Uvod

Astma je najčešća kronična bolest dječje dobi i vodeći uzrok hospitalizacije. Klinički se manifestira ponavljanim napadajima piskanja, zaduhe, pritiska u prsima i kašlja, osobito noću ili u ranim jutarnjim satima. Pogoršanja astme mogu biti uzrokovana različitim čimbenicima – virusnim infekcijama, alergenima iz okoliša, tjelesnim naporom, inhalacijskim iritansima, emocijama, gastroezofagealnim refluksom. Upala u dišnim putovima temeljni je patofiziološki događaj u astmi. Istraživanja SZO pokazuju da je srednja svjetska prevalencija astme 4.5%, a prevalencija astme u školske djece u RH kreće se od 5.1-8.4%. Ponavljano piskanje često je u predškolskoj dobi te u toj dobi 50% djece doživi barem jednu epizodu bronhoopstrukcije. Ipak se u većine djece radi o prolaznom stanju, tzv. tranzitornom, neatopijskom piskanju, koje prestaje tijekom predškolske i školske dobi. U oko 14% djece koja imaju trajno piskanje simptomi traju i tijekom školske dobi i adolescencije, i u tom se slučaju radi o astmi. Ako je uz recidivno piskanje pridružen jedan od glavnih čimbenika rizika (astma u roditelja ili atopijski ekcem u djeteta) ili barem dva sporedna čimbenika (eozinofilija, alergijski rinitis, piskanje nevezano uz prehladu), može se postaviti dijagnoza astme.

Dijagnoza opstruktivnog napada i procjena težine

Kada roditelji zamijete simptome akutne astme, djetetu trebaju dati inhalaciju kratkodjelujućeg beta agonista, koju mogu ponoviti nakon 10-20 minuta. Ovisno o inicijalnom odgovoru na terapiju, pacijent može nastaviti sa samoliječenjem ili potražiti liječničku pomoć.

Uzroci wheezinga u djece:

-akutni - astma, bronhiolitis, bronhitis, laringotraheobronhitis, bakterijski traheitis, aspiracija stranog tijela, strano tijelo jednjaka;

-kronični ili ponavljajući – strukturalne abnormalnosti: traheobronhomalacija, vaskularna kompresija ili prsten, trahealna stenoza, cistične lezije ili tvorbe, tumor, limfadenopatija, kardiomegalija;

funkcionalne abnormalnosti: astma, gastroezofagealni refluks, cistična fibroza, ponavljajuće aspiracije, imunodeficijencija, primarna cilijarna diskinezija, bronhopulmonalna displazija, strano tijelo, edem pluća, intersticijska bolest pluća. 

Klasična slika astmatskog napada uključuje nagli nastanak respiratornih simptoma, često noću (kašalj, otežano, čujno disanje, osjećaj nedostatka zraka, stezanje u prsima), uz odsutne ili minimalne znake infekcije gornjih dišnih putova, obično bez temperature. Auskultacijski se čuje simetrično, visokotonsko zviždanje u ekspiriju, tzv. wheezing, koje je karakteristično za astmu. U starije djece astmatski napad može biti obilježen samo upornim suhim kašljem i zamaranjem. Mjerenje zasićenosti arterijske krvi kisikom pulsnim oksimetrom i mjerenje vršnog ekspiratornog protoka (engl. peak expiratory flow, PEF) vrlo su vrijedni parametri u dijagnosticiranju napada i praćenju uspjeha primijenjene terapije. Važno je razlučiti upalu od akutnog opstruktivnog napada jer propisivanje antibiotika u drugom slučaju, ne samo da ne donosi poboljšanje, već se stanje može i opasno pogoršati uslijed izostanka pravilne terapije.

Pojedini roditelji odnosno pacijenti vrlo su osjetljivi na pojavu simptoma akutne astme (kašalj, dispneja), dok ih pojedini zamijete tek kada su jače izraženi. Roditelji trebaju zamijetiti simptome egzacerbacije kod svog djeteta, kao što su perzistentni kašalj, ubrzano disanje, retrakcije, piskanje, nemogućnost izgovaranja cjelovitih riječi.

Kada roditelji zamijete simptome akutne astme, djetetu trebaju dati inhalaciju kratkodjelujućeg beta agonista, koju mogu ponoviti nakon 10-20 minuta. Ovisno o inicijalnom odgovoru na terapiju, pacijent može nastaviti sa samoliječenjem ili potražiti liječničku pomoć.

Ako se simptomi kao što su wheezing i dispneja izgube nakon jedne do dvije inhalacije i ne ponove se unutar četiri sata, tada se pacijent može nastaviti liječiti kod kuće s inhalacijama kratkodjelujućeg beta agonsta svakih 4-6 sati ako je potrebno. Oralni kortikosteroidi se rutinski ne daju pacijentima koji dobro reagiraju na inicijalnu inhalaciju. Četverostruka doza inhalacijskih kortikosteroida u blagoj akutnoj astmi može biti od koristi umjesto oralnih kortikosteroida, iako taj pristup nije dovoljno istražen osobito kod djece. Dvostruka doza inhalacijskih kortikosteroida je bez učinka i ne preporučuje se.

Antagonosti leukotrijenskih receptora ne dovode do značajne koristi kada se primjenjuju uz standardu terapiju akutne astme. Pacijenti koji uzimaju antagoniste leukotrijena kao trajnu terapiju, ne trebaju nastaviti njihovu primjenu dok primaju sistemske koritikosteroide za vrijeme hospitalizacije zbog akutne egzacerbacije astme. Nakon otpusta iz bolnice mogu ih nastaviti primati. 

Kod djece koja imaju nepotpuni odgovor na dvije inhalacije u razmaku od 20 minuta, treba se započeti s primjenom oralnih kortikosteroida. Djeca s teškim početnim simptomima ili slabim odgovorom na terapiju trebaju odmah potražiti liječničku pomoć. 

U liječenju djece s akutnom egzacerbacijom astme liječnik mora procijeniti: težinu bolesti djeteta, koje lijekove treba koristiti za liječenje, koje su optimalne doze i kada je potrebno agresivnije liječenje odnosno hospitalizacija. Ciljevi liječenja akutne egzacerbacije astme uključuju: liječenje opstrukcije dišnih putova inhalacijama bronhodilatatora i davanjem sistemskih glukokortikoida, korekciju hipoksemije i hiperkapnije, te smanjenje recidiva napada davanjem protuupalnih lijekova kada su indicirani.

Tablica 1. Stupnjevanje težine egzacerbacije astme

Parametar	Blaga	Umjereno teška	Teška	Opasna za život
Zaduha	pri hodu	pri govoru	u mirovanju	u mirovanju
Položaj	može ležati	sjedi	nagnut naprijed	nagnut naprijed
Govor	bez prekida	kratke rečenice	u riječima	riječi ili ništa
Budnost	uredna	može biti nemiran	obično nemiran	smeten ili pospan
Broj udisaja	povišen	povišen	povišen	povišen/ snižen
Upotreba pomoćne muskulature	ne	obično da	da	da
Zvižduci (wheezing)	umjereni, pri kraju ekspirija	glasni, kroz cijeli izdah	obično glasni, kroz udah i izdah	odsutni-miran  prsni koš
Frekvencija pulsa	10-20 otkucaja iznad gornje granice	>20-40 iznad gornje granice	>40 iznad gornje granice	bradikardija
PEF	>80 %	60-80%	<60 %	ne može napraviti test
Sat O2 % (na zraku)	>95%	91-95%	<90% moguća cijanoza	<85% cijanoza/bljedilo

Normalna frekvencija disanja u budnom stanju prema dobi:

<2 mj < 60/min

2-12 mj < 50/min

1-5 g < 40/min

6-8 g < 30/min

Normalni broj otkucaja srca u budnom stanju prema dobi:

2-12 mj < 160/min

1-2 g < 120/min

2-8 g < 110/min

Terapija

Liječenje astme široki je pojam koji objedinjuje medikamentozne, higijensko epidemiološke i edukativne mjere. Lijekovi koji se koriste u liječenju astme mogu se svrstati u dvije osnovne skupine, prvu skupinu čine lijekovi koji šire dišne putove i olakšavaju prolaz kroz njih, tzv. simptomatski lijekovi, a drugu skupinu čine lijekovi koji suzbijaju upalu, tzv. protuupalni lijekovi.

U akutnoj terapiji astmatskog napada i opstruktivnog bronhitisa koriste se, redom kako slijedi: 1) kratkodjelujući beta-2 agonisti, 2) kortikosteroidi, 3) kisik, 4) ipratropij bromid, 5) aminofilin 6) magnezij sulfat, 6) adrenalin 7) hidracija.

1) Kratkodjelujući beta-2 agonisti - SABA (salbutamol), kao bronhodilatatori, su prva linija terapije opstruktivnog napada. Primjenjuju se inhalacijski jer visoke doze lijeka dospijevaju direktno na mjesto djelovanja, uz manje sistemskog djelovanja, a time i nuspojava (tahikardija, hipertenzija, tremor), nastup djelovanja je unutar 15-20 min. Primjenjuju se u obliku otopine putem inhalatora ili u obliku spreja (MDI) pomoću komorice, oba načina primjene su jednako učinkovita kod djece. Ako se nakon tako provedene terapije simptomi povuku ili nastupi izrazito poboljšanje koje traje najmanje 4 sata, a vrijednosti PEF-a su bolje od 80% predviđenog, terapija se može nastaviti kratkodjelujućim beta-2 agonistom svaka 4 sata sljedećih 1-2 dana, a u idućim danima doza se smanjuje na 2-3 puta dnevno i ukida za 5-7 dana.

2) Kortikosteroidi se uključuju u terapiju odmah ako je napad umjereno težak ili težak, njihovo protuupalno djelovanje umanjuje edem u dišnim putovima i sekreciju, a učinak im je vidljiv unutar 2-4 h od primjene. Preporučuje se oralno davanje u odnosu na intravenozno jer je manje invazivno, a podjednakog učinka. Primjenjuju se intramuskularno u bolesnika koji povraćaju. Primjena inhalacijskih kortikosteroida u akutnoj astmi još se klinički istražuje, studije koje uspoređuju primjenu oralnih s inhalacijskim kortikostreoidima imaju miješane rezultate. Do dobivanja potpunijih podataka ne preporučuje se rutinska primjena inhalacijskih kortikosteroida zajedno sa ili umjesto sistemskih kortikosteroida. Metilprednizolon se daje peroralno u slučaju napada umjerene težine, ili parenteralno (im.) u slučaju teškog napada, u dozi 1-2 mg/kg, max. 125 mg/dan. Deksametazon se daje u dozi 0,6 mg/kg, max. 16 mg/dan kao jednokratna intramuskularna doza ili jedna do dvije peroralne doze, a prednizon se daje peroralno u dozi 1-2 mg/kg, max 60 mg/dan, prvi dan, a dalje 0,5-1 mg/kg u dvije dnevne doze kroz 3-10 dana. Studije pokazuju da je peroralna terapija deksametazonom tijekom jednog do dva dana jednako učinkovita kao i petodnevna peroralna terapija prednizonom, a ima i manje nuspojava. Kortikosteroidna terapija može se smanjivati na nekoliko načina, a preporuka je smanjenje doze za 50% svaka dva do tri dana.

3) Kisik –  većina bolesnika sa srednjom do teškom akutnom egzacerbacijom ima hipoksemiju koja je u većini slučajeva blaga i ne zahtijeva suplementaciju kisikom.

4) Ipratropij bromid – pripada skupini antikolinergika, omogućuje bronhodilataciju putem relaksacije glatkih mišića. Ipatropij ima neznatan učinak kada se uzima sam za liječenje astme, ali se njegov učinak pojačava kada se kombinira s kratkodjelujućim agonistima. Preporuka je da se primijeni sa svakom od prve tri inhalacije salbutamola jer se time smanjuje broj prijema u bolnicu i poboljšava plućna funkcija u teškoj akutnoj astmi.

5) Aminofilin se ne koristi u prvoj liniji liječenja astmatskog napada, naročito ne uz primjenu beta-2 agonista bilo kojim putem, zbog malog efekta, a velikog rizika kumulacije neželjenih popratnih pojava. Njegova je primjena opravdana u slučaju da beta-2 agonisti nisu dostupni (oprez kod pacijenata koji koriste teofilinski pripravak u trajnoj terapiji!)

6) Magnezij sulfat – primjenjuje se kod teške egzacerbacije kada ne dolazi do poboljšanja na inicijalno liječenje nakon jednog sata, ili kod bolesnika s umjerenim napadom kod kojih dolazi do pogoršanja kliničkog stanja unatoč liječenju.

7) Adrenalin (parenteralni beta agonist) u dozi 0,01 ml/kg (1:1000 otopina, 1 mg/ml), max. doza 0,4 ml im. ili sc., može se ponoviti svakih 20 minuta do 3 davanja, iako ako nakon druge doze nema poboljšanja bolje je primijeniti magnezij sulfat

8) Hidracija intravenoznim davanjem glukosaline često je potrebna u dojenčadi i male djece

Tablica 2. Procjena težine napada akutne egzacerbacije astme (blaga, umjerena i teška) i stupanj potrebnog liječenja, može se procijeniti pomoću nekoliko indeksa, jedan od njih je Pulmonary Index Score (PIS):

Bodovi	Frekvencija  disanja	Piskanje	Inspiratorno/ekspiratorni omjer	Korištenje pomoćne muskulature	Saturacija kisikom
0	<30	ne	2:1	ne	99-100%
1	31-45	na kraju ekspirija	1:1	+	96-98%
2	46-60	cijeli ekspirij	1:2	++	93-95%
3	>60	inspirij i ekspirij	1:3	+++	<93%

Frekvencija disanja za djecu od 6 god. i više, računa se drugačije: FD do 20 – 0 bodova, FD 21-35 – 1 bod, FD 36-50 – 2 boda, FD >50 – 3 boda.

Ukupan zbroj bodova je od 0-15. Općenito, zbroj bodova manji od 7 ukazuje na blagi napad, zbroj bodova 7-11 ukazuje na umjereno teški napad, a zbroj bodova 12-15 ukazuje na težak napad. 

Blaga egzacerbacija astme (PIS <7): preporučuje se primjena inhalacije salbutamola u dozi 0,02-0,03 ml/kg tt, može se ponavljati svakih 20 min. do ukupno 3 puta. Sistemski kortikosteroidi se daju kada nema poboljšanja ili dolazi do ponovnih simptoma unutar 3 sata od primjene početne inhalacije salbutamola, ili kod onih koji u anamnezi imaju teške egzacerbacije.

Umjerena egzacerbacija (PIS 7-11): preporučuje se suplementacija kisikom 6-8 l/min, ako je sO₂ <92% na sobnom zraku, inhalacija salbutamola kombinirana s inhalacijom ipratropij bromida, te što ranije davanje sistemskih kortikosteroida. Intravenozna primjena magnezij sulfata (25-75 mg/kg, max. 2,5 g tijekom 20 min) ako nema kliničkog poboljšanja ili dolazi do pogoršanja unatoč gore navedenoj terapiji.

Teška egzacerbacija (PIS >12): suplementacija kisikom, inhalacija salbutamola kombinirana s inhalacijom ipratropij bromida, sistemski kortikosteroidi nakon prve inhalacije salbutamola. Kod bolesnika sa slabim inspiratornim protokom ili koji ne surađuju kod primjene inhalacijske terapije, može se primijeniti parenteralni beta agonist.

Praćenje uspjeha terapije

Za praćenje uspjeha terapije najvažnije ostaje praćenje općeg stanja i kliničkih znakova poboljšanja (smanjenja dipneje, frekvencije srca, promjena auskultacijskog nalaza), te ako je moguće praćenje saturacije arterijske krvi kisikom pomoću pulsoksimetra i, kod veće djece, praćenje vršnog protoka. 

Djeca koja pokazuju značajno poboljšanje kliničkih parametra unutar prva dva sata nakon davanja terapije mogu se nastaviti liječiti kod kuće. Poboljšanje se manifesira smanjenim ili odsutnim piskanjem, te ne korištenjem pomoćne muskulature. Kod kuće treba nastaviti liječenje inhalcijskim beta agonistom kratkog djelovanja (SABA), svakih 4-6 sati prva 2-3 dana, a nakon toga se inhalacije postepeno smanjuju. Ako je pacijent u hitnoj službi liječen sistemskim kortikosteroidom, preporučuje se primjena oralnih kortikosteroida 2-5 dana (2 dana deksametazon, ili 3-5 dana prednizon ili metilprednizolon), s postupnim smanjivanjem doze. 

Djeca s nepotpunim poboljšanjem unutar prva dva sata nakon davanja terapije zahtijevaju kontinuiranu opservaciju. Nepotpuno poboljšanje manifestira se umjerenim, ali nedovoljnim smanjenjem piskanja i korištenja pomoćne muskulature. Za vrijeme opservacije primijenjuju se inhalacije salbutamola svakih 30-45 min tijekom jednog do dva sata, nakon čega se donosi odluka o eventualnoj hospitalizaciji ili nastavku liječenja kod kuće. 

Djeca koja imaju umjeren ili težak napad akutne egzacerbacije kod dolaska ili koja pokazuju neznatno poboljšanje nakon inicijalne terapije s inhalacijama beta agonista i sistemskih kortikosteroida zahtijevaju hospitalizaciju. To uključuje bolesnike koji kontinuirano imaju značajno piskanje i korištenje pomoćne muskulature, koji su pospani ili agitirani.

Dodatni faktori koji ukazuju na potrebnu hospitalizaciju su: inhalacije salbutamola svaka 4 sata i češće, potreba za terapijom kisikom ili niska saturacija kisikom na pulsnoj oksimetriji nakon jedan do dva sata od primjene inicijalne terapije, te anamneza o ranijim teškim egzacerbacijama.

Pomagala za primjenu inhalacijske terapije

Danas je inhalacijska terapija na prvom mjestu u liječenju astmatskog napada. Vrlo je važan izbor odgovarajućeg inhalera i pomagala ovisno o dobi djeteta, suradljivosti itd. Nju je moguće primijeniti i kod najmanje djece zahvaljujući inhalatorima i pomagalima, tzv. zračnim komoricama ili spacerima, putem kojih djeca udišu raspršeni lijek, bez potrebe za sinhroniziranjem disanja i uštrcavanja spreja. Primjena inhalacijske terapije preko komorice za udisanje poboljšava depoziciju lijeka u plućima i smanjuje rizik od nastanka nuspojava. Komorica ima prednost u teškoj egzacerbaciji zbog mogućnosti istodobne primjene više lijekova zajedno s kisikom. Za dojenčad i djecu do 4-5 godina koristi se tzv. babyhaler koji na svom kraju sadržava silikonsku prianjajuću masku koja obuhvati usta i nos djeteta i plastičnu komoricu u koju se na drugom kraju uštrca lijek. Za veću djecu koristi se tzv. balon koji umjesto maske ima usni nastavak koji dijete obuhvati usnama i disanjem na usta inhalira lijek. Za svaki potisak (uštrcaj) lijeka potrebno je 10-15 udisaja da pacijent udahne odgovarajuću dozu. 

Ostale mjere u liječenju astme ili opstruktivnog bronhitisa

Djecu i njihove roditelje potrebno je educirati o astmi, načinu liječenja i praćenja, kako bi se postigla što bolja kontrola bolesti. Potrebno je steći znanja o astmi kao kroničnoj bolesti koja je karakterizirana pogoršanjima, prepoznavanju okidača i njihovoj kontroli ili izbjegavanju, prepoznavanju egzacerbacija i samoliječenju, te potrebi uzimanja dugotrajne terapije za kontrolu bolesti. Bolesnik treba steći i određene vještine, kao što je mjerenje vršnog protoka za procjenu plućne funkcije i težine egzacerbacije, te upotrebu pomagala za primjenu lijekova.

Obzirom da su napadi astme ili opstruktivnog bronhitisa najčešće rezultat alergijske senzibilizacije, vrlo važna mjera u liječenju napada je i eliminacija, odnosno izbjegavanje alergena. Najčešće su to grinje iz kućne prašine, dlaka životinje, pelud u sezoni cvatnje. Mjere zaštite su odstranjivanje svega što je mogući sakupljač prašine iz djetetove okoline, uključujući plišane igračke, tepihe, deke, zadržavanje djeteta u kući da se eliminira izlaganje peludi, uklanjanje životinja (poglavito pasa i mačaka) iz djetetove okoline. Važno je izbjegavati i ostale iritanse kao što je duhanski dim.

Zaključak

Rano prepoznavanje i intervencija su od značaja za uspješno liječenje akutne egzacerbacije astme. Osnovni princip liječenja je procjena težine napada, ponavljajuće inhalacije beta agonista, rana primjena sistemskih kortikosteroida i česta ponovna procjena kliničkog odgovora na liječenje. Iako su se posljednjih godina spoznaje o različitim aspektima astme u djece značajno proširile, još je velik postotak djece nedovoljno kontroliran i liječen. Stalno educiranje liječnika i bolesnika je važan korak u nastojanju da se poboljšaju kontrola i liječenje astme. 

Literatura

1. National Heart, Blood and Lung Institute: guidelines for diagnosis and management of asthma.
2. Global strategy for asthma management and prevention.
3. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH i sur. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34.
4. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H i sur. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008;32:1096-110.
5. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Pediatr Respir Rev 2013;14:234-5.
6. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK i sur. Dexamethasone for acute asthma exacerbations in children: a meta-analysis. Pediatrics 2014;133:493-9.
7. Paradopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH i sur. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976-97.
8. Zemek R, Plint A, Osmond MH. Triage nurse initiation of corticosteroids in pediatric asthma is associated with improved emergency department efficiency. Pediatrics 2012;129:671-80.