Uvod

Urični artritis uzrokovan je odlaganjem uratnih kristala i obično je udružen s hiperuricemijom. Uobičajeno se manifestira atakama intermitentnih monoartritisa, pogotovo prvog metatarzofalangealnog zgloba. S vremenom atake postaju češće, manje intezivne i uključuju više zglobova. Ekstraartikularne manifestacije uključuju tofe i bubrežne kamence.

Velike epidemiološke studije pokazale su da su hiperuricemija i/ili giht neovisni faktori rizika za koronarnu bolest, srčano zatajenje, bolesti perifernih krvnih žila, moždani udar, bubrežno zatajenje i dijabetes, stoga je iznimno važno dijagnosticirati i liječiti navedena stanja.

Klinička slika akutnog poliartritisa

Bolesnik rođen 1949. godine hospitaliziran je na Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC-a Split radi obrade i liječenja simetričnog poliartritisa.

U osobnoj anamezi navodi prijelom lumbalnih kralježaka u djetinjstvu koji su liječeni konzervativno, operaciju mrene desnog oka te hemangiom jetre zbog kojeg se redovito kontrolira. Operirana mu je mrena desnog oka te analna fistula. Također, duži niz godina liječi KOPB s obostranim emfizemom pluća, arterijsku hipertenziju i fibrilaciju atrija, a u veljači 2017. godine ugrađen mu je i srčani stimulator. Ima dugogodišnje tegobe u smislu osteoartritsa koljena i kukova zbog kojih mu je u više navrata ortoped instilirao depo metilprednizolona i lidokain u koljena, a 2014. godine ugrađena mu je totalna endoproteza desnog kuka zbog uznapredovale koksartroze. Inače, pacijent je bivši pušač, uz ručak pije 2 − 3 dL crnog vina i od lijekova uzima varfarin, furosemid, nebivolol i ramipril.

Sadašnja bolest započela je naglo unatrag par mjeseci u smislu oteklina laktova, ručnih zglobova i šaka s nemogućnošću zatvaranja šaka. Također su se pojačali bolovi i otekline koljena. Kako je pacijent bio na terapiji varfarinom, navedene tegobe liječnik obiteljske medicine liječio je kombinacijom tramadola i paracetamola, ali bez učinka. U tom periodu pacijent je bio naručen na redovitu kardiološku kontrolu kod kardiologa koji ga upućuje reumatologu i u terapiju uključuje etorikoksib uz odličan učinak. Pregledan je u našoj reumatološkoj ambulanti i hospitaliziran u našem Zavodu radi daljnje obrade. 

Pacijent je pri pregledu adipozan i ima simetričan poliatritis MCP (metakarpofalangealne) etaže, oba ručna zgloba, oba lakta i oba koljena uz bolne kretnje u oba ramena zgloba. Učinjena je laboratorijska i slikovna obrada iz koje izdvajamo visoku razinu urata u krvi, nešto povišene upalne parametre (SE 30, CRP 7), urati 537, RF 77, anti CCP <0,5, uredan ANA profil i uredne tumorske markere. Napravljen je i RTG šaka koji je bio uredan te UZV ručnih zglobova i šaka. U ulnarnom dijelu ručnog zgloba obostrano je viđen double contour sign tipičan za urični artritis, a u gotovo u svim MCP-ovima viđeni su urati.

S obzirom na kliničku sliku akutnog simetričnog poliartritisa i Eularove smjernice za liječenje uričnog artritsa, kod pacijenta smo započeli liječenje s 20 mg prednizona u trajanju od pet dana uz odličan klinički učinak u vidu smanjenja oteklina i bolova u zglobovima. Poradi konkomitantne terapije varfarinom redovito je praćen PV i INR. Pacijent se otpušta s našeg Zavoda s preporukom uzimanja naproksena umjesto etorikoksiba, ali samo prema potrebi i daljnje praćenje i liječenje nastavlja se kroz Dnevnu bolnicu. Nakon vremenskog odmaka od dva tjedna, u liječenje se uvodi alopurinol, no zbog izlaska vrijednosti PV-a i INR-a iz ciljanih vrijednosti i otežanog postizanja istih unatoč korekciji doze varfarina, alopurinol smo zamijenili febuksostatom u dozi od 80 mg. Pacijent je dobio upute o dijetetskim mjerama u smislu smanjenja uzimanja alkoholnih i zaslađenih napitaka i korekciji prehrane, savjetovana mu je redukcija tjelesne težine i redovita fizička aktivnost. Na zadnjoj kontroli pacijent ima vrijednosti urata unutar referentnih vrijednosti (323µmol/L ), bolje se osjeća i ima postignute ciljane vrijednosti PV-a i INR-a. Pacijent nastavlja liječenje feboksostatom uz uzimanje naproksena samo prema potrebi.

Rasprava

Zbog otežanog održavanja PV-a i INR-a unutar željenih vrijednosti, pacijentu smo alopurinol zamijenili febuksostatom uz koji održavanje terapijskih vrijednosti nije zahtijevalo korekcije doze varfarina. Liječenje ćemo nastaviti dok razina urata u serumu ne padne ispod 300 µmol/L uz koju se postiže otapanje kristala urata iz zglobova.

Pacijent opisan u ovom članku prezentirao se s kliničkom slikom akutnog poliartrtisa koja u početku nije bila prepoznata od strane liječnika obiteljske medicine kao ataka gihta. Nakon što smo pacijentu dijagnosticirali giht, zbog postojanja niza komorbiditeta i istovremenu primjenu varfarina, pacijenta smo liječili uz strogo praćenje kroz našu Dnevnu bolnicu. S obzirom na smjernice za liječenje uričnog artritisa te činjenicu da se radi o srčanom bolesniku, alopurinol nam je bio prvi lijek izbora. Zbog otežanog održavanja PV-a i INR-a unutar željenih vrijednosti, pacijentu smo alopurinol zamijenili febuksostatom uz koji održavanje terapijskih vrijednosti nije zahtijevalo korekcije doze varfarina. Liječenje ćemo nastaviti dok razina urata u serumu ne padne ispod 300 µmol/L uz koju se postiže otapanje kristala urata iz zglobova. Nakon potpune disolucije urata iz zglobne tekućine, nastavit ćemo održavanje urata u serumu ispod 360 µmol/L, a iznad 300 µmol/L . Održavanje urata iznad 300 µmol/L je poželjno jer u tim razinama urati preveniraju neke neurodegenerativne bolesti poput Parkinsonove i Alzheimerove boesti te amiotrofične lateralne skleroze. Etorikoksib smo zamijenili naproksenom radi boljeg kardiološkog sigurnosnog profila, ali ga nismo uveli u stalnu terapiju. Naime, unatoč preporuci da se nesteroidni antireumatici uvedu u stalnu terapiju nakon početka terapije alopurinolom ili febuksostatom u trajanju od šest mjeseci, a u cilju prevencije ataka gihta, zbog postojećih komorbiditeta i konkomitantne medikamentne terapije, naproksen je uveden u terapiju samo prema potrebi. Kod ovog pacijenta ovaj pristup liječenju se za sada pokazao dostatnim.

Zaključak

Iako urični artritis uobičajeno počinje kliničkom slikom akutnog monoartritisa, naš se pacijent manifestirao simetričnim akutnim poliartritisom. Zbog komorbiditeta i kontraindikacija za nesteroidne antireumatike kod ovog pacijenta akutna ataka liječena je kortikosteroidima. Liječenje kolhicinom, s obzirom na otežanu dostupnost kolhicina na našem tržištu kao i potrebu da se s njime počne unutardvanaest sati od početka akutne atake, nije bilo moguće. Inače, ukoliko postoji kontraindikacija za primjenu kortikosteroida, nesteroidnih antireumatika i kolhicina, akutna ataka uričnog artritisa liječi se canakinumabom, anti-IL-1β monoklonskim antitijelom.

U slučaju razvoja kroničnog onesposobljavajućeg gihta s razvojem tofa i erozija po zglobovima te neuspjeha normalizacije serumske razine mokraćne kiseline, dolazi u obzir liječenje peglotikazom.

Literatura

1. Richette P, Doherty M, Pascual E i sur. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:29-42.
2. Rees F, Jenkins W, Doherty M. Patients with gout adhere to curative treatment if informed appropriately: proof-of-concept observational study. Ann Rheum Dis 2013;72:826–30. doi:10.1136/annrheumdis-2012-201676.
3. Chen H, Mosley TH, Alonso A i sur. Plasma urate and Parkinson's disease in the Atherosclerosis. Risk in Communities (ARIC) study. Am J Epidemiol 2009;169:1064–9. 
4. Weisskopf MG, O'Reilly E, Chen H i sur. Plasma urate and risk of Parkinson's disease. Am J Epidemiol 2007;166:561–7.