Uvod

Akutni apendicitis ima najveću incidenciju u drugom desetljeću života i česta je indikacija za abdominalne kirurške zahvate u pedijatriji. Međutim, čak trećina pedijatrijskih bolesnika se ne prezentira lokaliziranom abdominalnom boli, dok u mlađe djece klinička prezentacija apendicitisa može biti potpuno atipična ili se simptomi mogu javiti s odgodom. Prilikom postavljanja dijagnoze apendicitisa, u 30-75% djece je već prisutna perforacija, a rizik za perforaciju je to veći što je dijete mlađe. Perforirani apendicitis povećava morbiditet, a intraabdominalni apsces je u tom slučaju najčešća komplikacija. U male djece apendicitis nije čest, klinička mu prezentacija često može varirati, a komplikacije nastaju naglo. Stoga je pravovremeno postavljanje dijagnoze apendicitisa od iznimne važnosti, ali ono često nije jednostavno i predstavlja poseban izazov.

Epidemologija

Pravovremenu dijagnozu bilo je teže postaviti u male djece zbog odgođene prezentacije simptoma za 1,6 dana u djece mlađe od 5 godina, odnosno za čak 3 dana u djece mlađe od 3 godine.

Američki autori (Bansal i sur., 2012.) su objavili rezultate studije u koju su tijekom 12-godišnjeg perioda uključili 1836 apendektomirane djece. Pokazalo se da je njih 320 (17%) bilo mlađe od 5 godina, 103 (5%) mlađe od 3 godine, dok je svega njih 7 (0,38%) bilo mlađe od godine dana. Perforacija je bila češća u mlađe djece (stope perforacije prema dobi su bile: 86% <1 god., 74% 1-1,9 god., 60% 2-2,9 god., 64% 3-3,9 god. i 49% 4-4,9 god.). U starije djece je stopa perforacije bila svega 5%. 

Druga studija provedena u jednoj kanadskoj bolnici tijekom 28-godišnjeg perioda (Alloo i sur., 2004.), pokazala je da je 2,3% sve djece s apendicitisom u navedenom periodu bilo mlađe od 3 godine, dok je mlađih od godine dana bilo samo 0,34%. 

Kohorta danske djece koja je praćena tijekom 12-godišnjeg perioda (Andersen i sur., 2009.) pokazala je da je godišnja incidencija apendicitisa među među dječacima mlađima od 4 godine bila 2,22/10 000, a među djevojčicama 1,82/10 000, sa stopama perforacije od 0,64 odnosno 0,62. Godišnja incidencija među starijim dječacima i djevojčicama, u dobi 10-19 godina, je bila 22/10 000, odnosno 18/10 000, sa stopama perforacije koje su bile 3 puta manje u odnosu na mlađu djecu. 

Rizik od perforacije povećava se s odgađanjem dijagnoze. U djece u dobi 5-12 godina, ako je dijagnoza postavljena unutar 24 sata od početka simptoma, stopa perforacije je bila 7%, no ako je dijagnoza postavljena unutar 48 h, stopa perforacije je bila 38%. Ako je dijagnoza postavljena nakon 48 h, stopa perforacije se popela na 98%. U bolesnika mlađih od 3 godine, stope perforacije su bile visoke (70%), čak i kada je od dijagnoze prošlo manje od 48 sati. 

Pravovremenu dijagnozu bilo je teže postaviti u male djece zbog odgođene prezentacije simptoma za 1,6 dana u djece mlađe od 5 godina, odnosno za čak 3 dana u djece mlađe od 3 godine.

Anatomski i patofiziološki elementi

Akutni apendicitis je rijedak u novorođenčadi, zbog ljevkaste građe apendiksa, tekuće dijete, ležećeg položaja na leđima te niske učestalost infekcija probavnog i dišnog sustava.

Razlike u kliničkim prezentacijama apendicitisa u djece različite dobi mogla bi se objasniti promjenama u anatomiji apendiksa i njegovom razvoju. U novorođenačkom periodu apendiks je dugačak 4,5 cm, dok u odraslih doseže dužinu od 9,5 cm. Akutni apendicitis je rijedak u novorođenčadi, zbog ljevkaste građe apendiksa, tekuće dijete, ležećeg položaja na leđima te niske učestalost infekcija probavnog i dišnog sustava. Nadalje, postoje dokazi da dojenje može smanjiti rizik od nastanka apendicitisa. 

Između prve i druge godine apendiks građom postaje sličan onome u odraslih, a sklonost upali se povećava. Hiperplazija limfnih folikula i veličina folikula postepeno se povećavaju, s najvećom ekspresijom tijekom adolescencije, što i odgovara periodu najveće stope incidencije apendicitisa. Mala djeca uz to imaju i nerazvijen omentum koji nije u stanju ograničiti purulentni materijal nastao perforacijom. Iz tog razloga u manje djece rjeđe dolazi do lokalizacije apscesa. 

Postavljanje dijagnoze

Kada su se analizirala samo djeca mlađa od 3 godine, najčešći prvi simptomi apendicitisa su bili povraćanje, vrućica i proljev.

Anamneza i klinički pregled

Anamnezu je teško dobiti u slučaju preverbalnog djeteta, kao onoga predškolske dobi. U preverbalnog djeteta liječnik se mora osloniti na fizički pregled i otkrivanje eventualne patologije, uzimajući u obzir informacije o tome kako dijete jede, kako se kreće, igra, spava i defecira. Na mnogu se djecu, posebno mlađu, može lako utjecati. Treba imati na umu da, iako imaju suprotno značenje, pitanja kao što su “Da li te boli ovdje?” i “Ovo ne boli, zar ne?” mogu rezultirati jednakim, pozitivnim odgovorima. 

Abdominalna bol uobičajeno počinje kao nejasna bol u središnjem dijelu abdomena ili periumbilikalno i potom se tijekom nekoliko sati ili dana seli u donji desni kvadrant, tako da puno školske djece može točno prijaviti i lokalizirati pokretanje boli. Međutim, manja djeca ne mogu jasno opisati simptome, a liječnici mogu lokalizirati bol isključivo na način da zamole dijete da pokaže koja mu je najbolnija točka na trbuhu. 

Bol je najčešći prezentirajući simptom u djece ispod 5 godina. U kohorti od 120 bolesnika te dobi, 94% ih se prezentiralo s boli, 83% s povraćanjem, 80% s vrućicom, 74% s odbijanjem obroka, 32% s proljevom. Međutim, kada su se analizirala samo djeca mlađa od 3 godine, najčešći prvi simptomi su bili povraćanje, vrućica i proljev. 

Ako nije došlo do perforacije apendicitisa, najčešći fizički znak je bila lokalizirana osjetljivost (61%), potom defans (55%), difuzna osjetljivost (39%), Blumbergov znak (eng. rebound tenderness) (32%) i palpabilna masa (6%). 

U slučajevima kada je došlo do perforacije apendicitisa, najčešći fizički znak je bio defans (79%), potom difuzna osjetljivost (62%), Blumbergov znak (39%), lokalizirana osjetljivost (33%), palpabilna masa (9%) i rigiditet (7%). 

U novorođenačkom periodu znakovi i simptomi su nespecifični sa iritabilnošću ili letargijom (22%), abdominalnom distenzijom (60-90%) i povraćanjam (59%). Drugi simptomi mogu uključivati palpabilnu masu (20-40%), celulitis abdominalnog zida (12-16%), hipotenziju, hipotermiju i respiratorni distres. 

Laboratorijska obrada

Kod sumnje na apendicitis najčešće se koriste broj leukocita i razina C-reaktivnog proteina (CRP). Standardni broj leukocita ima nisku specifičnost i osjetljivost i može biti povišen u 70% bolesnika s bolovima u trbuhu koji nisu vezani uz apendicitis. 

Visoka vrijednost broja leukocita s pomakom u lijevo (više od 80 polimofronuklearnih stanica, prisutnost nesegmentiranih stanica) ima visoku osjetljvost (79%), dok kombinacija povišenog broja leukocita i vrijednosti CRP-a doseže osjetljivost od 70-80% i specifičnost od 60-68%. Čak 20% djece s patološki dokazanim apendicitisom ima vrijednosti broja leukocita unutar referentnih vrijednosti. U djece mlađe od 5 godina leukocitni odgovor na apencititis je slabiji. 

CRP je specifičniji od broja leukocita, čak i ako mu je u ranom stadiju osjetljvost niža. Osjetljivost i specifčnosti CRP-a su 57%, odnosno 87%. CRP ima visoku osjetljivost za otkrivanje perforacije i stvaranja apscesa. Nedavno je pokazano da istovremeno korištenje broja leukocita i CRP-a može dovesti do veće negativne prediktivne vrijednosti. Yokoyama i suradnici pokazali su da je za kirirušku intervenciju indikativna vrijednost CRP-a od 49,5 mg/L (osjetljivost 84%, specifičnost 76%). 

Prokalcitonin se nije pokazao korisnim u dijagnosticiranju akutnog apendicitisa, jer mu je dijagnostička vrijednost bila niža od one koju imaju broj leukocita i razina CRP-a. Međutim, pokazao se korisnim kod kompliciranog apendicitisa, kada mu je skupna osjetljivost bila 62%, a specifičnčost 94%. 

Metode slikovnog prikaza

Kompjutorksa tomografija (CT) smatrala se radiološkim zlatnim standardnom za potvrđivanje kliničke sumnje na apendicitis, uz visoku specifičnost i osjetljivost. Danas znamo da ponavljano snimanje CT-a nosi sa sobom dobro ustanovljen povećani rizik od nastanka karcinoma u djece, pa njegovo korištenje treba ograničiti na jasne indikacije s dobro definiranim omjerima koristi i rizika. Prednosti CT-a su manja ovisnost o operateru, jasna vizualizacija retrocekalnog apendiksa, manja interferencija plinova u crijevima, pretilosti, bolesnikove boli, dobra osjetljivosti te kvaliteta prikaza. Kako bi se povećala osjetljivost metoda slikovnog prikaza, a smanjilo nepotrebno izlaganje zračenju, američki su autori (Krishnamoorthi i sur.) u retrospektivnoj studiji iz 2011. provedenoj na 1228 djece sa sumnjom na apendicitis, predložili stupnjevit pristup slikovnoj dijagnostici apendicitisa, koji započinje ultrazvučnom pretragom, a u nejasnim se slučajevima se nadopunjuje CT-om. 

Korištenje ultrazvuka za dijagnosticiranje akutnog apendicitisa pokazalo se prikladnim i sigurnim, ali dosta ovisnim o operateru, sa širokim rasponom osjetljivosti od 44%-100%. Postoje dokazi da se korištenjem specifičnim kriterija i ponavljanjem prikaza, dijagnostička točnost ultrazvuka u dijagnostici apendicitisa može povećati. 

Magnetska rezonancija se također može koristiti u manje djece. Prikaz ultrazvukom, nakon kojega, u izabranim slučajevima, slijedi prikaz magnetskom rezonancijom moguć je i usporediv s prikazom CT-om, bez značajne razlike u vremenu do primjene antibiotika i apendektomije, stopama negativne apendektomije, perforacije ili trajanja hospitalizacije. Aspelund i suradnici pokazali su da slijed pretraga ultrazvuk-MR ima specifičnost od 99% i osjetljivost od 100%.

Diferencijalna dijagnoza

Apendicitis u male djece predstavlja dijagnostički izazov. U seriji slučajeva od 27 djece mlađe od 3 godine, 67% ih je posjetilo jednog ili više liječnika koji nisu uspjeli postaviti dijagnozu akutnog apendicitisa. U djece ove dobi dijagnoza apendicitisa može se prikriti pod neka druga akutna medicinska stanja, kao što je prikazano u Tablici 1. Gastroenteritis se u toj dobi najčešće pogrešno dijagnosticira umjesto apendicitisa, budući da proljev može biti prisutan u čak 33-41% djece. Ono što isto valja naglasiti, s obzirom da prethodna infektivna bolest može igrati ulogu u patofiziologiji apendicitisa, dijagnoza gastroinetstinalne, dišne ili urinarne infekcije ne isključuje istovremeno prisutan apendicitis. 

Pojedini naši autori objavili su zanimljive prikaze slučajeva apendicitisa u djece. Npr. Pogorelić i sur. su 2012. objavili slučaj 11-godišnjeg dječaka kod kojega je apendicitis nastao tijekom akutne faze varičele, kao njena komplikacija, s dokazanim prisustvom virusne DNA u perifernoj krvi i tkivu apendiksa. Jasič i sur. su 2011. objavili slučaj 5-godišnjeg dječaka s Henoch-Schönleinovom purpurom teškog i prolongiranog kliničkog tijeka koja se komplicirala apendicitisom, intususcepcijom i uretritisom.

Tablica 1.
Stanja koja mogu oponašati akutni apendicitis u novorođenčadi i male djece 

Gastroenteritis	Loše opće stanje, bez dehidracije ili s blagom dehidracijom, kontinuirana, fokalna abdominalna bol i ograničenost kretanja razlikuju gastroenteritis od akutnog apendicitisa u male dijece. Akutni apendicitis češće se javlja tijekom epidemija virusnih gastroenteritisa i tijekom bakterijskih gastroenteritisa.
Infekcija gornjih dišnih putova*	Istovremena prisutnost znakova i simptoma infekcije gornjih dišnih putova česta je u male djece i ne isključuje mogućnost postojanja akutnog apendicitisa.
Pneumonija	Bazalna pneumonija može oponašati bol akutnog apendicitisa. Istovremeno postojanje pneumokokne pneumonije i apencititisa potvrđeno je u literaturi.
Sepsa	Valja posumnjati na akutni apendicitis i isključiti ga u svakom slučaju sepse povezane s abdominalnom boli i/ili osjetljivošću.
Infekcija mokraćnih putova	Peritonealna upala može uzrokovati poremećaje mokrenja i simptome od strane mokraćnog mjehura.
Tupa trauma abdomena	Akutni apendicitis može biti povezan s tupom traumom abdomena.
Intususcepcija	Abdominalni ultrazvuk je pretraga jako ovisna o operateru. U prisutnosti vrućice, lokalizirane boli i defansa u dojenčadi i male djece, valja isključiti apendicitis.
Nekrotizirajući enterokolitis	Valja isključiti neonatalni apendicitis u slučajevima nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčeta koje nije rođeno kao prematurus, a ima znakove abdominalnog celulitisa.

* Uključuje dijagnoze: upala srednjeg uha, sinusitis, faringitis i infekcija gornjeg dišnog putova

 

Zaključak

Pravovremeno postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisa u mlađe djece izazov je s obzirom na relativno nisku incidenciju, varijabilnu kliničku prezentaciju i brzi razvoj komplikacija. Visoka razina sumnje i znanje specifičnih upozoravajućih znakova mogu povećati dijagnostičku vještinu. Autor je sastavio dijagnostički postupnik koji se može koristiti u dijagnostici akutnog apendicitisa u mlađe djece, uz optimalno korištenje dijagnostičkih pretraga i ograničenje upotrebe CT-a (Slika 1).

Literatura

World J Clin Pediatr. May 8, 2015; 4(2): 19-24

ACTA MEDICA (Hradec Králové) 2012; 55: 150–152

Coll. Antropol. 35 (2011) 1: 197–201