Uvod

Intersticijska bolest pluća se razlikuje u djece i odraslih. U djece se u većini slučajeva može naći uzročni faktor, dok je kod odraslih to najčešće teže jer je kod njih obično riječ o multifaktorijalnoj bolesti.

Intersticijske bolesti pluća (IBP) su spektar bolesti koje imaju sličan patofiziološki mehanizam te zahvaćaju alveole i perialveolarno tkivo. Karakteristično je zadebljanje alveolarnih septa, proliferacija fibroblasta, nakupljanje kolagena, te plućna fibroza, što zajedno dovodi do poremećaja difuzije plinova, restrikcijske bolesti pluća, te patognomoničnih difuznih infiltrativnih promjena.

Ova skupina bolesti se ponekada naziva i difuzna bolest pluća (DBP), s obzirom na to da zahvaća i terminalne plućne ogranke i intersticij.

Etiologija IBP-a se razlikuje u djece i odraslih. U djece se u većini slučajeva može naći uzročni faktor, dok je kod odraslih to najčešće teže jer je kod njih obično riječ o multifaktorijalnoj bolesti. Također postoje varijacije IBP-a u prezentaciji i prognozi unutar pedijatrijske populacije.

Patofiziološki se ovoj skupini bolesti uvijek pripisivala upala kao primarni etiološki čimbenik. Novija istraživanja ukazuju na to da je mogući uzrok bolesti oštećenje tkiva s poremećenim mehanizmom cijeljenja, što dovodi do fibroze. Međutim, upalu ne smijemo u potpunosti odbaciti jer je ona i dalje jedan od vodećih uzroka s obzirom na to da ona može dovesti do oštećenja plućnih stanica te se tijekom upale luče razni citokini koji aktiviraju fibroblaste. Plućna upala ne dovodi nužno do fibroze, a fibroza može nastati i bez upale, stoga upala ima važnu, ali ne i glavnu ulogu u remodelaciji pluća. U djece je situacija složenija, budući da se radi o organu koji se još uvijek razvija..

Ključnu ulogu imaju fibroblasti koji se nalaze u intersticiju između alveola i distalnih dišnih putova.

Epidemiologija

Intersticijska bolest pluća je u općoj populaciji relativno rijetka bolest. Međutim, epidemiološke statistike treba tumačiti s oprezom, obzirom na to da je riječ o širokom spektru bolesti koji nije još do kraja definiran. U 50 % slučajeva radi se o dojenčadi, međutim, simptomi bolesti se mogu klinički prezentirati i kasnije tijekom života.

Klinička slika

Suhi, neproduktivni kašalj česti je simptom, a ponekad i jedini simptom, čak i u novorođenčadi.

Postavljanje dijagnoze je uvijek izazov, pogotovo u ovoj skupini bolesti, jer je u prosjeku potrebno par mjeseci do par godina kako bi se postavila prava dijagnoza s obzirom na to da se ova skupina bolesti prezentira suptilno i često se zamijeni s astmom.

Najčešći simptom je tahipneja koja se javlja i u do 75 % bolesnika (posebno u dojenčadi). U starije djece se primijeti intolerancija napora, a u manje djece poteškoće pri dojenju koje mogu dovesti do smanjenja tjelesne mase, tj. nemogućnosti na dobivanju tjelesne mase. Suhi, neproduktivni kašalj je također česti simptom, a ponekad i jedini simptom, čak i u novorođenčadi.

Respiratorni wheezing se javlja u oko 30 % bolesnika. Temperatura, hemoptiza, bolovi u prsima su također mogući simptomi. Posebno je bitno obratiti pozornost na obiteljsku anamnezu.

Ako bolest nije odmah prepoznata dolazi do razvoja hipoksemije, te kao rezultat toga, do cijanoze tijekom spavanja, hranjenja i u naporu.

Auskultacijski nalaz nad plućima je uglavnom uredan, iako su ponekada čujne krepitacije. Anatomski poremećaji toraksa mogu ukazivati na ovu skupinu bolesti (npr. zbog podležeće hipoplazije pluća). Prisutni su znakovi hiperinflacije kao što su povećani promjer prsnog koša, te palpabilna jetra i slezena.

U kasnijoj fazi bolesti može doći do razvoja plućne hipertenzije te do uvećanja desne klijetke srca.

Etiologija

U prosjeku se u 25 % bolesnika nikada ne otkrije uzrok bolesti te ih zbog toga svrstavamo u spektar idiopatskih bolesti. Od najčešćih poznatih uzroka spominje se infekcija (10 %), dok se kao ostali uzroci navode neki lijekovi, ozljede pluća, kronične bolesti, čimbenici iz okoliša, brohnopulomonalna displazija, genetski faktori itd.

Diferencijalna dijagnoza

U obzir dolaze druge bolesti poput aspiracijskog sindroma, bronhopulmonalne displazije, cistične fibroze, hemosideroze, Goodpastureovog sindroma , sarkoidoze…

Dijagnoza

Postavljanje dijagnoze je uvijek izazov, pogotovo u ovoj skupini bolesti, jer je u prosjeku potrebno par mjeseci do par godina kako bi se postavila prava dijagnoza, s obzirom na to da se ova skupina bolesti prezentira suptilno i često se zamijeni s astmom. Za postavljanje dijagnoze intersticijske bolesti pluća se uglavnom na kraju oslanjamo na radiološke pretrage.

Izbor dijagnostičkih testova je individualan te ovisi o dobi i imunokompetentnosti bolesnika.

Uz standardne laboratorijske i biokemijske nalaze iz krvi i seruma ponekad treba napraviti i dodatna testiranja, poput testiranja imunokompetentnosti bolesnika.

Za postavljanje dijagnoze intersticijske bolesti pluća se uglavnom na kraju oslanjamo na radiološke pretrage. U prvoj liniji najčešće koristimo RTG pluća koji nam neće uvijek dati točnu dijagnozu, ali nam može pomoći u diferencijaciji. Određeni RTG nalazi su ipak patognomonični za neke intersticijske bolesti pluća: prošupljenost poput saća (obično znak uznapredovale fibroze), slika poput zamućenog stakla (povezan s aktivnim alveolitisom).

Često korišteni CT nalazi nam daju sliku bolje rezolucije i pomoću njih možemo odrediti najprikladnije mjesto za biopsiju ako je to potrebno. Zbog velike količine zračenja ova pretraga je neprikladna za malu djecu , pogotovo novorođenčad, koja bi se trebala sedirati u svrhu izvođenja pretrage.

Dodatne radiološke pretrage mogu biti akt gutanja s barijevim kontrastom, ehokardiografija, te nuklearna scintigrafija.

Dodatne pretrage koje su također nekada potrebne su pulsna oksimetrija, testovi plućne funkcije, spiroergometrija, pH analiza, EKG, bronhoalveolarna lavaža, biopsija pluća…

Intersticijske bolesti pluća

1) NEHI – hiperplazija neuroendokrinih stanica u dojenčadi

Najčešće se prezentiraju s perzistentnom tahipnejom, krepitacijama i hipoksemijom. Na radiološkim pretragama se vidi hiperinflacija i slika poput mutnog stakla. Prognoza u ovih bolesnika je relativno dobra. Neka istraživanja ukazuju na to da su ovaj entitet i idiopatski bronhiolitis jedna te ista bolest.

2) Folikularni bronhitis/bronhiolitis

Klinički se prezentira slično kao NEHI. Međutim bioptat daje konačnu dijagnozu folikularnog bronhiolitisa (FB). U bioptatu bolesnika s FB-om se vidi folikularna limfocitna infiltracija okoline i bronhalnih zidova. Prognoza je dobra s obzirom na to da se stanje kod većine bolesnika tijekom nekoliko godina poboljša.

3) Intersticijski stanični pneumonitis/plućna intersticijska glikogenoza (PIG)

Prezentira se tahipnejom od rođenja, te difuznom infiltracijom pluća. Biopsijom pluća je ustanovljeno da se kod ove bolesti razvija proliferacija histiocita uz minimalnu upalu. Bolest ima dobru dugoročnu prognozu. .

4) Kronični pneumonitis u dojenčadi

Ovo je zasebni entitet te se razlikuje od intersticijskog staničnog pneumonitisa. U bioptatu se mogu vidjeti zadebljanja alveolarnih septi, hiperplazija pneumocita i alveolarni eksudat uz makrofage uz primjesu eozinofila.

5) Disfunkcija surfaktanta

Postoje četiri surfaktantska proteina (SP) koje označavamo slovima A,B,C i D. Uglavnom su bolesti vezane za disfunkciju surfaktanta genetski uvjetovane ili nastaju zbog preranog poroda, kada se surfaktant ne stvara u dovoljnoj količini. . Nedostatak surfaktanta može dovesti do atelektaza, poremećaja ventilacijsko-perfuzijskog odnosa i hiperinflacije. Tipična histološka slika manjka SP-B jest zadebljanje intersticija, hiperplazija alveolarnih stanica tipa 2 i eozionofilno PAS pozitivno bojanje unutar alveola.

6) Intersticijska pneumonija

Drugi glavni oblik reakcije pluća na infekciju u toj dobi, ali i kasnije u predškolskoj i školskoj dobi, jest intersticijska pneumonija katkad označavana i kao pneumonitis. U dojenčadi je najčešće generalizirana i obostrana. Na RTG-u se prezentira kao prugasta ili mrežolika zasjenjenja koja su od hilusa, gdje su gušća, lepezasto pružaju i gube u perifernijim dijelovima plućnih polja. Do 2.godine života najčešći uzročnik je RS-virus, u okviru kliničke slike bronhiolitisa, koji je redovito praćen intersticijskom pneumonijom

7) Hipersenzitivni pneumonitis

Zbog senzibilizacije i alergijske reakcije dolazi do razvoja kašlja, dispneje i umora. Karakteristična je upala s granulomima i fibrozom. Liječi se kratkotrajno kortikosteroidima, dok je preporuka za dugoročnu terapiju izbjegavanje antigena. Bolest je primjer alergijske reakcije tipa IV, u kojoj ponavljana ekspozicija antigenu dovodi do neutrofilnog i mononuklearnog alveolitisa uz infiltraciju limfocita i granulomatoznu reakciju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, radioloških nalaza, BAL-a, biopsije pluća i rezultata testova plućne funkcije. Ako se ne razvije fibroza bolest je reverzibilna te dolazi do oporavka čim se smanji izloženost antigenu.

Prognoza težine bolesti

Trenutačno ne postoji općeprihvaćeni sustav procjene rizika, odnosno skala rizika. Međutim, najuvriježenija je tzv. FAN skala, koja ovisno o kliničkoj slici i nalazima klasificira bolesnike u 5 kategorija te pridodaje određenoj kategoriji postotak izgleda za preživljenje:

1. Asimptomatski

2. Simptomatski, uz normalnu saturaciju hemoglobina (preživljenje 76 %)

3. Simptomatski, uz noćnu ili u naporu izazvanou desaturacijou (preživljenje 76 %)

4. Desaturacija u mirovanju (preživljenje 76 %)

5. Plućna hipertenzija (preživljenje 38 %)

Terapija

Zbog nedovoljnog broja provedenih istraživanja u djece koja boluju od intersticijske bolesti pluća nema definiranih smjernica za izbor tipa liječenja. Međutim, najčešće su korišteni steroidi kao prvi izbor terapije.

Zbog nedostatka istraživanja u djece koja boluju od intersticijske bolesti pluća nema definiranih smjernica za izbor vida liječenja. Međutim, najčešće su korišteni steroidi kao prvi izbor terapije (empirijski), radi patofiziološke pretpostavke da se fibroza i remodelacija plućnog tkiva određenim dijelom događa zbog upale. U primjeni su također lijekovi koji imaju imunomodulatorno djelovanje poput metotreksata, te takrolimus.

Zaključak

Intersticijske bolesti pluća kod djece su heterogena skupina bolesti koje imaju zajednički patofiziološki mehanizam (oštećenje alveolarnog epitela). Postavljanje dijagnoze IBP zahtijeva pažljivu procjenu nalaza i integraciju istih. Liječenje ove skupine bolesti i dalje predstavlja izazov i trenutačno se sastoji samo od potpornog liječenja. Razvoj tehnologije, usavršavanje dijagnostičkih metoda, te novija istraživanja trebali bi dovesti do razvoja jedinstvenog terapijskog protokola i novih metoda liječenja.

Literatura

1. Vece TJ, Fan LL. Diagnosis and management of diffuse lung disease in children. Paediatr Respir Rev 2011;12:238-42.

2. Clement A, ERS task force. Task force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. Eur Respir J 2004;24:686-97.

3. Clement A, Eber E. Interstitial lung diseases in infants and children. Eur Respir J 2008;31:658-97.

4. Cazzato S, di Palmo E, Ragazzo V, Ghione S. Interstitial lung disease in children. Early Hum Dev 2013;3:39-43.

5. Guillerman RP. Imaging of Childhood Interstitial Lung Disease (ChILD). Pediatric Aččergy Immunol Pulmonol 2010;23:43-68.

6. Kurkland G, Detering R, Hagood S et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: classification, evaluation and management of childhood interstitial lung disease in infancy. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:376-94.

7. Lenney W, Boner AL, Bont L. Medicines used in respiratory diseases only seen in children. Eur Respir J 2009;34:531-51.