Bolesti srca i krvnih žila, ishemijska bolest srca

U preglednom članku sistematično su obrađene osnovne cjeline tehničko-tehnoloških i kliničkih vrijednosti dijagnostičke obrade MR srca u bolesnika s ishemijskom bolesti.

Bolesti srca i krvnih žila predstavljaju najveći javnozdravstveni problem današnjice [1]. Radi se o najčešćim kroničnim bolestima čovjeka, ujedno i vodećem uzroku mortaliteta populacije [1, 2]. Posljedica su starenja organizma, uz nešto veću predilekciju muškog spola, dijelom su nasljedne osnove, a dodatno su potaknute dugoročnom izloženosti čimbenicima rizika, od kojih vrijedi izdvojiti pušenje, sjedilački način života, pretilost, dislipidemiju i šećernu bolest [3, 4]. Dugogodišnji proces endotelne disfunkcije, upalne reakcije i djelovanja čimbenika rizika zajednički dovode do sistemske ateroskleroze, ateroskleroze koronarnih arterija, odnosno ishemijske bolesti srca [5]. Upravo najveći udio smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti otpada na ishemijsku bolest srca. Potonja predstavlja široki spektar od akutnog koronarnog sindroma do stabilne koronarne bolesti, raznih oblika angine pektoris, kroničnog infarkta srca, valvularne bolesti i naposljetku srčanog popuštanja. Uključivanjem raznih terapijskih modaliteta, od farmakoterapije, do interventnih liječenja perkutanim koronarnim zahvatima ili operacije aortokoronarnih premosnica, dodatno se povećava diversifikacija grupa bolesnika s ishemijskom bolesti srca. Procjena rizika ishemijske bolesti srca podrazumijeva analizu:

a) globalnog kardiovaskularnog rizika i predtestne vjerojatnosti koronarne bolesti;

b) procjenu distribucije i kompleksnosti koronarnih lezija;

c) funkcijske značajnosti koronarnih lezija, odnosno udjela miokarda pod ishemijom [6]

Magnetska rezonancija srca

Magnetska rezonancija srca omogućava objektivniji pristup procjeni rizika i eventualnih koristi od planiranih terapijskih zahvata, kako bi se uz prihvatljivu razinu dobitka postiglo što bolje poboljšanje kvalitete života, odnosno smanjila stopa neželjenih velikih kardiovaskularnih komplikacija.

Magnetska rezonancija (MR) srca novija je reproducibilna klinička dijagnostika za procjenu ishemijske bolesti srca. U osnovi nam omogućava dobru analizu statusa bolesti i rizika, kao i nastavka terapijskih postupaka kod dvojbenih slučajeva. Uz dobro poznavanje metodoloških osnova, tehnoloških mogućnosti pregleda magnetskom rezonancijom, neizmjerno je važno dobro postaviti kliničko pitanje, imajući na umu aktualno stanje bolesnika, njegove buduće promjene prirodnim tijekom bolesti ili terapijskim intervencijama. Magnetska rezonancija srca omogućava objektivniji pristup procjeni rizika i eventualnih koristi od planiranih terapijskih zahvata, kako bi se uz prihvatljivu razinu dobitka postiglo što bolje poboljšanje kvalitete života, odnosno smanjila stopa neželjenih velikih kardiovaskularnih komplikacija (engl. major adverse cardiac events, MACE). 

Osnovne tehničke karakteristike MR pregleda srca

Većina pretraga srca izvodi se na uređajima oko 1,5T (tesla) snage magnetskog polja. Prije dijagnostičke pretrage bolesnik bi trebao ispuniti upitnik, radi provjere najčešćih kontraindikacija za izloženost magnetnom polju, uz analizu ranije medicinske dokumentacije u svrhu definiranja i optimizacije protokola pretrage. Pregled magnetskom rezonancijom traje oko 45 minuta do sat vremena, za vrijeme kojeg bolesnik mirno leži na leđima i prati upute koje mu daje radiološki tehničar u vezi disanja, te aplikacije kontrasta. Na bolesnika se postave elektrode za sinkronizaciju i monitoriranje elektrokardiograma, te prsna zavojnica za poboljšavanje fokusiranja magnetskog polja, odnosno poboljšanja kvalitete snimanja srca. U ruci drži prekidač kojim može prekinuti pregled u bilo kojem trenutku i izaći iz uređaja, a dodatno ga se za vrijeme pretrage prati na televizijskoj kameri. Budući da je sam prostor relativno skučen i da bolesnik mora nositi prsnu zavojnicu pretraga se ne može izvesti kod izrazito pretilih osoba ili onih koji su skloni klaustrofobiji. Nadalje, treba obratiti pozornost na hemodinamsku, respiratornu i ritmološku stabilnost budući da je za vrijeme pregleda otežan pristup bolesniku, kao i eventualni reanimacijski postupak. Pretragu je u pravilu teže izvesti kod starijih osoba, koje imaju smanjenu kardiorespiratornu funkciju i ne mogu dovoljno dugo zadržati dah. Dodatno, starije osobe u manjoj mjeri mogu točno slijediti upute za disanje, što značajno utječe na kvalitetu pregleda i dijagnostičku vrijednost nalaza. U posebnim okolnostima, uz magnetno kompatibilnu opremu, te osposobljeni kadar moguće je pregled srca obaviti na anesteziranom bolesniku, iako su takvi slučajevi rijetki u adultnoj kardiologiji. Drugi važan izvor smetnji za dobru kvalitetu nalaza su poremećaji ritma, u vidu značajne nepravilnosti ili tahikardije, kada je kvaliteta nalaza dodatno smanjena, obzirom da se jedan kompilirani analitički ciklus snima iz sekvenci više uzastopnih srčanih ciklusa. 

Sigurnost pregleda magnetskom rezonancijom

Za vrijeme pretrage bolesnik leži u snažnom magnetskom polju te je potrebno biti siguran da u tijelu nema feromagnetskih materijala koji bi bili privučeni velikom brzinom prema magnetu, poput projektila. Nadalje, zavojnice odnosno vodiči se prolaskom kroz magnetsko polje mogu zagrijati ili naelektrizirati, te izazvati neželjene komplikacije. U pogledu endovaskularnih proširnica (engl. stent) od strane proizvođača i regulatornih tijela preporučeno je da se pretraga provodi najmanje mjesec dana nakon implantacije, budući da su moguća interferiranja s procesom endotelizacije. Većina raznorodnih elektrostimulatora srca, osobito u našoj sredini predstavlja kontraindikaciju za pregled magnetskom rezonancijom. U novije vrijeme postaju dostupni uređaji koji su sigurni za oslikavanje u magnetskoj rezonanciji, označeni posebnim znakom koji je vidljiv na radiogramu, no takvi su za sada vrlo rijetki i u zapadnim državama koje imaju veću dostupnost resursa u zdravstvu. Dodatne informacije o većini kiruških ili drugih materijala koji se koriste prilikom raznih oblika liječenja u odnosu na sigurnost primjene u polju magnetske rezonance može se pronaći na internetu (dostupno na url: www.mrisafety.com ; pristupljeno 11. rujna 2015). 

Morfološko-funkcijske analize lijeve klijetke

Magnetska rezonancija predstavlja metodu izbora za neinvazivno mjerenje volumetrije, dimenzija lijeve klijetke, odnosno pretklijetke, debljine i mase miokarda [7]. U filmskim prikazima analiziraju se segmentalni poremećaji kontraktiliteta, te globalna sistolička funkcija. Ishemijska bolest srca u svom širokom spektru može zahvatiti sve navedene parametre promatranja. Tako primjerice infarkt miokarda u akutnoj fazi zbog razvoja zone edema oko zone nekroze može tranzitorno zadebljati stijenku što se može diferencirano vizualizirati u T2 sekvencama, dok u kroničnom obliku ožiljak miokarda u pravilu stanjuje debljinu miokarda, uz izazivanje segmentalnih poremećaja kontraktiliteta [8]. Ukoliko se radilo o opsežnijem transmuralnom obliku infarkta može se posljedično razviti aneurizma, odnosno pseudoaneurizma lijeve klijetke. Ishemijska kaskada i prije nastupa infarkta dovodi do segmentalnih ispada kontraktiliteta u irigacijskom području zahvaćene koronarne arterije, koji zavisno od težine i zahvaćenosti drugih regija miokarda dovodi do narušenosti globalne sistoličke funkcije, odnosno istisne frakcije. Dodatno, segmentalne i globalne poremećaje kontraktiliteta mogu uzrokovati omamljivanje (engl. stunning) ili hibernacija miokarda, kao posljedica produljene ishemije, a prije razvoja nekroze [9]. Geometrijski, oblik lijeve klijetke trebao bi biti ovoidan u duljoj osi, ili na presjecima kroz kratku os cirkularan. Opsežniji ožiljci, osobito u irigacijskom području prednje silazne grane lijeve koronarne arterije dugoročno dovode do remodeliranja, odnosno sferoidizacije lijeve klijetke ili do hipotoničnog tzv. „vrećastog“ oblika srca, koji imaju negativno prognostičko značenje. U tkivnim sekvencama (T1, T2 ili zatamnjenja masti) mogu se vidjeti nespecifične promjene edema tkiva, omamljenosti miokarda, dok u kasnim kontrastnim sekvencama izvrsnom prostornom diskriminacijom prikazujemo zone fibroze, odnosno ožiljka miokarda [10, 11]. Sličnim principom tkivne analize uz modifikaciju inverzijskog vremena omogućava se vizualizacija intrakardijalnih trombotskih masa (TI-600). 

Primjena kontrasta za oslikavanje srca magnetskom rezonancijom

Najčešće se u magnetskoj rezonanciji primjenjuju kontrasti na bazi gadolinija. Gadolinij (Gd) spada u grupu neradioaktivnih lantanida, ima paramagnetska svojstva, atomski broj mu je 64, a standardna atomska težina iznosi 157,25 A_r. Ioni Gd³⁺ prema molekularnoj arhitekturi vrlo su slični ionima Ca²⁺, te na taj način ostvaruju učinak kompetitivne blokade kalcijskih kanala. Toksičnost Gd umanjuje se kelacijom na ligande, koji mogu biti ionski ili neionski, linearni ili ciklički. Dostupni registrirani pripravci izlučuju se nemetabolizirani putem bubrega, vrijeme polueliminacije (T/2) kod zdravih osoba iznosi oko 1,5h, kod oštećenja bubrega (GFR 20-40 mL/min/1,73 m2) oko 10 sati, iako se manji dio može zadržati i preko 24 sata u organizmu. U našoj sredini najčešće koristimo gadodiamide, neionski nisko-osmolalni pripravak, koji se primjenjuje intravenski u dozi od 0,1 mmol/kg (0,2 mL/kg). Najvažnije kontraindikacije za primjenu gadodiamida kod odraslih su alergijske reakcije (izrazito rijetke); uznapredovala kronična bolest bubrega (GFR <30 mL/min/1,73m2); akutna bubrežna insuficijencija. Kada se Gd primjenjuje kod bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom (GFR <30 mL/min/1,73m2) moguć je razvoj nefrogene sistemske skleroze, karakterizirane zadebljanjem kože trupa i ekstremiteta, hiperplazijom i fibrozom dermisa uz CD34-pozitivne fibrocite. Nedavno je od strane američke Federalne agencije za lijekove (FDA) izdano upozorenje za potrebom ograničavanja broja pretraga koje se ponavljaju uz primjenu Gd-kontrasta kod istog bolesnika, a koje nisu vitalno indicirane. Trenutno se provode istraživanja FDA radi opaženih depozita gadolinija u središnjem živčanom sustavu osoba koje su imale više od 4 kontrastna pregleda u dugom vremenskom periodu. 

Kontrastna perfuzija miokarda u fazi prvog prolaska i odgođene kontrastne sekvence

Gadolinij ima izvanrednu prostornu i intenzitetsku kontrastnost prema okolnim tkivima, a prikazuje se kao hiperintenzivni svijetlobijeli signal. Primijenjen intravenski djeluje poput jodnih kontrasta u angioradiografskim pregledima ili kompjuteriziranoj tomografiji. Obično se daje injektorom u kubitalnu venu, odakle dolazi u desnu pretklijetku i klijetku, te kroz plućnu cirkulaciju u aortu, miokard lijeve klijetke i ostala vaskularizirana tkiva. Bolus doza prvog prolaska gadolinija osobito nam je važna za dijagnostičku obradu ishemijske bolesti srca. Nakon intrakavitalne faze (desne, pa lijeve klijetke), tranzitorno se prikazuje perfuzija miokarda u vidu srednje intenzitetnog bijeljenja miokarda. Regije fibrozom oštećenog miokarda imaju manju aktivnost ionskih crpki na kardiomiocitima te se ne boje u fazi prvog prolaska Gd, odnosno predstavljaju zone perfuzijskog deficita. Obično se ukupna doza Gd-kontrasta podijeli u dvije aplikacije; snimanje se vrši u fazi mirovanja, te nakon aplikacije farmakološkog stresa (adenozinom). Uspoređivanjem snimki u fazi mirovanja i nakon farmakološkog stresa, detektiraju se reverzibilni perfuzijski deficiti, koji su osobito specifični za funkcionalno značajne koronarne lezije, te u tom smislu imaju kliničko-prognostičko značenje, odnosno predstavljaju dijagnostičku potvrdu potrebe i opravdanosti ciljanog revaskularizacijskog liječenja, osobito kod koronarnih lezija koje su morfološki dvojbenog značaja [12]. Nasuprot tome, nešto više izazova imamo kod stacionarnih perfuzijskih deficita, koji mogu biti lokalizirani u jednoj regiji miokarda ili se širiti cijelom cirkumferencijom. Njihova kliničko-prognostička vrijednost nešto je manja od reverzibilnih perfuzijskih ispada, na način da se i nakon eventualnog revaskularizacijskog liječenja uz pridružene rizike invazivnog zahvata i ne moraju morfološko-funkcijski oporaviti. Također, za sada nemamo niti jasno potvrđenih opravdanosti koristi u kontroliranim prospektivnim studijama u pogledu velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja kod revaskularizacije stacionarnih perfuzijskih ispada. Stacionarni perfuzijski ispadi mogu biti posljedica ishemije miokarda (omamljeni ili hibernirani miokard) ili ožiljka nakon infarkta, u analizi kojih nam pomažu odgođene kontrastne sekvence. Dodatno, stacionarni perfuzijski ispadi mogu se vidjeti uz hipertenzivnu bolest srca i uredan nalaz epikardijalnih koronarnih arterija, aortnu stenozu, kod dijabetičara i kod starijih osoba [13-15]. Proširenost zone hipoperfuzije u ishemijskoj bolesti srca izražena kao relativni postotni udio u ukupnoj površini miokarda ima vrijednost u procjeni rizika pojave velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja (MACE). Trenutno važeće smjernice Europskog kardiološkog društva definiraju umjerenim rizikom (stopa kardiovaskularnog mortaliteta 1-3% godišnje) ukoliko se radi o 1-9% mase miokarda lijeve klijetke, a visokim rizikom smatra se (stopa kardiovaskularnog mortaliteta >3% godišnje) preko 10% hipoperfundiranog miokarda (ili >2 segmenta od 16) [6]. Intrakardijalne tromboze u sekvencama prvog prolaska prikazuju se kao defekti kontrastnog punjenja, kao dodatna posredna potvrda prisustva tromba.

Gadolinij se u kasnoj recirkulaciji, a prije izlučivanja bubregom distribuira u ekstracelularni prostor, odnosno vezivno tkivo. Kasne gadolinijske sekvence (od 10-30 min nakon primjene kontrasta) važne su za detekciju fibroznog tkiva (ožiljak miokarda), budući da ionske crpke zdravih kardiomiocita ispiru gadolinij, dok ga fibrozno promijenjeni dio miokarda retinira. Uzorci kasne imbibicije gadolinijem (engl. late gadolinium enhancement-LGE) dosta često su patognomonične naravi, a u osnovi ih dijelimo na ishemijske i neishemijske obrasce distribucije. Ishemijski obrasci karakterizirani su dominantno subendokardijalnom distribucijom, u skladu s patofiziologijom perfuzijskog procesa i relativnom inicijalnom hipoperfuzijom tkiva koje je locirano distalnije (perfuzija se fiziološki odvija od subepikarda prema subendokardu). Ovisno o opsegu proširenosti infarktne lezije (postotni udio u transferzalnom presjeku kroz stijenku miokarda), odnosno obrasci ožiljka mogu biti i transmuralni, unutar irigacijskog područja pojedinih koronarnih arterija. Semikvantitativno procijenjeni udio vijabilnog miokarda (koji se ne boji u kasnim kontrastnim sekvencama gadolinijem) temeljem dosadašnjih studija pokazuje dobru prognostičko-terapijsku vrijednost [16, 17]. Na taj način revaskularizacijsko liječenje ima smisla ponuditi bolesniku koji ima više od 50-75% vijabilnog miokarda, budući je kod takvih bolesnika postoperativno zabilježen porast istisne frakcije lijeve klijetke, manja izraženost simptoma angine te je bolja kvaliteta života. Nasuprot tome, u bolesnika s udjelom 25-50% ili manje vijabilnog miokarda ne dolazi u bitnoj mjeri do klinički značajnog oporavka sistoličke funkcije te bi u eventualnom revaskularizacijskom liječenju bili izloženi riziku operativnog zahvata, a bez jasnih koristi [18]. Nešto rjeđe u kasnim kontrastnim sekvencama može se vidjeti zona centralnog zatamnjenja (engl.“no-reflow“phenomenon) unutar zone hiperintenziteta ožiljka, koje odgovara teritoriju mikrovaskularne opstrukcije, a sama površina ili volumen „no-reflow“ zone predstavlja reproducibilan biljeg negativnog prognostičkog ishoda[19]. 

Testovi opterećenja u magnetskoj rezonanciji srca

MR stres pregled srca u pravilu se izvodi pomoću farmakološkog pripravka, od kojih je najčešće rašireni oblik u Europi stres test adenozinom. Adenozin je purinski analog sastavljen od molekule adenina, vezane na ribofuran β-N₉-glikozidnom vezom. Djeluje kao snažan koronarni vazodilatator (zdravih koronarnih arterija), te značajno povećava protok krvi kroz miokard [20]. Dijagnostička točnost adenozinskog stres MRI srca je unutar raspona 67-94% senzitivnosti, te 61-85% specifičnosti, u neselekcionirane populacije (od niske do visoke) predtestne vjerojatnosti koronarne bolesti [6]. Iako manje djeluje na aterosklerotski izmijenjene koronarne arterije, ponekad može izazvati paradoksalnu vazokonstrikciju arterija s oštećenom endotelnom funkcijom, a nadalje moguće je da izazove „sindrom krađe“ krvi u slučaju značajnih stenoza ostalih krvnih žila, od koronarnih arterija, karotida, do primjerice potključne arterije (engl.subclavian steal phenomenon), izazivajući na taj način ishemiju u središnjem živčanom sustavu. Interesantno, kada se adenozin primjenjuje kod bolesnika s aortnom stenozom, temeljem dosadašnjeg kliničkog iskustva nije uočeno značajnijeg porasta neželjenih kardiovaskularnih događaja [21]. Uz primjenu u farmakološkim testovima opterećenja miokarda, adenozin se dominantno koristi kao antiaritmik za liječenje supraventrikularnih poremećaja ritma. Za provođenje stres testa aplicira se intravenski preko perfuzora, u dozi 140 mcg/kg/min, trajanja 6 minuta. Ima izrazito kratko i povoljno vrijeme poluraspada (T/2) od desetak sekundi, te se prekidanjem davanja u pravilu odmah i prekidaju eventualne nuspojave. Od blažih nuspojava nakon primjene adenozina javljaju se bol u prsima, nedostatak zraka, glavobolje, fascikulacije mišića, mučnina, omaglice i (pre)sinkope [22]. Od ozbiljnijih nuspojava vrijedi istaknuti pogoršanje aritmija, pad arterijskog tlaka, kardiorespiratorni arest, infarkt miokarda. U pogledu interakcija s drugim pripravcima vrijedi istaknuti da kava (kofein) i teofilin/aminofilin antagoniziraju djelovanje adenozina, odnosno izvjesno i smanjuju reproducibilnost stres testa [23, 24]. Kratka lista najčešćih kontraindikacija za primjenu adenozina prikazan je u tablici 1. 

Tablica 1. Kontraindikacije za primjenu adenozina

Drugi vazodilatatorni stres test u MR srca obavlja se pomoću dipiridamola koji je također dostupan u našoj sredini. Mehanizam djelovanja u pogledu izazivanja stresa, odnosno povećavanja koronarnog protoka podjednak je adenozinskom. Nešto je nepovoljniji u pogledu izraženijeg profila nuspojava i relativno dugog vremena poluraspada (oko 40 minuta, uz očekivano vrijeme kompletne eliminacije od 10 sati), te potrebe praćenja bolesnika radi mogućih kasnih nuspojava najmanje unutar perioda 6-12 sati nakon aplikacije. Djelovanje mu se antagonizira primjenom aminofilina.

Dobutamin stres MR srca provodi se nešto rjeđe od adenozinskog. Dobutamin je simpatomimetik, β1-selektivni agonist, koji djeluje na ubrzanje pulsa (kronotropno) i snage kontraktilnosti miokarda (inotropno). Aplicira se tokom vremena uz postepeno povećanje doze (engl. step up), kroz 5 trominutnih stupnjeva, prema standardnom protokolu; inicijalni 5 mcg/kg/min, koji slijede 10, 20, 30, i 40 mcg/kg/min, te eventualno u slučaju nepostizanja dovoljnog kronotropnog odgovora predviđenog prema dobi i spolu dodatnom primjenom atropina 0,5—2,0mg [25]. Dobutaminski stres MR ima relativno dobar sigurnosni profil, iako je nešto nepovoljniji od adenozina [26, 27]. Kontraindikacije primjeni dobutamina su postojane ventrikularne aritmije, nestabilna angina pektoris, svježe preboljeli infarkt miokarda (manje od tjedan dana), hemodinamski značajna opstrukcija izgonskog trakta lijeve klijetke, disekcija ili aneurizma aorte, neregulirana arterijska hipertenzija. Također, obzirom na kompetitivni antagonizam dobutaminski stres test se ne provodi kod bolesnika koji u terapiji imaju blokatore β-adrenoreceptora. Od nuspojava dobutamina vrijedi izdvojiti tahikardiju i pogoršanje aritmija, pogoršanje simptoma angine pektoris, mučninu, glavobolju i parestezije. 

Pozicija MR srca i testova opterećenja u kliničkom zbrinjavanju bolesnika

Kako je već ranije navedeno, kod obrade slučajeva ishemijske bolesti srca potrebno je učiniti analitički algoritam koji uključuje:

a) procjenu globalnog kardiovaskularnog i koronarnog rizika kod bolesnika;

b) procjenu morfološke distribucije koronarnih lezija slikovnim metodama (koronarografija; invazivna angiografija ili kompjuterizirana tomografija),

c) njihovu funkcionalnu značajnost odnosno rizik primjenom stres testa (detektiranje inducibilne ishemije primjenom bilo koje metode za dokaz ishemije [elektrokardiogram, ultrazvuk, MR-srca, single-photon emission computed tomography-SPECT], procjena udjela hipoperfundiranog miokarda, frakcijsku koronarnu pričuvu [engl. fractional flow reserve-FFR], ili funkcionalnog statusa bolesnika [engl. Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris-CCS I-IV].

Neminovno je prije obrade svakog slučaja učiniti analizu predtestne vjerojatnosti koronarne bolesti te u skladu s dobivenim vrijednostima učiniti izbor pretraga u dijagnostičkom algoritmu. Također je potrebno rezultate testova tumačiti retrogradno u skladu s predtestnom vjerojatnosti koronarne bolesti, budući da navedena značajno utječe na dijagnostičku točnost i pouzdanost, odnosno reproducibilnost nalaza, kako i na procjenu dugoročne prognoze bolesnika [6, 28].

Također vrijedi napomenuti, da je metoda prvog izbora, osobito kod bolesnika s prijelaznom (intermedijarnom) predtestnom vjerojatnosti koronarne bolesti, ergometrija [29]. To je ujedno najjednostavniji, široko najdostupniji, cijenom povoljan oblik stres testa [29]. Izvan procjene testa koronarne pričuve, daje nam vrlo vrijedne podatke o funkcionalnom statusu bolesnika (testiranjem koje je praktički jednako tjelesnim aktivnostima u dnevnom životu), vrijednostima arterijskog tlaka i pulsa u mirovanju i pod opterećenjem, kao i učestalosti odnosno dinamike aritmoloških zbivanja (procjena kronotropnog odgovora fibrilacije atrija, dinamike ekstrasistolije, i drugih) [30]. Dijagnostička pouzdanost testiranja ergometrijom vrlo je bliska vrijednostima stres MRI-adenozina (nešto je ipak manja), iako uz gotovo podjednake vrijednosti prevalencije neželjenih kardiovaskularnih događaja, odnosno uz velik stupanj sigurnosti isključivanja MACE kod bolesnika koji postigne visok stupanj opterećenja, predviđen prema dobi i spolu [31]. Dodatni problem stres-MRI adenozina čine grupe sa stacionarnim perfuzijskim deficitom, ili oni u kojih nalaz morfološke distribucije koronarnih lezija nije poznat, te se nalaz eventualne hipoperfuzije teže tumači bez definiranog supstrata, čime se značajno umanjuje prognostička vrijednost i procjena rizika kod bolesnika. Nije viška ponoviti, da je prethodno potrebno učiniti procjenu rizika bolesnika i predtestne vjerojatnosti postojanja nepoznate koronarne bolesti. Stoga i ne iznenađuje podatak da Europsko kardiološko društvo te stručna društva u sjevernoj Americi preporučaju ergometriju kao prvi oblik dijagnostičkog testa, a izričito navode da ponavljanje ili zamjena stres testa novim odnosno drugim stres testom ne dovodi do većeg stupnja otkrivanja značajne koronarne bolesti, ne mijenja dijagnostičko-terapijski postupak i ne dovodi do bitno drugačije dugoročne prognoze kod bolesnika [6, 32].

Na drugoj strani, grupe bolesnika s poznatom koronarnom bolesti ili unutar sekundarne prevencije (preboljeli infarkt srca, revaskularizacije endovaskularnim proširnicama ili kiruškim premosnicama) imaju u potpunosti druge referentne kliničke točke kod primjene stres testa, najčešće kao metode izbora za nastavak terapijskih intervencija, poboljšanje kvalitete života i dugoročne stope MACE. U potonje navedenoj indikaciji, vrijednost stres-MRI značajno je bolja od ergometrije (koja je dijagnostički nereproducibilna u smislu procjene koronarne rezerve kod revaskulariziranih ili kroničnog infarkta)[30].

Probir na koronarnu bolest pomoću stres testa magnetskom rezonancijom

Iako se praktički jednostavno može odbaciti sumnja na koronarnu bolest, odnosno s velikim stupnjem sigurnosti (u slučaju urednog nalaza) ili s velikom sigurnosti odbaciti rizik nastanka velikih neželjenih kardiovaskularnih komplikacija, primjena MR-stres testova za probir koronarne bolesti u većini slučajeva nije opravdana. Vrijedi napomenuti da je zbog velike negativne prediktivne vrijednosti MR-stres testa često potrebna dodatna obrada. Uredan nalaz je izuzetno vrijedan za isključivanje bolesti, dok paleta pozitivnih nalaza (niže specifičnosti, koji se mogu javiti i bez koronarne bolesti) i dalje nalaže dodatnu obradu koju je potrebno učini nevezano od (ne)korištenja stres-MR dijagnostike.

Prema smjernicama stručnih društava probir na koronarnu bolest primjenom MR-stres testa bio bi opravdan jedino kod osoba koje imaju nisku predtestnu vjerojatnost koronarne bolesti (u svrhu isključivanja bolesti zbog visoke negativne prediktivne vrijednosti MR-stres testa), mladih osoba koje su izložene kompetitivnim sportskim aktivnostima, ili osobama koje su u sklopu profesionalne djelatnosti obavljaju poslove s većim stupnjem odgovornosti za druge ljude (mlađe grupe pilota, vozača autobusa, i ostalih sličnih profesija) [6].

U dijagnostičko-terapijskom postupniku (algoritmu) osoba koje su unutar grupe srednje do visoke predtestne vjerojatnosti koronarne bolesti, prije MR-stres adenozinom trebala bi prethoditi dodatna druga kardiološka dijagnostika. Ukoliko bi se i pronašao perfuzijski ispad (reverzibilni ili stacionarni), tumačenje njega i dalji prognostičko-terapijski postupak s bolesnikom bio bi u pravilu kod najvećeg broja populacije u potpunosti jednak neovisno o primijeni adenozin stres test. Napominjemo da pojedine grupe iz opće populacije s većom predtestnom vjerojatnosti postojanja koronarne bolesti, a osobito one s predilekcijom za stacionarne perfuzijske ispade (ranije navedene u odlomku o primjeni gadolinija u fazi prvog protoka) ionako često imaju ispade perfuzije te time dodatkom relativno skupe pretrage ponovno ne utječemo u bitnoj mjeri na dalji dijagnostičko-rizični-terapijsko-prognostički algoritam u individualnom slučaju. U smislu probira na koronarnu bolest tumačenje segmentalnih poremećaja kontraktiliteta, također je suženo u okrilju procjene opsega i težine eventualne koronarne bolesti, odnosno inferiorno slikovnim metodama (razni modaliteti koronarografije). Također, ono u bitnoj mjeri ne odgovara na pitanja prognoze ili rizika bolesnika, i ne mijenja u bitnom suslijedni dijagnostičko-terapijski algoritam kod navedene grupe bolesnika. 

Koronarografija magnetskom rezonancijom

Iako je metoda tehnološki, odnosno prostornom rezolucijom inferiorna primjerice višeslojnoj kompjuteriziranoj tomografiji (engl. multislice computerized tomography, MSCT) s više od 64 slojeva, u ovom trenutku primjena trodimenzionalne angiografske analize u tehnici slobodnog disanja MR-om ipak dijelom uspijeva prikazati koronarne arterije. Na taj način se obično dobro prikažu polazišta koronarnih arterija na bulbusu aorte, njihov proksimalni tok, grananje, kao i proksimalni dio osnovnih ogranaka. Distalniji ogranci teže se prikazuju. Obzirom na relativni deficit prostorne rezolucije MR srca se niti ne smatra optimalnom metodom za preciznije i klinički reproducibilne analize, kakvi se primjerice koriste kao standard u analizi aterosklerotske koronarne bolesti koronarografijom (perkutanom angiografijom ili MSCT-om). Iz navedenih argumenata, prema važećim smjernicama Europskog kardiološkog društva MR-koronarna angiografija preporuča se kod mlađih osoba, kod kojih se sumnja na kongenitalne ili stečene (Kawasakieva bolest) anomalije koronarnih arterija, a želi se izbjeći primjena ionizirajućeg zračenja (x-zrake) [6].

Procjena valvularnog aparata srca uz ishemijsku bolest srca

U sklopu najčešćih oblika pregleda MR-srca (stres MR-test, kardiomiopatija, procjena fibroze) sekundarno u ograničenom dometu može se analizirati i valvularni aparat. Primjerice dosta dobro se mogu vizualizirati aortni, mitralni, trikuspidni i pulmonalni zalistak, te u vizualnoj analizi filmskih sekvenci ubrzanja protoka u sklopu stenoze, ili regurgitacije prikazom sjene retrogradnog protoka. Preciznije patomorfološke analize građe i rubova zaliska, kao i eventualnih odstupanja u smislu endokarditisa nisu moguće na MR, gdje je ehokardiografija metoda izbora. Budući da mjerenje transvalvularnih protoka pomoću MR pokazuje značajna odstupanja i pogreške već pri minimalnim odstupanjima od transferzalnog presjeka, moguće su i veće pogreške dijagnostičke točnosti. Nadalje, MR je u pogledu protoka inferiorna metoda široko dostupnom i financijski povoljnijem ultrazvuku, tako da niti ne predstavlja metodu izbora za bolesti valvularnog aparata. 

Zaključak

Značajnim tehnološkim i programskim napretkom magnetska rezonancija postala je gotovo nezaobilazan dijagnostički alat za slikovne, funkcijske i tkivne analize srca i krvnih žila. Zahvaljujući dobroj prostornoj i vremenskoj rezoluciji, te mogućnostima neograničene analize bilo koje izabrane anatomske strukture bez obzira na lokalizaciju unutar prsnog koša magnetska rezonancija dobiva sve važniju poziciju u svakodnevnoj kliničkoj obradi. Pomoću MR, otkrili smo i neke nove patofiziološke trenutke u procesu nastanka i vremenske dinamike ishemijske bolesti srca. Magnetska rezonancija srca predstavlja vrlo vrijedan i klinički reproducibilan dijagnostički alat u dijagnostici i terapijskom usmjeravanju bolesnika s ishemijskom bolesti srca. Brojne studije pokazale su njenu korist u analizi rizika, sprečavanju neželjenih kardiovaskularnih događaja, poboljšavanju prognoze i kvalitete života bolesnika. 

Literatura

1. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE i sur. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med 2015;372(14):1333-41.
2. Reiner Z, Mihatov S, Milicic D, Bergovec M, Planinc D, Investigators T-CSG. Treatment and secondary prevention of ischemic coronary events in Croatia (TASPIC-CRO study). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13(4):646-54.
3. Boban M, Persic V, Jovanovic Z i sur. Obesity dilemma in the global burden of cardiovascular diseases. Int J Clin Pract 2014;68(2):173-9.
4. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D i sur. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2015. Epub.
5. Favero G, Paganelli C, Buffoli B, Rodella LF, Rezzani R. Endothelium and its alterations in cardiovascular diseases: life style intervention. Biomed Res Int 2014;2014:801896.
6. Task Force M, Montalescot G, Sechtem U i sur. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34(38):2949-3003.
7. Farber NJ, Reddy ST, Doyle M i sur. Ex vivo cardiovascular magnetic resonance measurements of right and left ventricular mass compared with direct mass measurement in excised hearts after transplantation: a first human SSFP comparison. J Cardiovasc Magn Reson 2014;16:74.
8. Shah DJ, Kim HW, James O i sur. Prevalence of regional myocardial thinning and relationship with myocardial scarring in patients with coronary artery disease. JAMA 2013;309(9):909-18.
9. Arrighi JA, Dilsizian V. Multimodality imaging for assessment of myocardial viability: nuclear, echocardiography, MR, and CT. Curr Cardiol Rep 2012;14(2):234-43.
10. Langhans B, Nadjiri J, Jahnichen C, Kastrati A, Martinoff S, Hadamitzky M. Reproducibility of area at risk assessment in acute myocardial infarction by T1- and T2-mapping sequences in cardiac magnetic resonance imaging in comparison to Tc99m-sestamibi SPECT. Int J Cardiovasc Imaging 2014;30(7):1357-63.
11. Treibel TA, White SK, Moon JC. Myocardial Tissue Characterization: Histological and Pathophysiological Correlation. Curr Cardiovasc Imaging Rep 2014;7(3):9254.
12. Kim RJ, Wu E, Rafael A i sur. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000;343(20):1445-53.
13. Picano E, Pellikka PA. Stress echo applications beyond coronary artery disease. Eur Heart J 2014;35(16):1033-40.
14. Singh A, Steadman CD, McCann GP. Advances in the understanding of the pathophysiology and management of aortic stenosis: role of novel imaging techniques. Can J Cardiol 2014;30(9):994-1003.
15. Steadman CD, Jerosch-Herold M, Grundy B i sur. Determinants and functional significance of myocardial perfusion reserve in severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5(2):182-9.
16. Bondarenko O, Beek AM, Twisk JW, Visser CA, van Rossum AC. Time course of functional recovery after revascularization of hibernating myocardium: a contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance study. Eur Heart J 2008;29(16):2000-5.
17. Selvanayagam JB, Kardos A, Francis JM i sur. Value of delayed-enhancement cardiovascular magnetic resonance imaging in predicting myocardial viability after surgical revascularization. Circulation 2004;110(12):1535-41.
18. Bondarenko O, Beek AM, Nijveldt R i sur. Functional outcome after revascularization in patients with chronic ischemic heart disease: a quantitative late gadolinium enhancement CMR study evaluating transmural scar extent, wall thickness and periprocedural necrosis. J Cardiovasc Magn Reson 2007;9(5):815-21.
19. Calvieri C, Masselli G, Monti R, Spreca M, Gualdi GF, Fedele F. Intramyocardial hemorrhage: an enigma for cardiac MRI? Biomed Res Int 2015;2015:859073.
20. Karamitsos TD, Ntusi NA, Francis JM, Holloway CJ, Myerson SG, Neubauer S. Feasibility and safety of high-dose adenosine perfusion cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2010;12:66.
21. Samuels B, Kiat H, Friedman JD, Berman DS. Adenosine pharmacologic stress myocardial perfusion tomographic imaging in patients with significant aortic stenosis. Diagnostic efficacy and comparison of clinical, hemodynamic and electrocardiographic variables with 100 age-matched control subjects. J Am Coll Cardiol 1995;25(1):99-106.
22. Malcolm AD, Garratt CJ, Camm AJ. The therapeutic and diagnostic cardiac electrophysiological uses of adenosine. Cardiovasc Drugs Ther 1993;7(1):139-47.
23. Carlsson M, Jogi J, Bloch KM i sur. Submaximal adenosine-induced coronary hyperaemia with 12 h caffeine abstinence: implications for clinical adenosine perfusion imaging tests. Clin Physiol Funct Imaging 2015;35(1):49-56.
24. Bhave NM, Freed BH, Yodwut C i sur. Considerations when measuring myocardial perfusion reserve by cardiovascular magnetic resonance using regadenoson. J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:89.
25. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG, American Society of E. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2007;20(9):1021-41.
26. Kuijpers D, Janssen CH, van Dijkman PR, Oudkerk M. Dobutamine stress MRI. Part I. Safety and feasibility of dobutamine cardiovascular magnetic resonance in patients suspected of myocardial ischemia. Eur Radiol 2004;14(10):1823-8.
27. Monmeneu Menadas JV, Lopez-Lereu MP, Estornell Erill J, Garcia Gonzalez P, Igual Munoz B, Maceira Gonzalez A. Pharmacological stress cardiovascular magnetic resonance: feasibility and safety in a large multicentre prospective registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015. Epub.
28. Patterson RE, Horowitz SF. Importance of epidemiology and biostatistics in deciding clinical strategies for using diagnostic tests: a simplified approach using examples from coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1989;13(7):1653-65.
29. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE, Jr., Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987;106(6):793-800.
30. Sharma K, Kohli P, Gulati M. An update on exercise stress testing. Curr Probl Cardiol 2012;37(5):177-202.
31. Shaw LJ, Hendel R, Borges-Neto S i sur. Prognostic value of normal exercise and adenosine (99m)Tc-tetrofosmin SPECT imaging: results from the multicenter registry of 4,728 patients. J Nucl Med 2003;44(2):134-9.
32. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT i sur. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106(14):1883-92.