Bol - definicije

Bol se definira kao neugodno osjetno i emocionalno iskustvo koje nastaje kao posljedica prijetećeg ili nastalog oštećenja tkiva. To je prirodni zaštitni odgovor organizma na ozljedu i predstavlja upozorenje.

Može se podijeliti na više načina.

Prema vremenu trajanja može biti akutna i kronična. Ukoliko se ne liječi ili se liječi loše, akutna bol može uzrokovati daljnje oštećenje organa i/ili organskih sustava i prijeći u kroničnu.

Ovisno o patofiziološkom mehanizmu, bol se može podijeliti na nociceptivnu (somatsku), neuropatsku (nastalu oštećenjem živčanog sustava) i miješanu (nociceptivnu i neuropatsku) bol. Sva tri oblika prisutna su u bolesnika koji boluju od malignih bolesti.

Zloćudne bolesti urogenitalnog trakta

Među tumorima urogenitalnog sustava, najveću pojavnost metastaziranja bolesti u skelet ima zloćudni tumor prostate.

Zloćudni tumori urogenitalnog sustava su bolesti koje zahvaćaju sve dobne skupine stanovništva (na primjer tumori testisa su češći u mlađoj populaciji dok su tumori prostate ipak najčešći u starijoj muškoj populaciji). Sve ove bolesti kao svoju komplikaciju imaju pojavu boli. Bol je najčešće vezana uz metastatsku bolest. Najčešća sijela metastaza u zloćudnim bolestima urogenitalnog sustava su: skelet, limfni čvorovi, jetra, pluća i mozak.

Među tumorima urogenitalnog sustava, najveću pojavnost metastaziranja bolesti u skelet ima zloćudni tumor prostate. Iz podataka u svjetskoj literaturi vidljivo je da je do 20% novo dijagnosticiranih bolesnika otkriveno već u metastatskoj fazi bolesti. U ovih bolesnika prvi simptom bolesti su najčešće bili bolovi u skeletu. Između 50 i 60% bolesnika, koji su početno tretirani kao lokalizirana ili lokalno uznapredovala bolest prostate, u jednom trenutku će razviti metastatsku bolest. Ponovno, najčešće s presadnicama u koštani sustav.

Bolest koja se proširila u skelet, uz tegobe u vidu bolova, nosi i povišeni rizik od patoloških prijeloma kostiju te razvoja posljedičnog invaliditeta, nemogućnosti hodanja i potrebe za bolničkim liječenjem kao i trajnoj medicinskoj skrbi.

Tumor prostate najčešća je zloćudna bolest u muškaraca u Hrvatskoj prema izvješću Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo – registar za rak iz 2018. godine. Čini 21% svih zloćudnih bolesti u muškoj populaciji.

U 2018. zabilježeno je 2790 slučajeva uz smrtnost od 800 bolesnika.

Iz ovih podataka vidljivo je koliko je velik javnozdravstveni, socijalni i ekonomski teret liječenja tumora prostate i općenito urogenitalnih tumora.

Procjena boli

Treba voditi računa i o činjenici da su bolesnici od malignih bolesti skloni umanjivati svoje simptome ili ih čak i prešutjeti.

Kada se bol pojavi, potrebno ju je adekvatno procijeniti. Onkolozi redovito pri prvim i kontrolnim pregledima procjenjuju karcinomsku bol. Najčešće se koristi vizualno-analogna skala (VAS). Različiti dostupni upitnici za bol (na primjer Brief pain questionnaire ili McGill pain scale) se rabe rijetko iako je iz tih upitnika moguće doznati i podatke o kvaliteti života bolesnika vezano uz bol.

Uz ove dostupne alate prilikom pregleda bolesnika onkolozi uvijek prate i znakove koje bolesnik ne navodi, poput bolnosti pri pomicanju, sjedanju, stajanju, hodanju, izrazu lica i slično. Nužno je obratiti pažnju i na psihički status bolesnika jer je bol isto tako i subjektivni doživljaj svakog pojedinca. Treba voditi računa i o činjenici da su bolesnici od malignih bolesti skloni umanjivati svoje simptome ili ih čak i prešutjeti. Uvijek treba imati na umu da bolesnici koji boluju od malignih bolesti imaju pravo bolovati i od drugih bolesti koje također mogu uzrokovati bol i koje se moraju adekvatno liječiti. Dobra anamneza je ključan početni čimbenik u uspješnom liječenju boli.

Liječenje karcinomske boli

Međunarodno udruženje za proučavanje boli (IASP) predložilo je primjenu tzv. modela lifta u liječenju boli. To znači preskakanje pojedinih stepenica ljestvice boli i primjenu terapije prema jačini boli odmah, a ne nužno prema određenom algoritmu.

Bol se može liječiti na više načina koji uključuju farmakološki, kirurški ili radioterapijski pristup. Temelj farmakološkog pristupa postavljen je 1986. godine trostupanjskom analgoljestvicom izrađenom od Svjetske zdravstvene organizacije.

U prvom stupnju (VAS do 4) preporuča se primjena neopioidnih lijekova (antipiretici i nesteroidni protuupalni lijekovi i adjuvantni lijekovi).

U drugom stupnju (VAS 4-7) preporuča se uz lijekove iz prvog stupnja dodati i blage opioide (tramadol, kodein, dihidrokodein).

U trećem stupnju (VAS 7-10) uz lijekove iz prva dva stupnja dodati i jake opioidne lijekove (metadon, fentanil, buprenorfin, morfin, hidromorfin).

U sva tri stupnja ljestvice predmnijevan je oralni unos lijekova kada je god to moguće.

Tijekom vremena ovakav način primjene analgetske terapije nije se pokazao dostatnim pa je ljestvica proširivana četvrtim stupnjem koji bi primjenjivao "blokade živaca", intratekalnu primjenu lijekova i kirurške intervencije.

S obzirom na uočene nedostatke ljestvice za liječenje boli Međunarodno udruženje za proučavanje boli (IASP) predložilo je primjenu tzv. modela lifta u liječenju boli. To znači preskakanje pojedinih stepenica ljestvice boli i primjenu terapije prema jačini boli odmah, a ne nužno prema određenom algoritmu. Ovo je apsolutno opravdano u slučajevima jake maligne boli.

Antipiretici/analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi

Kod primjene paracetamola važno je voditi računa o mogućoj hepatotoksičnosti.

Uobičajeno se liječenje karcinomske boli započinje primjenom nesteroidnih antireumatika. Paracetamol je tu prvi izbor kod blage boli. Mehanizam djelovanja nije potpuno jasan, no pretpostavlja se da svoj učinak ostvaruje inhibicijom sinteze prostaglandina. Nema protuupalno djelovanje. Često se rabe fiksne kombinacije paracetamola i tramadola kao blagog opioida. Kod primjene paracetamola važno je voditi računa o mogućoj hepatotoksičnosti. S obzirom da se izlučuje bubrezima, potrebno je prilagoditi dozu u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajivanjem. Nema gastrointestinalnih komplikacija.

Nesteroidni antireumatici predstavljaju drugu skupinu lijekova koji se rabe u liječenju karcinomske boli blagog do srednjeg intenziteta. Riječ je o jakim antipireticima, protuupalnim lijekovima i analgeticima. Djeluju prvenstveno inhibicijom ciklooksigenaze (COX). Ovaj enzim inače sudjeluje u sintezi prostaglandina i na taj način pospješuje upalnu reakciju. Obzirom da se izlučuju bubrezima potreban je oprez u primjeni kod kroničnih bubrežnih bolesnika kao i u bolesnika koji boluju od kardiovaskularnih bolesti. Dugotrajna uporaba ovih lijekova može dovesti do oštećenja u gastrointestinalnom sustavu prvenstveno u smislu krvarenja iz želuca ili razvoja vrijeda želuca. Treba držati na umu i činjenicu da nesteroidni antireumatici, s obzirom da nisu strogo selektivni za oba izoenzima ciklooksigenaze (COX-1 i COX2), mogu inhibirati i funkciju trombocita.

Postoje i selektivni COX-2 inhibitori koji djeluju samo na ovaj enzim i pokazali su svoju učinkovitost u kontroli razvoja upale i posljedične boli, ali je isto tako dokazano da ovi lijekovi inhibicijom drugih citokina mogu imati i protutumorski utjecaj.

Nesteroidni antireumatici pokazali su se učinkovitima kod kupiranja karcinomske boli uzrokovane koštanim metastazama, u monoterapiji ili uz dodatak adjuvantnih lijekova poput kortikosteroida.

Opioidni analgetici

Preferira se primjena lijekova oralnim putem, a osim oralne primjene najčešće se propisuju transdermalni pripravci (na primjer flasteri fentanila i buprenorfina).

Moguće ih je načelno podijeliti na jake i slabe opioidne analgetike. U skupini onih koje nazivamo slabim opioidnim analgeticima spadaju lijekovi poput tramadola, kodeina i dihidrokodeina. Primijenjeni samostalno imaju djelovanje slično nesteroidnim antireumaticima, ali se često primjenjuju u kombinaciji s antireumaticima/antipireticima i daju zadovoljavajući učinak u liječenju srednje jake karcinomske boli.

U skupinu jakih opioida spadaju lijekovi poput morfija, metadona, fentanila, buprenorfina, oksikodona. Djeluju na način da se u središnjem živčanom sustavu vežu za opioidne receptore (µ - mi receptor) i time omogućavaju analgetski učinak. Iako dobro kupiraju bol, jaki opioidni analgetici imaju čitav niz mogućih nuspojava. One mogu biti mučnina, povraćanje, opstipacija, sedacija, halucinacije, depresija disanja, razvoj ovisnosti. Dozu ovih lijekova radi prethodno navedenih nuspojava potrebno je pažljivo titrirati i prilagoditi svakom bolesniku osobno. Ne postoji jasna maksimalna doza, već je ispravna doza ona koja daje dobru kontrolu boli bez ili uz minimalne nuspojave. Jedna od češćih nuspojava na jake opioide je mučnina koja se javlja na početku primjene lijekova i kasnije jenjava. Moguće ju je suzbiti istovremenom primjenom metoklopramida. Depresija respiracije je nuspojava koja je iznimno rijetka i koju je također moguće izbjeći titriranjem doza.

Moguće je da bolesnik razvije i toleranciju na opioid koji se primjenjuje. Ovo se može pokušati izbjeći povišenjem doze postojećeg opioida ili rotacijom u drugi jaki opioid.

Preferira se primjena lijekova oralnim putem, a osim oralne primjene najčešće se propisuju transdermalni pripravci (na primjer flasteri fentanila i buprenorfina). 

Adjuvantni lijekovi u liječenju karcinomske boli

Bisfosfonati su lijekovi koji omogućavaju ugradnju kalcija u kosti na mjestu sekundarnih promjena i time djeluju na prevenciju patoloških fraktura i smanjenja same boli.

Riječ je o svim supstancama koje u kombinaciji s analgeticima pojačavaju njihov učinak i djelotvornost. Ovim lijekovima liječenje boli ne predstavlja osnovnu indikaciju. Mogu biti višenamjenski poput kortikosteroida, ali u ovu skupinu pribrajamo i lijekove iz drugih skupina poput antidepresiva i antikonvulziva. Na posebnom mjestu u ovoj skupini, a u svjetlu liječenja koštanih metastaza, treba spomenuti bisfosfonate. Bisfosfonati su lijekovi koji omogućavaju ugradnju kalcija u kosti na mjestu sekundarnih promjena i time djeluju na prevenciju patoloških fraktura i smanjenja same boli. Svi ovi lijekovi su dodatak prethodno spomenutim terapijskim opcijama opioidne i neopioidne analgezije.

Radioterapija

Liječenje zračenjem je jedna od temeljnih sastavnica u algoritmu modernog onkološkog liječenja. Osim radikalnog liječenja samih primarnih tumora vrlo često se koristi i u palijativnom liječenju. Osobito uspješno djeluje na kontrolu boli u liječenju koštanih metastaza. Liječenje koštanih presadnica palijativnom radioterapijom u svrhu smanjenja boli je kratkotrajno (najčešće jednokratno) i bez nuspojava.

Zaključak

Potrebno je „krojiti“ terapiju boli individualno za svakog bolesnika u cilju poboljšanja kvalitete života tijekom liječenja maligne bolesti.

Liječenje boli u bolesnika s malignim bolestima predstavlja jedan od stupova uspješnog liječenja zloćudnih bolesti. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji liječenje boli nalazi se na četvrtom mjestu ciljeva u liječenju malignih bolesti (prevencija, rana detekcija, uspješno izlječenje, terapija boli). Kako su suvremene terapijske i dijagnostičke tehnike omogućile da zloćudne bolesti mogu biti kronične (izraziti primjer su urogenitalni tumori), problem adekvatnog liječenja boli je zapravo izraženiji nego ranije. Stoga, potrebno je držati se svih postojećih smjernica i zapravo „krojiti“ terapiju boli individualno za svakog bolesnika u cilju poboljšanja kvalitete života tijekom liječenja maligne bolesti.

Literatura

1. Glare P.A. Pamela S. Davies P.S. et al.: Pain in cancer survivors. J Clin Oncol. 2014; 32: 1739-1747 
2. Breivik H.; Cherny N.; Collett F. et al.: Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol. 2009; 20: 1420-1433 
3. Greco M.T.;Roberto A.;Corli O. et al. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol. 2014; 32: 4149-4154 
4. Portenoy R.K.; Koh M. Cancer pain syndromes.in: Bruera E. Portenoy R.K. Cancer Pain. Assessment and Management. 4. Cambridge University Press, Cambridge2010: 53-88 
5. Fallon M., Walker J., Colvin L. et al.; Pain management in cancer center inpatients: a cluster randomized trial to evaluate a systematic integrated approach-the Edinburgh pain assessment and management tool. J Clin Oncol. 2018; 36: 1284-1290 
6. World Health Organization. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses, 2012. 
7. Lichtner V., Dowding D., Esterhuizen P. et al. Pain assessment: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr. 2014; 14: 138. 
8. Portenoy R.K. :Treatment of cancer pain. Lancet. 2011; 377: 2236-2247 
9. Frankish H.: 15 million new cancer cases per year by 2020, says WHO. Lancet. 2003; 361: 1278. 
10. Reid C.M.; Gooberman-Hill R.; Hanks G.W:. Opioid analgesics for cancer pain: symptom control for the living or comfort for the dying? A qualitative study to investigate the factors influencing the decision to accept morphine for pain caused by cancer. Ann Oncol. 2008; 19: 44-48
11. World Health Organization Cancer Pain Relief. World Health Organization, Geneva1996
12. Bandieri E.; Romero M.; Ripamonti C. et al.: Randomized trial of low-dose morphine versus weak opioids in moderate cancer pain. J Clin Oncol. 2016; 34: 436-442
13. Fallon M. :Do We Need Step 2 of the WHO Pain Ladder—An EAPC Research Network Study. EAPC Abstract Book. EAPC, Madrid2017 (PS05; 36)
14. Derry S.; Wiffen P.J.; Moore R. et al.: Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12: CD012638
15. Caraceni A.; Hanks G.; Kaasa S. et al.: Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13: e58-e68