i Burulijski čir. Ovo cjepivo je prvi puta u ljudi primijenjeno 1921. godine i ostalo je jedino cjepivo protiv tuberkuloze u općoj uporabi. BCG cjepivo se najčešće primjenjuje u okviru rutinske imunizacije novorođenčadi (2, 6), kako to nalažu smjernice Svjetske zdravstvene organizacije (12). Osim toga, koristi se i kao imunostimulans u liječenju površinskog raka mokraćnog mjehura.

U odnosu na razdoblje prije uvođenja cijepljenja protiv tuberkuloze, u Hrvatskoj je incidencija tuberkuloze opala za 94% (1). No još je važnije od smanjenja incidencije to što cijepljenje smanjuje incidenciju izvanplućnih oblika tuberkuloze, osobito u djece, u prvom redu tuberkuloznog meningitisa i diseminiranih oblika bolesti (5). Dok se učinkovitost cijepljenja u sprečavanju lakših oblika bolesti kreće od 24% do 75%, cijepljenje BCG-om pruža zaštitu protiv teških oblika bolesti (tuberkuloznog meningitisa i diseminiranih oblika bolesti) za 60% do 95%, s trajanjem zaštite ne više od 15 godina (7).

Danas stopa prijave oboljelih od tuberkuloze iznosi 9,1/100.000 stanovnika na nacionalnoj razini, čime se Hrvatska svrstava u države s niskom incidencijom tuberkuloze. Dobno-specifična incidencija tuberkuloze ostaje najniža u najmlađim dobnim skupinama, dok je najviša i dalje u osoba starije životne dobi (> 70 godina) u kojih je u 2018. godini zabilježena incidencija od 20,2/100.000 stanovnika (8).

Aktivna imunizacija protiv tuberkuloze u Hrvatskoj se provodi prema Programu obveznog cijepljenja. Primovakcinacija se provodi u rodilištu za svu novorođenčad rođenu u bolnici, dok se ostala djeca moraju cijepiti do navršenog drugog mjeseca života ili najkasnije do navršene prve godine života (2, 6).

Haemophilus influenzae tip B

Haemophilus influenzae uzročnik je brojnih bolesti u respiratornom sustavu (epiglotitis, otitis, sinusitis, pneumonija, akutna egzacerbacija KOPB-a) i izvan respiratornog sustava (meningitis, osteomijelitis, sepsa, celulitis, konjunktivitis). Prenosi se kapljičnim putem i izravnim kontaktom sa sekretima dišnog sustava (5). Cijepljenjem se može spriječiti samo bolest koju uzrokuje Haemophilus influenzae tip B, ali ne i ona koju uzrokuju neinkapsulirani (netipabilni) sojevi H. influenzae te druge vrste roda Haemophilus (5). Primarno cijepljenje se provodi konjugiranim cjepivom, obično u sklopu kombiniranih cjepiva (vidi Tablicu 1), s tri doze koje se daju u dobi od 2, 4 i 6 mjeseci, a docjepljivanje se provodi u djece s navršenih godinu dana (u drugoj godini života) (2, 6).

Pneumokokna bolest

Još uvijek veći broj odraslih osoba u Hrvatskoj koje imaju indikaciju za cijepljenje protiv pneumokoka, čak i do 94%, nije cijepljen protiv pneumokoka što ih dovodi u visoki rizik obolijevanja i smrti od ove preventabilne bolesti

Streptococcus pneumoniae, pneumokok, najčešći je uzročnik upale pluća i gnojnog meningitisa te jedan od najčešćih uzročnika sinusitisa i otitisa, kao i drugih bolesti dišnog, ali i drugih organskih sustava (artritisa, endokarditisa, peritonitisa, sepse i dr.). Ovako veliki spektar bolesti koje uzrokuju, kao i smrtnost povezana s pneumokokima (osobito od pneumonije, meningitisa i sepse), a osobiti u eri rastuće rezistencije pneumokoka na betalaktamske, makrolidne i druge antibiotike, čini primjenu pneumokoknog cjepiva veoma aktualnim i važnim (5). Stoga je većina europskih zemalja, pa i Hrvatska, uvela cijepljenje protiv pneumokoka (kao i H. influenzae) u program obveznog cijepljenja djece (2, 6) što je rezultiralo padom incidencije i smrtnosti od invazivne bolesti uzrokovane s H. influenzae i S. pneumoniae (13).

Cijepljenje djece protiv pneumokokne bolesti započinje u dobi od dva mjeseca s tri doze na način da sa dva mjeseca (osam tjedana), četiri mjeseca (16 tjedana) i 12 mjeseci prime jednu dozu konjugiranog pneumokoknog cjepiva koje se može primijeniti istovremeno i s drugim cjepivima koja se primjenjuju u toj dobi. Nedonoščad se cijepi po shemi 3 + 1, tj. počevši od dobi od dva mjeseca trebaju primiti tri doze s razmakom od najmanje mjesec dana te četvrtu dozu u dobi od 12 mjeseci (2, 6).

Osim obveznog cijepljenja djece, u Hrvatskoj se prema epidemiološkim indikacijama provodi i cijepljenje ostalih osoba protiv pneumokoka, i to:

• konjugiranim cjepivom sve osobe od dva mjeseca starosti nadalje koje imaju funkcionalnu ili anatomsku aspleniju, imunokompromitirane osobe, te imunokompetentne osobe s kohlearnim implantatima i stanjima koja dovode do izloženosti cerebrospinalnog likvora infekciji, a kod djece do pet godina starosti i s kroničnim bolestima srca, pluća, bubrega, jetre i metaboličkim bolestima, uključujući šećernu bolest;
• polisaharidnim cjepivom sve osobe starije od dvije godine s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom, imunokompromitirane osobe te imunokompetentne osobe s kroničnim bolestima srca, pluća, bubrega, jetre, šećernom bolesti, alkoholizmom, kohlearnim implantatima, te stanjima koja dovode do izloženosti cerebrospinalnog likvora infekciji (14).

Pneumokokno cjepivo je vrlo učinkovito u prevenciji invazivne pneumokokne bolesti u odraslih imunokompetentnih osoba, a nešto slabije u starijih i imunokompromitiranih osoba (5). No još je uvijek veći broj odraslih osoba u Hrvatskoj koje imaju indikaciju za cijepljenje protiv pneumokoka, čak i do 94%, nije cijepljen protiv pneumokoka što ih dovodi u visoki rizik obolijevanja i smrti od ove preventabilne bolesti (15).

Influenca (gripa)

Procijepljenost zdravstvenih djelatnika protiv gripe u Hrvatskoj se kreće od 5% do 36%, ovisno o sezoni, tipu bolnice i strukturi zdravstvenih djelatnika (16, 17) što nije dovoljno za postizanje preventivnog učinka cijepljenja, kao ni za promicanje cijepljenja u općoj populaciji.

Gripa je akutna respiratorna bolest uzrokovana virusima influence A i B, a očituje se općim simptomima, kao što su vrućica, opća slabost, glavobolja, mialgije, artralgije te gubitak apetita. Respiratorni simptomi mogu, ali i ne moraju biti prisutni. U mlađih i imunokompetentnih osoba gripa je samoograničavajuća bolest koja spontano prolazi unutar tjedan dana. Osobe starije životne dobi (≥65 godina), djeca mlađa od 5 godina, trudnice te bolesnici s komorbiditetima imaju veći rizik razvoja komplikacija i smrti (3).

Cijepljenje protiv gripe sigurna je i učinkovita metoda prevencije gripe. No stope procijepljenosti protiv gripe i među rizičnim skupinama stanovnika kao i u općoj populaciji su niske, osobito u Hrvatskoj. Jedno istraživanje provedeno u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu pokazalo je da je od svih bolesnika hospitaliziranih u Klinici čak njih 78,6 % imalo indikaciju za cijepljenje protiv gripe, a samo 22,7 % ih je bilo cijepljeno (15).

Procijepljenost zdravstvenih djelatnika protiv gripe u Hrvatskoj se kreće od 5% do 36%, ovisno o sezoni, tipu bolnice i strukturi zdravstvenih djelatnika (16, 17) što nije dovoljno za postizanje preventivnog učinka cijepljenja, kao ni za promicanje cijepljenja u općoj populaciji.

U Hrvatskoj je cijepljenje protiv gripe preporučeno i besplatno za osobe s povećanim rizikom od razvoja komplikacija, a to su: osobe starije životne dobi (≥ 65 godina), štićenici domova za starije te institucija za njegu kroničnih bolesnika (bez obzira na dob, uključujući i djecu), pacijenti s kroničnim oboljenjima, posebice oboljenjima srca i pluća, uključujući i djecu, a posebno djecu s oštećenom plućnom funkcijom i s kongenitalnim manama, odrasli i djeca s kroničnim bolestima metabolizma, uključujući i dijabetes, kroničnim bolestima bubrega i oštećenjem imunog sustava, djeca i adolescenti na kroničnoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom, zdravstveni radnici, radnicima domova za starije osobe te trudnice. Preporuča se cijepiti svake godine prije početka sezone gripe, cjepivom koje po sastavu odgovara preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (14).

Osobe koje nemaju pravo na besplatno cijepljenje, a žele se cijepiti radi vlastite sigurnosti, mogu se cijepiti kod nadležnog liječnika ako prethodno nabave ili kupe cjepivo u ljekarni. Ljekarnici će cjepivo moći izdati samo na liječnički recept koji je propisan osobno na ime pacijenta (3).

Meningokokna bolest

Osim gnojnog meningitisa, koji se u slučaju meningokokne bolesti još naziva i epidemijskim zbog toga jer se može pojavljivati i u epidemijama, meningokok uzrokuje i meningokoknu sepsu koja može biti osobito smrtonosna ukoliko se radi o fulminantnom obliku bolesti.

Neisseria meningitidis, meningokok, uzročnik je niza meningokoknih bolesti od kojih neke mogu biti i smrtonosne. Osim gnojnog meningitisa, koji se u slučaju meningokokne bolesti još naziva i epidemijskim zbog toga jer se može pojavljivati i u epidemijama, meningokok uzrokuje i meningokoknu sepsu koja može biti osobito smrtonosna ukoliko se radi o fulminantnom obliku bolesti. Ostali oblici meningokokne bolesti su akutni nazofaringitis, konjunktivitis, pneumonija, gnojni perikarditis, septički artritis te urogenitalne infekcije (18).

Cijepljenje protiv meningokoka preporuča se osobama s čimbenicima rizika za razvoj invazivne meningokokne bolesti, a to su u prvom redu osobe s deficitom komplementa ili asplenijom, te osobe koje planiraju putovanje u endemska područja u kojima je meningokokna bolest osobito proširena (npr. supsaharska Afrika). U Hrvatskoj je najčešći uzročnik meningokokne bolesti meningokok serološke skupine B (85%), a u manjoj mjeri meningokoki skupine C, W i Y. Polisaharidna cjepiva protiv meningokoka su slabo imunogena, dok su konjugirana cjepiva bolja (5).

U Hrvatskoj su u primjeni dva cjepiva indicirana za aktivnu imunizaciju djece i odraslih protiv invazivne meningokokne bolesti: monovalentno rekombinantno cjepivo protiv meningokoka skupine B te konjugirano kvadrivalentno cjepivo protiv meningokoka grupa A, C, W-135 i Y. Indicirana su radi individualne zaštite osoba pod povećanim rizikom (splenektomirani, osobe nakon transplantacije krvotvornih matičnih stanica i na biološkoj terapiji, npr. ekulizumabom) i protuepidemijskog cijepljenja (14).

Varičela (vodene kozice) i herpes zoster

Varičela je rjeđa u odrasloj dobi, ali je u tom slučaju češće praćena komplikacijama od koji su najčešće pneumonitis, encefalitis, miokarditis, perikarditis i hepatitis. Najveća je stopa komplikacija u imunokompromitiranih bolesnika.

Varicella-zoster virus (VZV) uzročnik je vodenih kozica (varičela), visokozarazne, ali najčešće blage osipne bolesti dječje dobi koja se očituje vezikuloznim osipom praćenim općim simptomima. Varičela je rjeđa u odrasloj dobi, ali je u tom slučaju češće praćena komplikacijama od koji su najčešće pneumonitis, encefalitis, miokarditis, perikarditis i hepatitis. Najveća je stopa komplikacija u imunokompromitiranih bolesnika u kojih je smrtnost od primoinfekcije VZV-om čak do 15% (5).

Infekcija VZV-om najčešće se prenosi kapljičnim putem jer se virus replicira na sluznici gornjeg dišnog sustava, a rjeđe kontaktom sa sadržajem vezikula. Reaktivacija VZV-a nakon primarne infekcije, koja je poglavito česta u starijih i imunokompromitiranih osoba, očituje se kliničkim sindromom koji nazivamo herpes zoster (5).

U cilju primarne prevencije, ali i postekspozicijske profilakse, primjenjuje se cjepivo protiv VZV-a koje je u nekim zemljama dio obveznog kalendara cijepljenja djece. Cjepivo sadrži atenuirani živi soj VZV-a, a primjenjuje se kod odraslih i djece starije od 9 mjeseci u dvije doze s razmakom od najmanje jedan mjesec (u osoba u dobi od 13 godina i starijih u razmaku od 4 do 8 tjedana). Dostupni podaci pokazuju da djelotvorna zaštita traje do 9 godina nakon cijepljenja, ali još nije utvrđeno je li potrebno docjepljivanje (19).

Postoji i rekombinantno cjepivo protiv herpes zostera koje je indicirano za prevenciju herpes zostera i postherpetičke neuralgije u odraslih osoba u dobi od 50 ili više godina te u odraslih osoba u dobi od 18 ili više godina koje su izložene povećanom riziku od herpes zostera. Primarno cijepljenje provodi se s dvije doze koje se daju u razmaku od 2 mjeseca. Ovo cjepivo nije indicirano za prevenciju primarne infekcije VZV-om (vodenih kozica) (20).

COVID-19

Trenutna pandemija nove koronavirusne bolesti (COVID-19, od engl. coronavirus disease 2019), uzrokovane novim koronavirusom (SARS-CoV-2, od engl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), ponovno je otvorila pitanje uloge i važnosti koronavirusa u humanoj patologiji (21), ali i unaprijedila i ubrzala razvoj cjepiva protiv preventabilnih respiratornih infekcija (22). U vrijeme pisanja ovog članka, SARS-CoV-2 virusom do sada se u svijetu zarazilo više od 94 milijuna ljudi od kojih je više od 2 milijuna umrlo. Od 25. veljače 2020., kada je zabilježen prvi slučaj zaraze u Hrvatskoj, do danas je ukupno zabilježeno 224.954 osobe zaražene novim koronavirusom, od kojih je preminulo 4.616 osoba (23). Razvoj novih cjepiva obično zahtijeva godine istraživanja i ispitivanja prije nego što cjepivo dođe u kliničku uporabu. No vrlo brzo nakon što su znanstvenici iz Kine objavili genom virusa, mnoge farmaceutske tvrtke krenule su u utrku za proizvodnjom cjepiva protiv SARS-CoV-2. Cjepiva za sprečavanje SARS-CoV-2 infekcije smatraju se najperspektivnijom strategijom suzbijanja pandemije COVID-19. Trenutno je registrirano više od 100 cjepiva koja su u fazi istraživanja od kojih je 64 u kliničkim ispitivanjima na ljudima, 20 u trećoj fazi kliničkih ispitivanja, osam ih ima odobrenje za ranu ili ograničenu primjenu, a dva imaju konačno odobrenje za kliničku primjenu. Nakon konzultacija s Europskom agencijom za lijekove (EMA, od engl. European Medicines Agency) i zemljama članicama EU, prvo cjepivo protiv SARS-CoV-2 virusa (Comirnaty, BNT162b2, Pfizer-BioNTech) Europska komisija odobrila je 21. prosinca 2020. godine, a ubrzo nakon toga, 6. siječnja 20201. godine u EU je odobreno i drugo cjepivo (mRNA 1273 COVID-19 vaccine, Moderna). Cjepiva protiv SARS-CoV-2 virusa razvijena su slijedeći iste zakonske zahtjeve za kvalitetu, sigurnost i učinkovitost kao i sva ostala cjepiva. Razlika je samo u tome što su zbog javnozdravstvene ugroze izazvane pandemijom COVID-19 ta cjepiva razvijena i odobrena znatno brže u odnosu na sva dosadašnja cjepiva. No to ne umanjuje njihovu sigurnost i učinkovitost (24).

U Hrvatskoj su se prvi građani počeli cijepiti 27. prosinca 2020. godine (25). Comirnaty je mRNA cjepivo koje kodira stvaranje protutijela na protein šiljka SARS-CoV-2, a indicirano je u osoba ≧ 16 godina za aktivnu imunizaciju radi sprječavanja bolesti COVID-19. Primjenjuje se intramuskularno u dvije doze, u razmaku od najmanje 21 dana (26).

Cjepivo se prvo počelo primjenjivati u prioritetnim skupinama stanovništva, a to su osobe s povećanim rizikom od teških oblika bolesti, djelatnici u zdravstvu, korisnici i djelatnici pružatelja usluga smještaja osoba starije životne dobi i odraslih osoba s invaliditetom. Nakon cijepljenja ovih skupina stanovništva predviđeno je da se cjepivo ponudi cijelom stanovništvu: svim osobama starijima od 65 godina, neovisno o zdravstvenom stanju, svim osobama koje imaju kronične bolesti i povećan rizik od komplikacija (neovisno o dobi) te ostalim građanima (>16/18 godina) (23).

U dvama velikim placebom kontroliranim ispitivanjima, nakon druge doze cjepiva učinkovitost oba cjepiva proizvedena na metodologiji mRNA u prevenciji laboratorijski potvrđenog COVID-19 iznosila je čak 95%. Lokalne i sistemske nuspojave (bol, vrućica, umor, glavobolja) su bile česte, ali obično blage (24).

Zaključak

Cijepljenje se pokazalo kao jedna od najučinkovitijih i sigurnih javnozdravstvenih mjera koja je u 20. stoljeću u velikoj mjeri utjecala na pad incidencije i mortaliteta od mnogih, a osobito respiratornih infekcija koje se mogu spriječiti cijepljenjem.

Iz svega ranije navedenog proizlazi da su infekcijske bolesti dišnog sustava značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta u općoj populaciji te su potencijalno smrtonosne bolesti, osobito za djecu, osobe starije životne dobi i imunokompromitirane osobe. Cijepljenje se pokazalo kao jedna od najučinkovitijih i sigurnih javnozdravstvenih mjera koja je u 20. stoljeću u velikoj mjeri utjecala na pad incidencije i mortaliteta od mnogih, a osobito respiratornih infekcija koje se mogu spriječiti cijepljenjem. Brojne zarazne bolesti, poput difterije, potpuno su eliminirane iz Hrvatske, dok je incidencija i smrtnost od hripavca, ospica, rubeole, tuberkuloze i drugih infekcijskih bolesti dišnog sustava smanjena za preko 90%. Čak je i cjepivo protiv SARS-CoV-2 virusa, iako dizajnirano za bolest poznatu tek godinu dana, pokazalo učinkovitost od preko 95% u prevenciji laboratorijski potvrđenog COVID-19. I negativne posljedice gripe, invazivne pneumokokne bolesti i meningokokne bolesti mogle bi se značajno umanjiti kada bi se postigla značajnija stopa procijepljenosti protiv ovih preventabilnih bolesti, iako nisu u obveznom kalendaru cijepljenja u Hrvatskoj. Kada bi se stanovništvo, pa i nadležni zdravstveni djelatnici, pridržavali svih dostupnih mjera sprječavanja infekcijskih bolesti dišnog sustava koje se mogu spriječiti cijepljenjem, utjecaj ovih bolesti na zdravlje pučanstva mogao bi biti značajno smanjen, a broj smrtnih ishoda povezanih s ovim bolestima još manji od postojećeg.

Literatura

1. Kaić B. Impact of vaccination on vaccine-preventable disease burden in Croatia. Period Biol. 2012;114:141-7.
2. HZJZ. Trogodišnji program obveznog cijepljenja u Republici Hrvatskoj u 2019.–2021. godini protiv difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize, ospica, zaušnjaka, rubele, tuberkuloze, hepatitisa B, bolesti izazvanih s Haemophilus influenzae tipa B i pneumokokne bolesti. [pristupljeno 2020 Dec 19]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/trogodisnji-program-obaveznog-cijepljenja-u-republici-hrvatskoj-od-2019-do-2021-godine-program-1/
3. Čivljak R. Bliži se sezona gripe: jesmo li spremni? [pristupljeno 2020 Dec 15]. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/16065/Blizi-se-sezona-gripe-jesmo-li-spremni.html
4. Sewell HF, Agius RM, Kendrick D, Stewart M. Covid-19 vaccines: delivering protective immunity. BMJ. 2020;371:m4838.
5. Begovac i suradnici. Infektologija…. 2019.
6. HZJZ. Provedbeni program obveznog cijepljenja u Republici Hrvatskoj u 2020. godini protiv difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize, ospica, zaušnjaka, rubele, tuberkuloze, hepatitisa B, bolesti izazvanih s Haemophilus influenzae tipa B i pneumokokne bolesti. [pristupljeno 2021 Jan 5]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/provedbeni-programi-cijepljenja-za-2020-godinu/
7. Tešović G. Childhood vaccinations in Croatia. Period Biol. 2012;114:149-66.
8. HZJZ. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2018. godinu. [pristupljeno 2020 Dec 15]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis-za-2018/
9. Miše B, Kuzman I. Zaušnjaci, mumps (parotitis epidemica). U: Kuzman I, Schönwald S, (ur.) Infektologija za medicinske škole, Zagreb, Hrvatska: Medicinska naklada; 2000. Str. 146-148.
10. Tešović G, Poljak M, Lunar MM, Kocjan BJ, Seme K, Vukić BT, et al. Horizontal transmission of the Leningrad-Zagreb mumps vaccine strain: a report of three cases. Vaccine. 2008;26:1922-5.
11. Miše B, Kuzman I. Rubeola. U: Kuzman I, Schönwald S, (ur.) Infektologija za medicinske škole, Zagreb, Hrvatska: Medicinska naklada; 2000. Str. 140-142.
12. Fine PE, Carneiro IA, Milstien JB, Clements CJ. Issues relating to the use of BCG in immunization programs: a discussion document. Geneva, Switzerland: Department of Vaccines and Biologicals, World Health Organization 1999.
13. Wahl B, O'Brien KL, Greenbaum A, Majumder A, Liu L, Chu Y, et al. Burden of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b disease in children in the era of conjugate vaccines: global, regional, and national estimates for 2000-15. Lancet Glob Health. 2018;6:e744-e757.
14. HZJZ. Provedbeni program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, haemophilusa influenzae – invazivne bolesti, meningokokne bolesti, HPV infekcije u 2019. godini. [pristupljeno 2021 Jan 5]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2018/12/PROVEDBENI-PROGRAM-IMUNIZACIJE_2019..pdf
15. Ivančić V. Procijepljenost odraslih bolesnika hospitaliziranih u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu protiv gripe i pneumokoka. Diplomski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet. 2017.
16. Čivljak R, Papić N, Stamenić V, Kalenić S, Kuzman I, Car J. Influenza and hepatitis B vaccination coverage among healthcare workers in Croatian hospitals: A series of cross-sectional surveys, 2006-2011. BMC Infect Dis 2013;13:520.
17. Čivljak R. Zdravstveni radnici i cijepljenje. Medicus 2011;20:115-122.
18. Čivljak R, Kuzman I. Meningokokne bolesti. U: Kuzman I, Schönwald S, (ur.) Infektologija za medicinske škole, Zagreb, Hrvatska: Medicinska naklada; 2000. Str. 75-78.
19. HALMED. Varivax prašak i otapalo za suspenziju za injekciju. Sažetak opisa svojstava lijeka. [pristupljeno 2021 Jan 5]. Dostupno na: https://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Varivax-prasak-i-otapalo-za-suspenziju-za-injekciju/15641/
20. HALMED. Shingrix. Sažetak opisa svojstava lijeka. [pristupljeno 2021 Jan 5]. Dostupno na: https://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Shingrix/14478/
21. Čivljak R, Markotić A, Kuzman I. The third coronavirus epidemic in the third millennium: what's next? Croat Med J. 2020;61:1-4.
22. Calina D, Docea AO, Petrakis D, i su. Towards effective COVID‑19 vaccines: Updates, perspectives and challenges (Review). Int J Mol Med. 2020;46:3-16.
23. Koronavirus.hr. Najnoviji podaci. [pristupljeno 2021 Jan 17]. Dostupno na: https://www.koronavirus.hr/
24. European vaccination information portal. COVID-19 vaccines. [pristupljeno 2021 Jan 17]. Dostupno na: https://vaccination-info.eu/en/covid-19/covid-19-vaccines
25. HZJZ. Stiglo cjepivo protiv koronavirusa. [pristupljeno 2020 Dec 28]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/priopcenja-mediji/stiglo-cjepivo-protiv-koronavirusa/
26. HALMED. Comirnaty. Sažetak opisa svojstava lijeka. [pristupljeno 2021 Jan 15]. Dostupno na: https://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Comirnaty/16018/