Uvod

Cijela rabota je odgođena, zasad. I premda će autor u debati o tome tko treba i zašto uputiti vozača na pregled prikloniti se kolegama koji ističu nužnu samosvijest vozača o vlastitom stanju i sposobnostima nakon što ih se na problem upozori, zažmiriti se ne može nad spoznajama da se u žrtava prometnih nesreća mlađih od 35 godina često u krvi pronađu i alkohol i benzodijazepini. 

Ne može se zanemariti ni kanadska analiza iz 2019. koji je pokazala da je 40 posto psihijatrijskih ambulantnih pacijenata tijekom tjedan dana praćenja uzimalo u kombinaciji benzodijazepinski hipnotik s alkoholom, te da dvije trećine psihijatara o tome nisu imala slutnju.

Dva legalna problema – alkohol i benzodijazepini

Alkohol je najopasnije sredstvo ovisnosti za osobu i njenu okolinu koje postoji, a povrh njegove popularnosti, ostaje i opasnost od kombiniranja s lijekovima i drogama.

Alkohol je, recimo to jasno i nedvojbeno, najopasnije sredstvo ovisnosti za osobu i njenu okolinu koje postoji, s brojnim pogubnim učincima i akutnog i kroničnog uzimanja na tjelesno i psihičko zdravlje, a povrh njegove popularnosti, ostaje i opasnost od kombiniranja s lijekovima i drogama. S obzirom na rasprostranjeno korištenje benzodijazepina, klasičnih i pouzdanih anksiolitika i hipnotika koji se propisuju za česte probleme mentalnog zdravlja, i imaju mjesto u liječenju pacijenata s nesanicama, s anksioznim i depresivnim poremećajima, kao i onih s opsesivno-kompulzivnim poremećajem, pa i s demencijama, psihotičnim epizodama i raznim ovisnostima, nije čudno da postoje i oni pacijenti koji riskiraju svoj život i zdravlje uzimajući ih s alkoholom, a koji također djeluje anksiolitički i hipnotički, katkad i antidepresivno, no svakako kao društveni lubrikant i legalna zabava. Jedno je istraživanje pobrojalo da je gotovo 23 posto odraslih pacijenata primljenih na hitne prijeme u SAD-u zbog abuzusa benzodijazepina kazalo da su uzeli i alkohol.

I benzodijazepini i alkohol depresori su središnjeg živčanog sustava. Za alkohol se zna da povećava aktivnost inhibitornih neuroprijenosnika gama-aminomaslačne kiseline (GABA) i glicina, te da smanjuje aktivnost ekscitatornih neuroprijenosnika kao što je NMDA (N-metil-D-aspartat), kad ga se uzme u većim količinama. Uz manje količine alkohola nije prisutna značajna inhibicija u središnjem živčanom sustavu, dapače, postoje objašnjenja o neuronskoj dezinhibiciji koja je onda očita i u otkočenom ponašanju i pozitivnom afektu. Zbog hedoničke adaptacije podosta konzumenata ne stanu kad je najbolje, a kod dijela populacije postoji i genetski slabiji potencijal za (iskusiti) ushit, i dolazimo u zonu više intoksikacije, kad alkohol globalno deprimira središnji živčani sustav.

Benzodijazepini su zauzeli povijesno mjesto barbiturata kao sigurni lijekovi za anksiozna i druga razna stanja, no unatoč kudikamo povoljnom sigurnosnom profilu, i oni imaju potencijal za zloupotrebu. I oni imaju glavni mehanizam djelovanja na inhibitorni neuroprijenosnik GABA. Prečesto ih se propisuje i prerijetko i prekasno ukida (do točke kada je zbog nedavne defekture klonazepama u Hrvatskoj manjina pacijenata koja taj lijek koristi kao antiepileptik bila ozbiljno ugrožena), no mada većina osoba koje su od obiteljskog liječnika, psihijatra ili nekog drugog specijalista dobile preporuku za benzodijazepine te lijekove ne zloupotrebljava, mora se znati da zbog dostupnosti i raširenog uzimanja njihova zloupotreba jest velik problem, i to najčešće u sklopu konzumacije s još nekim psihoaktivnim sredstvom.

Problematični parovi – alkohol i benzodijazepini u kombinaciji

Jako je loša i opasna praksa kombiniranja dviju psihoaktivnih tvari, no oni koji to rade čine to iz više razloga:

• Da bi povećali učinak jednog od sredstava,
• S lažnom utjehom da je kombinirati benzodijazepine s alkoholom sigurnije nego kombinirati ih s ilegalnim psihoaktivnim tvarima, npr. opijatima,
• Zato što alkohol nije zabranjen i može ga se kupiti u trgovini, pa se konzumacija banalizira i smatra sastavnim dijelom zabave,
• Zato što su benzodijazepini receptni lijekovi, a ne ilegalne droge.

Možda zvuči paradoksalno, no pri kupiranju alkoholne krize koristi se diazepam, budući da je potrebno umiriti pacijentovu ekscitiranost. Moguće je dakle i da neki dugogodišnji alkoholičari koji to znaju lijek uzmu „u kućnoj radinosti“, u pokušaju da se otrijezne izvan bolnice. Postoje i naznake o dodatnim psihoaktivnim učincima benzodijazepina kod osoba s alkoholnom ovisnosti, no to bi trebalo dodatno razmotriti.  

Rizici kod sparivanja

Naši pacijenti pomno čitaju sažetke opisa svojstava lijeka kojeg dobiju, i u svakom tom sažetku za benzodijazepine otisnuto je nešto poput „Kada se [ime lijeka] primjenjuje istodobno s bilo kojim depresorom koji djeluje na središnji živčani sustav, uključujući alkohol, moguće su izraženije nuspojave poput sedacije i depresije dišnog i kardiovaskularnog sustava. Bolesnici koji primaju [ime lijeka] trebaju izbjegavati alkohol… Čak i ako se uzima prema uputama, [ime lijeka] može usporiti reakcije do te mjere da naruši sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Taj se učinak pojačava konzumacijom alkohola.“

Ne samo da pacijenti ignoriraju upozorenje, nego i direktne upute liječnika i ljekarnika prilikom propisivanja i izdavanja lijeka neka ne kombiniraju lijek s alkoholom, jer se povećavaju veliki rizici kao što su:

• Sinergija. Uzimanje dva depresora središnjeg živčanog sustava pojačava učinke obadva. To znači da se i opasnosti više nego zbrajaju.
• Rizik od predoziranja. I predoziranje je opisano u svakoj kutijici, s postupkom održavanja života. Osoba koja se otruje benzodijazepinima ili alkoholom zbog depresije disanja i posljedične hipoksemije može imati oštećenja više organa.
• Produljene povišene doze benzodijazepina u krvi. Dok traje metaboliziranje alkohola u jetri, eliminacija lijekova poput benzodijazepina može biti odgođena. To znači da bi se kod osobe koja tijekom višednevnog pijenja uzima i benzodijazepine mogla pojaviti toksična koncentracija lijeka, koma i prestanak disanja.  
• Funkcionalni kognitivni pad. S osobom koja pije ne idete se objašnjavati, savjetovale su nas mudre starije generacije, želeći nas upozoriti da bismo mogli postati žrtve nepametnog, impulzivnog ili hostilnog reagiranja. A osoba koja je sedirana benzodijazepinima uz željenu mirnoću dobije kao nuspojavu usporeno reagiranje. U kombinaciji su češće i više prisutne ponekad usporene, a ponekad dezinhibirane reakcije te stoga krivo procijenjena razina rizika u možda naizgled banalnim situacijama. 
• Sumračna stanja i amnezija. Češće se vide karakteristični poremećaji svijesti u osoba s kombiniranim intoksikacijama nego kod pojedinačnog uzimanja.
• Poteškoće koordinacije i motorike. Kognitivni pad i bradipsihičnost je tolika da osoba ne može izvoditi rutinske ili složene motoričke radnje, kao što su hod, penjanje stubama, plivanje, vožnja bicikla ili automobila, mada toga i nije svjesna. Posljedica: opasnosti po život.
• Više nuspojava i interakcija. Na dvije stranice u listiću se u tablici navode nuspojave benzodijazepina. Među njima su i ozbiljni medicinski problemi, u smislu akutnih i kroničnih stanja. Valja napomenuti i rizike za mentalno zdravlje koji se isto ukamaćuju. Usto, uzimanju više supstanci može slijediti pojava neobičnih i rijetkih fenomena zbog manje poznatih interakcija.
• Rizik od razvoja jedne ili dvije ovisnosti. Osobe koje zlorabe alkohol i benzodijazepine kroz dulji period riskiraju „fizičku ovisnost“, premda nova istraživanja pokazuju da i jedno jedino pijenje alkohola mijenja neurone nepovratno. Razvije li se i ovisnost o alkoholu i ovisnost o sedativima, povećani je rizik od epileptičkih napada prilikom uspostave apstinencije.
• Rizici od nemedicinskih problema. Osoba koja kontinuirano zlorabi jedno ili obadva sredstva ima više problema s izvršavanjem radnih zadataka, teže se obrazuje, pate joj obiteljski i prijateljski odnosi, ima više materijalnih problema.

Kako pomoći svom pacijentu u slučaju trovanja alkoholom i sedativima?

Na većini psihijatrijskih odjela postoje grupni programi za ovisnike o alkoholu, a u više hrvatskih gradova moguće je i bolničko liječenje.

Kod mladog pacijenta bez svijesti trebate posumnjati na trovanje i alkoholom i sedativima, stoga pozovite hitnu medicinsku pomoć, pratite vitalne funkcije i u slučaju teške depresije respiracije možete primijeniti antidot flumazenil, u skladu s postupnicima ustanove u kojoj radite. Djelatnici hitne medicinske pomoći podupirat će vitalne funkcije pacijenta do predaje bolničkim hitnim službama. Na hitnom prijemu ćete možda u skladu sa svojim postupnicima, visinom alkoholemije i utvrđenom koncentracijom benzodijazepina, primijeniti aktivni ugljen uz flumazenil, ovisno o kliničkoj slici. Ne propustite razmisliti o posljedicama pada pri gubitku svijesti: istražite gdje pacijenta boli. Nakon otriježnjenja pacijenta koji nema simptome delirija moguće je psihijatrijsko liječenje u smislu antialkoholne rehabilitacije ili liječenja ovisnosti o benzodijazepinima, no do tad treba pasku somatskih specijalnosti, možda i intenzivno liječenje. Ne biste trebali forsirati premještaj ni otpust prije zaključka o nedvojbenoj stabilizaciji somatskog stanja.

No većina čitatelja ipak neće imati postupanja s hitnim stanjem, ali može pomoći nehitnom pacijentu. Imate li u kartonu bilješku koliko dugo pacijent uzima benzodijazepine, u slučaju višegodišnje konzumacije gornjih doza možete sugerirati neka se pacijent posavjetuje s psihijatrom oko daljnje potrebe korištenja lijeka. Sumnjate li da vaš pacijent koji u terapiji ima benzodijazepine konzumira i alkohol, možete primijeniti CAGE upitnik i motivirati ga na uspostavu apstinencije. Ne ulijevaju li vam pacijentovi odgovori povjerenje, možete mu sugerirati neka učini hepatogram - karakteristično povišenje jetrenih enzima i bilirubina bit će povod za razgovor o alkoholu, donošenje plana oko smanjenja ili ukidanja benzodijazepina, ili pak za upućivanje na psihijatrijski pregled. Na većini psihijatrijskih odjela postoje grupni programi za ovisnike o alkoholu, a u više hrvatskih gradova moguće je i bolničko liječenje.

Kako se liječi ovisnost o alkoholu i bezdodijazepinima?

Postoje barem tri lijeka koja se mogu koristiti kod ovisnosti o alkoholu. Ukidanje benzodijazepina dug je i za pacijenta neugodan postupak, uz stalno smanjenje doza i potporu drugim lijekovima.

Ukidanje benzodijazepina dug je i za pacijenta neugodan postupak, uz stalno smanjenje doza i potporu drugim lijekovima, opetovane motivacijske razgovore i trening relaksacije. Traje dugo zbog rizika od recidiva, ali i od epileptičkih ataka kod dugogodišnjih ovisnika.

Postoje barem četiri lijeka koja se mogu koristiti kod ovisnosti o alkoholu, a preporuku za njih daju psihijatri: disulfiram/Antabus, naltrekson/Adepend, akamprosat/Campral i nalmefen/Selincro. Oni su tek potpora sustavnom programu, no imaju prednosti: prvi je averzivno sredstvo (uz njega se ne smije piti alkohol), drugi i treći umanjuju žudnju (pa se neće ni posegnuti za alkoholom), a posljednji, uzme li se pred pijenje, dovodi do pada užitka (i konzument stane nakon druge ili treće čaše pića).

Psihijatri će znati panični poremećaj pacijenta liječiti antidepresivom kako bi im kratkodjelujući benzodijazepin ostao po potrebi samo u slučaju snažne i nagle potrebe, a idealno bi bilo da se primijeni i kognitivno-bihevioralna terapija (izlaganje). Može dobro doći i neka od mobilnih aplikacija (Catch it, Panic Shield, Aeon), ili priručnika za samopomoć: Napadaj panike ili neka teška bolest?, Meditacije usmjerene svjesnosti, ili Mind Over Mood (na engleskom). U teoriji, liječenje paničnog poremećaja lijekovima trebalo bi trajati do godinu dana, dok u praksi pacijentima nije ugodno izložiti se ili suočiti, pa se lijekovi kronično uzimaju.

Nesanica se isto može uspješno razriješiti kognitivno-bihevioralnom terapijom, koja se pokazala jednakovrijednom hipnoticima, i tu vidimo veliku propuštenu mogućnost kako sustavno smanjiti korištenje lijekova. U pacijenta s generaliziranim anksioznim poremećajem benzodijazepin se može zamijeniti pregabalinom.

Jasno, postoje i oni pacijenti koji bez benzodijazepina ne mogu pa čak i ako su motivirani za promjenu, i to trebamo prihvatiti, no neka budu upozoreni. Koristilo bi da barem pokušate u dogovoru s njima, polako smanjiti dozu za četvrtinu. Što se alkohola tiče, diljem Hrvatske u zajednici djeluju klubovi liječenih alkoholičara u kojima obitelji ovisnika o alkoholu mogu dobiti grupnu podršku nakon završenog psihijatrijskog liječenja.

Ne bi trebala postojati društvena stigma za one koji potraže pomoć, a praktički nedopustivo bi trebalo biti žmirenje na ponašanje osoba koje ugrožavaju sigurnost drugih članova zajednice. Doba koronavirusa pokazalo je kako u našem podneblju postoje problemi pri provođenju javnozdravstvenih kampanja i kako nije dovoljno samo puštati videospot na javnoj televiziji. Ovog problema u medijima pronađemo tek na stranicama crne kronike, a velik je i tiče se svih nas. Možda mislite da to nije vaš posao, možda ni ne pokušate asertivno sugerirati pacijentu pametniji način, no možda baš ta vaša kratka intervencija u problem pijenja i uzimanja benzodijazepina u konačnici spasi jedan ili više života. A na čuvanje života ipak se jesmo jednom davno obvezali.

CAGE upitnik Četiri DA-NE pitanja za otkrivanje problema s alkoholom. Pri prijevodu s engleskog mnemotehnički akronim se izgubio. Dva i više odgovora „da“ ukazuju na problem s pijenjem. Jeste li ikad imali potrebu smanjiti pijenje? Jesu li vas kad drugi ljudi iritirali kritikama vašeg pijenja? Jeste li kad osjećali krivnju zbog pijenja? Jeste li kad osjećali da trebate odmah ujutro popiti piće kako biste si smirili živce ili riješili mamurluka?

Literatura

1. Arif A, Westermeyer J, urednici. Manual of drug and alcohol abuse: Guidelines for teaching in medical and health institutions. Springer Science & Business Media; 2012.
2. Cai R, Crane E, Poneleit K, Paulozzi L. Emergency department visits involving nonmedical use of selected prescription drugs in the United States, 2004–2008. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy. 2010;24(3):293-7.
3. Ewing JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. Jama. 1984;252(14):1905-7.
4. Greenberger D, Padesky CA. Mind over mood: Change how you feel by changing the way you think. Guilford Publications; 2015.
5. Koob GF, Volkow ND. Neurobiology of addiction: a neurocircuitry analysis. The Lancet Psychiatry. 2016;3(8):760-73.
6. Kostelić-Martić A. Napadaj panike ili neka teška bolest? Zagreb: Medicinska naklada; 2017.
7. Linnoila MI. Benzodiazepines and alcohol. Journal of psychiatric research. 1990;24:121-7.
8. McLean S, Parsons RS, Davies NW, Chesterman RB, Dineen R, Johnson MC. Drugs, alcohol and road accidents in Tasmania. Medical journal of Australia. 1987;147(1):6-11.
9. Nutt DJ, King LA, Phillips LD. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. The Lancet. 2010;376(9752):1558-65.
10. Uchida T, Hirano J, Sakurai H, Suzuki T, Mimura M, Uchida H. Concomitant use of alcohol and benzodiazepine hypnotics in psychiatric outpatients: a cross-sectional survey. International clinical psychopharmacology. 2019;34(6):291-7.
11. Williams M, Penman D. Meditacije usmjerene svjesnosti. Zagreb: Znanje; 2014.