Uvod

Potrebno je naglasiti da upravo kardiovaskularni bolesnici spadaju u najranjiviju skupinu u ovoj globalnoj COVID-19 pandemiji.

COVID-19 (eng. Coronavirus disease 2019) je naziv zarazne bolesti uzrokovane koronavirusom SARS-CoV-2 (eng. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2), koji je otkriven u Kini krajem 2019 godine. Teža klinička slika u oboljelih od COVID-19 bolesti javlja se češće u kroničnih bolesnika, poglavito u starijoj populaciji (> 65 godina), u kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesnika, bolesnika sa šećernom bolešću, hipertoničara, bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti, kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) te u onkoloških bolesnika. Potrebno je naglasiti da upravo kardiovaskularni bolesnici spadaju u najranjiviju skupinu u ovoj globalnoj COVID-19 pandemiji.

 

Kardiovaskularne bolesti i bolnički mortalitet hospitaliziranih bolesnika s COVID-19

Potvrđeno je da podložeća kardiovaskularna bolest nosi značajno lošiju prognozu u oboljelih od COVID-19, ali nisu potvrđene prethodne spekulacije o potencijalnoj štetnosti ACE-inhibitora i sartana u navedenom kliničkom kontekstu. Naprotiv, terapija ACE-inhibitorima (OI 0,33) i statinima (OI 0,35) bila je povezana s boljim preživljenjem oboljelih od COVID-19.

Nedavno je u časopisu New England Journal of Medicine objavljena studija američkih autora iz Brigham and Women’s Hospital s Harvarda o povezanosti kardiovaskularnih bolesti i kardiovaskularne kronične terapije s bolničkim mortalitetom hospitaliziranih bolesnika s COVID-19. Koristeći opservacijske baze podataka iz 169 bolničkih ustanova u Aziji, Europi i Sjevernoj Americi, uključili su ukupno 8910 bolesnika hospitaliziranih između prosinca 2019 i ožujka 2020 godine. Ukupna smrtnost iznosila je 5,8%, a čimbenici neovisno povezani s povećanom hospitalnom smrtnošću bili su dob iznad 65 godina (omjer izgleda, OI 1,93), koronarna bolest (OI 2,70), srčano popuštanje (OI 2,48), srčana aritmija (OI 1,95), KOPB (OI 2,96), te pušenje (OI 1,79). Nije zabilježen povećan rizik mortaliteta povezan s korištenjem ACE-inhibitora (OI 0,33) ili sartana (OI 1,23). Dakle, potvrđeno je da podložeća kardiovaskularna bolest nosi značajno lošiju prognozu u oboljelih od COVID-19, ali nisu potvrđene prethodne spekulacije o potencijalnoj štetnosti ACE-inhibitora i sartana u navedenom kliničkom kontekstu. Naprotiv, terapija ACE-inhibitorima (OI 0,33) i statinima (OI 0,35) bila je povezana s boljim preživljenjem oboljelih od COVID-19.

Srčani troponini kao specifični biljezi oštećenja miokarda

Ozljeda miokarda češće je povezana s razvojem akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), s potrebom invazivne i neinvazivne ventilacije, kao i sa smrtnim ishodom.

Srčani troponini (unutarstanični proteini bitni u regulaciji mišićne kontrakcije) specifični su biljezi oštećenja miokarda. Osim u akutnim kardiovaskularnim zbivanjima (akutni koronarni sindrom, akutni aortni sindrom, plućna embolija), povišene vrijednosti troponina nerijetko su prisutne u kritično bolesnih i sepsi, te koreliraju s težinom bolesti i nepovoljnim kliničkim tijekom.

Značajan broj hospitaliziranih bolesnika zbog COVID-19 (20%) ima povišene vrijednosti srčanih troponina. Također, vrijednosti troponina su značajno više u bolesnika s težom kliničkom slikom i razvojem komplikacija. Ozljeda miokarda češće je povezana s razvojem akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), s potrebom invazivne i neinvazivne ventilacije, kao i sa smrtnim ishodom.

Sustavni pregledi i metaanalize Santoso i sur te Li i sur pokazali su povezanost povišenih vrijednosti troponina i hospitalne smrtnosti u oboljelih od COVID-19 (omjeri rizika iznosili su 7,95 i 3,85). Navedene metaanalize imale su značajnu heterogenost, zbog toga što ishodi nisu bili prilagođeni s obzirom na dob i kardiovaskularne komorbiditete.

Nepovoljan klinički tijek oboljelih od COVID-19 povezan je sa starijom dobi i kardiovaskularnim komorbiditetima, a navedene skupine su u dosadašnjim istraživanjima imale povišene vrijednosti srčanih troponina. Stoga ostaje pitanje nezavisne prognostičke uloge srčanog troponina u ovom kliničkom entitetu.

Metaanaliza i sustavni pregled Vrsalovića i suradnika uključio je 982 bolesnika hospitaliziranih zbog COVID-19. Tijekom hospitalizacije umrlo je 16% bolesnika, a pozitivne vrijednosti troponina (iznad 99. percentile) imalo je njih 21%. Metaanaliza studija koje su prikazale prilagođene omjere rizika (s obzirom na dob i kardiovaskularne komorbiditete) pokazala je značajnu povezanost između povišenih vrijednosti troponina i smrtnosti tijekom hospitalizacije (omjer rizika 2,48), bez značajne heterogenosti.

Dakle, jasno je pokazana nezavisna prognostička uloga troponina u COVID-19, te ostaje pitanje potencijalnih patofizioloških mehanizama. Povišene vrijednosti troponina mogu biti posljedica miokarditisa uzrokovanog virusom SARS-CoV-2, ozljede miokarda posredovane citokinima (citokinska oluja), koronarne mikroangiopatije kao posljedica protrombotskog stanja i endotelne disfunkcije u sklopu COVID-19, te prethodno neprepoznate pridružene koronarne bolesti s posljedičnim tipom 2 ishemije (nesrazmjer potrebe i opskrbe miokarda kisikom). Sve navedeno može u konačnici biti povezano s nepovoljnim kliničkim tijekom i smrtnim ishodom.

Zaključno, povišene vrijednosti troponina čest su slučaj u bolesnika hospitaliziranih zbog COVID-19. S obzirom da povišene vrijednosti predstavljaju neovisan čimbenik rizika za bolnički mortalitet, srčani troponin u svakodnevnoj kliničkoj praksi može poslužiti kao dodatan alat u stratifikaciji rizika oboljelih od COVID-19.

Literatura

1. Mehra MR, Desai SS, Kuy SR, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. New Engl J Med. 2020 May 1. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621
2. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Mar 10. pii: S0033-0620(20)30055-4. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.001.
3. Santoso A, Pranata R, Wibowo A, Al-Farabi MJ, Huang I, Antariksa B. Cardiac injury is associated with mortality and critically ill pneumonia in COVID-19: A meta-analysis. Am J Emerg Med. 2020 Apr 19. pii: S0735-6757(20)30280-1. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.052.
4. Li JW, Han TW, Woodward M, Anderson CS, Zhou H, Chen YD, Neal B. The impact of 2019 novel coronavirus on heart injury: A systemic review and Meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Apr 16. pii: S0033-0620(20)30080-3. doi:10.1016/j.pcad.2020.04.008.
5. Vrsalovic M, Vrsalovic Presecki A. Cardiac troponins predict mortality in patients with COVID-19: A meta-analysis of adjusted risk estimates. J Infect. 2020 May 13. pii: S0163-4453(20)30300-5. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.022.