Uvod

Normalna anksioznost ima adaptivnu funkciju upozorenja na nove ili ugrožavajuće situacije i omogućuje osobi suočavanje ili bijeg iz takvih situacija.

Anksioznost je stanje koje karakterizira osjećaj tjeskobe, nelagode, straha, uplašenosti, uznemirenosti, napetosti, a praćeno je tjelesnim simptomima poput ubrzanog rada srca, otežanog disanja, vrtoglavice i dr. Anksioznost je osnovna ljudska emocija koja predstavlja normalnu reakciju na stvarnu opasnost. Normalna anksioznost ima adaptivnu funkciju upozorenja na nove ili ugrožavajuće situacije i omogućuje osobi suočavanje ili bijeg iz takvih situacija. Anksioznost je normalni aspekt razvoja u pojedinim razdobljima života. Tako je strah od nepoznatih ljudi i odvajanja tipičan za mlađu djecu, strah od fizičke ozljede za školsku djecu, a anksioznost vezana uz kompetenciju i socijalne situacije je tipična za adolescenciju. Kroz ponavljano izlaganje novim situacijama, osoba stječe iskustva anksiozne pobuđenosti i habituacije uz smanjenje anksioznih senzacija.

Patološka anksioznost se javlja u odsutnosti stvarne opasnosti ili nadilazi stvarnu opasnosti i dovodi do teškoća u funkcioniranju osobe. Djeca i adolescenti s anksioznim poremećajem osjećaju značajnu nelagodu pri pohađanju škole, druženju s vršnjacima, obiteljskim druženjima, te često izbjegavaju ove aktivnosti.

Djeca i adolescenti s anksioznim poremećaj imaju veći rizik za razvoj drugih psihičkih poremećaja (depresija, zlouporaba i/ili ovisnost o psihoaktivnim tvarima) i lošiji školski uspjeh. Stoga je važno što ranije prepoznavanje i liječenje pedijatrijskih anksioznih poremećaja.

 

Klinička slika i dijagnoza

Kod 79% djece i adolescenata s recidivirajućim bolovima u trbuhu je bio dijagnosticiran anksiozni poremećaj, i to kod 43% djece separacijski anksiozni poremećaj, kod 31% generalizirani anksiozni poremećaj, a kod 21% socijalna fobija.

Djeca i adolescenti s anksioznim poremećajima često iznose tjelesne simptome (bolovi u trbuhu, glavobolja, bolovi u ekstremitetima i mišićima) u odsutnosti tjelesne bolesti. Tako se, na primjer, djeca sa separacijskim anksioznim poremećajem žale na glavobolju, mučninu, grlobolju, bolove u trbuhu najčešće ponedjeljkom ujutro prije odlaska u vrtić ili školu. Kod 79% djece i adolescenata s recidivirajućim bolovima u trbuhu je bio dijagnosticiran anksiozni poremećaj, i to kod 43% djece separacijski anksiozni poremećaj, kod 31% generalizirani anksiozni poremećaj, a kod 21% socijalna fobija.

Djeca i adolescenti s anksioznim poremećajima kod izlaganja situacijama koje izazivaju strah (odvajanje od roditelja, samostalno spavanje, čitanje na glas u razredu, odlazak na rođendansku zabavu) mogu manifestirati i druge simptome kao što su iritabilnost, napadi bijesa ili ljutnje i plačljivost koje je potrebno razlikovati od simptoma poremećaja ponašanja s prkosljivošću ili poremećaja raspoloženja jer se javljaju isključivo u prisutnosti određenog anksiogenog podražaja.

Za dijagnozu pedijatrijskih anksioznih poremećaja se primjenjuju isti dijagnostički kriteriji prema DSM-IV i MKB-10 klasifikacijama kao i za odrasle. Iznimka je separacijski anksiozni poremećaj koji se prema DSM-IV klasificira kao „poremećaj koji se javlja kod dojenčadi, djece i adolescenata“. Drugi izuzetak je generalizirani anksiozni poremećaj kod kojeg se koriste širi kriteriji za mlade nego za odrasle.

Dijagnoza za svaki pojedini anksiozni poremećaj se postavlja na temelju konteksta u kojem se javljaju simptomi anksioznosti. Pri inicijalnoj procjeni je potrebno utvrditi vrstu anksioznog poremećaja, učestalost javljanja simptoma, težinu simptoma, i teškoće funkcioniranja (škola, vršnjaci, obitelj) u čemu su značajni podaci roditelja, ali i drugih osoba s kojima dijete dolazi u kontakt (bake, djedovi, učitelji, profesori).

Separacijski anksiozni poremećaj

Manifestacije separacijske anksioznosti uključuju ponavljajuću nelagodu i/ili tjelesne simptome u situacijama kada se predviđa moguće odvajanje.

Separacijski anksiozni poremećaj (SAP) se definira kao „razvojno neprimjerena i pretjerana anksioznost vezana uz odvajanje od kuće ili osoba za koje je dijete vezano“. Manifestacije separacijske anksioznosti uključuju ponavljajuću nelagodu i/ili tjelesne simptome u situacijama kada se predviđa moguće odvajanje. Mogu se javiti i noćne more s temom separacije, uporno odbijanje djeteta da spava samo bez osobe za koju je vezano ili odbijanje odlaska u školu. Za dijagnozu separacijskog anksioznog poremećaja smetnje moraju trajati najmanje 4 tjedna i uzrokovati klinički značajne teškoće u socijalnom, školskom i obiteljskom funkcioniranju. Početak poremećaja je prije 18. godine,  a vrlo rijetko se dijagnosticira prije 6. godine. 

Socijalna fobija/Socijalni anksiozni poremećaj

Očituje se kao strah od javnih nastupa, predavanja, izjava za TV, iznošenja svog mišljenja na sastanku, susreta sa značajnim osobama, pokazivanja znanja i vještina na ispitu, za vrijeme obroka u prisustvu drugih i sl. Osoba se boji da će na javnom nastupu ispasti nespretna, pokazati neznanje, napraviti nepopravljivu glupost i tako ispasti smiješna.

Socijalna fobija je neprimjeren strah od izlaganja i procjene drugih u različitim socijalnim situacijama uz očekivanje da će rezultat takve procjene za osobu biti negativan i poražavajući. Očituje se kao strah od javnih nastupa, predavanja, izjava za TV, iznošenja svog mišljenja na sastanku, susreta sa značajnim osobama, pokazivanja znanja i vještina na ispitu, za vrijeme obroka u prisustvu drugih i sl. Osoba se boji da će na javnom nastupu ispasti nespretna, pokazati neznanje, napraviti nepopravljivu glupost i tako ispasti smiješna. Ako je prisiljena biti u socijalno-fobičnoj situaciji, osoba doživljava jake simptome anksioznosti (crvenilo lica, znojenje, drhtanje i blokadu govora) koja može dosegnuti razinu paničnog napada, uz popratne negativne kognitivne interpretacije (njen će nastup proglasiti glupim, dosadnim i sl.). Kod djece se anksioznost može manifestirati plakanjem, bijesom, „kočenjem“ ili povlačenjem iz zastrašujućih socijalnih situacija. Adolescenti su uglavnom svjesni svoje anksioznosti i pratećih tjelesnih znakova, misle da je to lako uočljivo drugima, pa se javlja strah od straha, odnosno jaka anticipacijska anksioznost koja se zbog izbjegavajućeg ponašanja negativno odražava na socijalne kontakte i kvalitetu života.

Socijalna fobija je povezana s karakteristikom temperamenta koja se naziva bihevioralna inhibicija. Bihevioralna inhibicija predstavlja sklonost povlačenju ili izrazitoj pobuđenosti autonomnog živčanog sustava kod izlaganja novim situacijama i iskustvima, a može utvrditi već kod dojenčadi u dobi od 21 mjeseci.

Postoje dva glavna klinička podtipa socijalne fobije: generalizirana (strah od širokog spektra socijalnih situacija) i specifična(strah od jedne ili nekoliko specifičnih socijalnih situacija).

Ukoliko se ne liječi, socijalna fobija može dovesti do školske fobije i prekida školovanja. Kod starijih adolescenata, socijalna fobija može dovesti do teškoća na radnom mjestu ili u ostvarivanju emocionalnih veza.

Generalizirani anksiozni poremećaj

Djeca i adolescenti s GAP se često žale na tjelesne simptome kao što su glavobolja, bolovi u trbuhu, smetnje spavanja, bolovi u mišićima i ekstremitetima, ali i osjećaj nemira, napetosti, kao „da su na rubu“, razdražljivost.

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) karakterizira prisutnost pretjerane anksioznosti i zabrinutosti koje su prisutne većinu dana tijekom šest mjeseci u vezi s raznim događajima ili aktivnostima. Brige su najčešće usmjerene na buduće događaje, nepoznate situacije, vlastite sposobnosti ili odobravanje drugih, a osoba ih ne može kontrolirati. Ova djeca često postavljaju visoke standarde i ciljeve za vlastita postignuća, a u slučaju nepostizanja uspjeha razvijaju snažan osjećaj samo-prijekora. Brige traju i u odsutnosti objektivnog razloga za zabrinutost. Na primjer, djeca koja dobiju odličnu ocjenu na testu nastavljaju brinuti oko neuspjeha ili loše ocjene ispod standarda koje su postavili sami sebi.

Djeca s GAP su vrlo samokritična i često traže odobravanje drugih, mada ono samo kratkotrajno donosi olakšanje. Za razliku od specifične fobije, kognitivne distorzije u GAP su trajne i nisu ograničene samo na određene podražaje ili situacije. Djeca s GAP precjenjuju vjerojatnost negativnih posljedica, katastrofiziraju ishod situacija i podcjenjuju vlastite sposobnosti suočavanja. Djeca i adolescenti s GAP se često žale na tjelesne simptome kao što su glavobolja, bolovi u trbuhu, smetnje spavanja, bolovi u mišićima i ekstremitetima, ali i osjećaj nemira, napetosti, kao „da su na rubu“, razdražljivost. Često traže pomoć pedijatra i dijagnostičke postupke kojima bi se utvrdio tjelesni uzrok bolova. Kod adolescenata, naročito djevojaka, su često prisutni i uznemirujući snovi.

Specifična fobija

od djece, anksioznost se može manifestirati napadima bijesa, plakanjem, ukočenošću ili „priljepljenošću“ ili držanjem uz poznate osobe. Anksiozni simptomi mogu uključivati ubrzani rad srca, znojenje, hiperventilaciju i bolove u trbuhu.

Specifična fobija se definira kao značajan i trajan strah koji je pretjeran ili nerazuman, a koji uzrokuje prisutnost ili očekivanjem specifičnog objekta ili situacije (letenje, životinje, visina, krv i dr.). Izlaganje fobičnim podražajima provocira anksiozni odgovor koji može poprimiti oblik situacijski ograničenog ili situacijski predisponirajućeg paničnog napada. Kod djece, anksioznost se može manifestirati napadima bijesa, plakanjem, ukočenošću ili „priljepljenošću“ ili držanjem uz poznate osobe. Anksiozni simptomi mogu uključivati ubrzani rad srca, znojenje, hiperventilaciju i bolove u trbuhu. Kod osoba mlađih od 18 godina simptomi moraju trajati najmanje šest mjeseci i ometati svakodnevno funkcioniranje. Za razliku od odraslih sa specifičnom fobijom koji prepoznaju strah kao abnormalan i maladaptivan, djeca često ne prepoznaju njihov strah kao pretjeran i nerazuman. Specifične fobije se mogu podijeliti u pet skupina ovisno o objektima ili situacijama koje provociraju strah (životinje, prirodne katastrofe, krv-injekcije-ozljede, situacijske – liftovi, avioni, zatvoreni prostori, i ostalo). 

Panični poremećaj s ili bez agorafobije

Panični napadi se kod paničnog poremećaja javljaju spontano bez podražaja iz okoline, a predstavljaju kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili nelagode koji karakterizira prisutnost najmanje četiri somatskih i/ili kognitivnih anksioznih simptoma.

Panični poremećaj se odnosi na iskustvo neočekivanih paničnih napada praćeno stalnom zabrinutošću oko njihovih ponavljanja ili promjenom u ponašanju uzrokovanu napadima. Panični napadi se kod paničnog poremećaja javljaju spontano bez podražaja iz okoline, a predstavljaju kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili nelagode koji karakterizira prisutnost najmanje četiri somatskih i/ili kognitivnih anksioznih simptoma. Mlađa djeca se uglavnom žale na nelagodu i osjećaj da će biti bolesni, bez specifičnih autonomnih simptoma ili kognitivnih distorzija. Kod adolescenata s paničnim napadima jesu drhtanje, vrtoglavica ili nesvjestica, lupanje srca, osjećaj nedostatka zraka i znojenje, depersonalizacija. Kognitivni simptomi, kao što su strah da će poludjeti ili umrijeti, se kod djece i adolescenata javljaju rjeđe.

Agorafobija podrazumijeva izbjegavanje mjesta ili situacija u kojima je bijeg težak ili ponižavajući, ili je pomoć teže dostupna. Situacije i mjesta koja mladi najčešće izbjegavaju su restorani, školske kantine, gužva, male prostorije, liftovi, parkovi, trgovački centri, kina, biti sam u kući. Djeca mogu izbjegavati i prijevozna sredstva do škole, npr. autobus, vježbanje na tjelesnom ili uopće pohađanje škole. Tipično roditelj ili blizak prijatelj postaju „sigurnosna osoba“ u čijoj prisutnosti dijete može podnositi nelagodu, pa mogu tražiti prisutnost roditelja u školi. Kod paničnog poremećaja, strah je usmjeren na fizičke simptome paničnog napada i njihove posljedice, a nije uvjetovan strahom od odvajanja od roditelja kao kod separacijskog anksioznog poremećaja.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

Pretjerana usporenost u higijeni, dodirivanje ili slaganje vlastitih stvari, ponavljano provjeravanje, hodanje naprijed nazad kroz vrata određeni broj puta mogu interferirati s pohađanjem škole ili obiteljskim aktivnostima.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP) karakterizira intenzivna anksioznost, ponavljajuće opsesije i/ili kompulzije. Opsesije su ponavljajuće, neugodne ili neprikladne misli ili ideje koje osoba doživljava kao nametnute, ali ih prepoznaje kao svoje, i koje želi  zanemariti, otkloniti ili ih neutralizira drugim mislima. Kompulzije su ponavljajuće radnje ili psihičke aktivnosti koje se osoba osjeća prisiljenom raditi, kao odgovor na opsesije ili nastojeći rigidno zadovoljiti pravila, a sa ciljem smanjenja psihičke napetosti.

Djeca kao i odrasli mogu imati opsesije s temom straha od zaraze ili nečistoće, seksualnosti, religioznosti, agresivne/violentne predodžbe, ali i ponavljanje intruzivnih i nametajućih pjesmica ili rime. Kompulzije ponavljanja radnji, pranja, provjeravanja, slaganja su česte kod djece.  Kompulzije mogu biti jednostavne ili složene tako da predstavljaju rituale koje je osoba prisiljena izvršiti kako bi reducirala anksioznost. Međutim, i normalna djeca često iskazuju određena ponašanja koja se mogu opisati kao ritualistička. Na primjer, slaganje igračaka po određenom slijedu ili rituali s roditeljima prije spavanju su česti kod djece. Simptomi OKP razlikuju se od prolaznih razvojno primjerenih ritualističkih ponašanja po vrlo visokom intenzitetu nelagode koju dijete iskazuje kada se rituali prekinu ili spriječe. Također, razvojno primjereni rituali nisu pretjerani i tipično nestaju do 9. godine.

DSM-IV dijagnostički kriteriji ne zahtijevaju da djeca prepoznaju opsesije i kompulzije kao pretjerane i nerazumne, odnosno iracionalne. Najčešće roditelji zamjećuju simptome OKP kada oni počinju ometati funkcioniranje djeteta. Pretjerana usporenost u higijeni, dodirivanje ili slaganje vlastitih stvari, ponavljano provjeravanje, hodanje naprijed nazad kroz vrata određeni broj puta mogu interferirati s pohađanjem škole ili obiteljskim aktivnostima. Kod mlađe djece (6-8 godina) su učestaliji rituali bez kognitivnih opsesija, dok su kod starije djece češće javljaju opsesije praćene kompulzijama. Kod 90% djece tijekom vremena dolazi do promjene sadržaja opsesija i kompulzija. Najčešći početak poremećaja je između 10. i 12. godine, mada se može javiti i prije dobi od 7 godina. S obzirom na dob, kod dječaka se javlja ranije nego kod djevojčica, dok djevojčice obično imaju teži oblik poremećaja s više simptoma i teškoća u funkcioniranju.

Komorbiditet

Učestalost depresije je osam puta veća kod djece koja imaju anksiozni poremećaj od one koja ga nemaju.

Anksiozni poremećaji se često javljaju zajedno s drugim anksioznim poremećajima, naročito kod djevojčica. Uz separacijski anksiozni poremećaj se često javlja specifična fobija, dok kod GAD i socijalne fobije često javlja depresija. Uz OKP se kod djece i adolescenta često javljaju i drugi anksiozni poremećaji (GAP, SAP, specifična fobija) i depresija, a kod ranog početka i ADHD. Oko 5-7% mladih s OKP ima i Tourettov poremećaj.

Depresija je drugi poremećaj koji se nakon anksioznih poremećaja javlja u komorbiditetu s različitim anksioznim poremećajima. Učestalost depresije je osam puta veća kod djece koja imaju anksiozni poremećaj od one koja ga nemaju. Posebno je dokazana povezanost GAP i depresije kod djece i adolescenata koja se nastavlja i u odrasloj dobi.

Oko 20% djece s anksioznim poremećajem ispunjava kriterij za neki od poremećaja ponašanja. Kod hiperkinetskog poremećaja, oko 30% djece ima komorbidni anksiozni poremećaj. Djevojčice s predominantno simptomima nepažnje češće imaju SAP, dok je kod onih s kombiniranim tipom ADHD češće prisutan GAP. Kod dječaka s ADHD se češće javljaju opozicijski poremećaj ophođenja ili poremećaj ophođenja.

Selektivni mutizam je poremećaj koji karakterizira izostanak verbalne komunikacije u pojedinim situacijama, kao što je škola, uz normalnu verbalnu komunikaciju u kući ili u krugu obitelji. Oko 68% djece sa selektivnim mutizmom ispunjava dijagnostičke kriterije za socijalnu fobiju.

Školska fobija se odnosi na značajne teškoće u pohađanju škole s dužim izostancima ili značajnim emocionalnim distresom. Školska fobija nije zaseban dijagnostički entitet u klasifikacijama psihičkih poremećaja. Ova djeca često iskazuju pretjeranu ustrašenost, napade bijesa ili pritužbe na tjelesne simptome kod zahtjeva za pohađanjem škole. Kod pojedinog djeteta sa školskom fobijom tijekom vremena se može mijenjati vrsta anksioznog poremećaja koji je uzrokuje kao i precipitirajući događaji. Tako su kod mlađe djece učestaliji problemi sa separacijom, a kod starije djece i adolescenata strahovi vezani uz socijalnu evaluaciju od strane nastavnika i vršnjaka.

Diferencijalna dijagnoza

Pedijatrijske anksiozne poremećaje je potrebno razlikovati od normalne razvojno primjerene anksioznosti koja je tipična za određena razvojna razdoblja.

Simptomi anksioznosti mogu biti prisutni i u drugim psihičkim poremećajima (depresija, ADHD, Aspergerov sindrom, bipolarni poremećaj, teškoće učenja, zlouporaba droga, psihotični poremećaj), ili uzrokovani različitim tjelesnom bolestima i stanjima (hipertiroidizam, astma, migrena, epilepsija, hipoglikemija, feokromocitom, kardijalne aritmije), uporabom nekih psihoaktivnih tvari, lijekova ili tvari (psihostimulansi, steroidi, antipsihotici, antidepresivi, antihistaminici, kofein, kokain, amfetanimi, marihuana, alkohol). Pedijatrijske anksiozne poremećaje je potrebno razlikovati od normalne razvojno primjerene anksioznosti koja je tipična za određena razvojna razdoblja (strahovi od čudovišta, mraka kod predškolske djece, separacijska anskioznost kod male djece do 3.g., strah od prirodnih katastrofa kod školske djece).

Etiologija

Roditelji s anksioznim poremećajem i njihova djece koriste izbjegavanje kao način rješavanja problema. Ovi roditelji svojoj djeci, također, modeliraju oprez, upozoravanju na znakove opasnosti, iskazuju sumnje u djetetovu sposobnost i nagrađuju izbjegavajuće ponašanje. U njihovim obiteljima često postoje poremećaji u podjeli uloga, komunikaciji, emocionalnom reagiraju i kontroli ponašanja.

Pedijatrijski anksiozni poremećaji kao i ostali psihijatrijski poremećaji nastaju kao rezultat interakcije različitih biologijskih, psiholoških i socijalnih čimbenika.

Dokazana je veća učestalost anksioznih poremećaja u pojedinim obiteljima što ukazuje na ulogu genetskih čimbenika u nastanku anksioznih poremećaja. Nasljeđuje se predispozicija ili sklonosti anksioznom reagiranju u stresogenim životnim situacijama. Od pojedinih gena, posebno je istraživan polimorfizam u promotorskoj regiji gena za serotoninski transporter (5HTT) koji uključuje 44bp inserciju ili deleciju. Osobe s GAP koje imaju kratku formu ovog gena (ss or sl) pokazuju veću razinu neuroticizma, anksioznosti, i izbjegavanja opasnosti. Polimofrizam VNTR (variable-number-tandem-repeat) u drugom intronu 5HTT gena je, također, povezan s većim rizikom za razvoj anksioznih poremećaja, uključujući OKP i GAP.

Biologijske teorije anksiozne poremećaje dovode u svezu i s poremećajem u neuronalnoj komunikaciji i disbalansom ekscitacijskih i inhibicijskih neurotransmitorskih sustava. Zanimljiva je hipoteza o pomaku senzitivnosti benzodiazepinskih receptora, te pretjeranom stvaranju anksiogenih tvari, odnosno smanjenju endogenih anksiolitičkih tvari u mozgu. Važna uloga se pripisuje i disfunkciji lokus ceruleusa i noradrenergičnih struktura (tzv. teorija lažnog alarma), ali i nukleus rafe i serotoninergičnih struktura (terapijski učinak selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina). Funkcijske i strukturne promjene u strijatumu, limbičkom sustavu i paralimbičkim regijama (amigdala, orbitofrontalni korteks, anteriorni cingulani korteks), također, imaju ulogu u patogenezi anksioznosti.

Psihoanalitičke teorije pretpostavljaju nesvjesni intrapsihički konflikt koji je u svezi s neprihvatljivim seksualnim ili agresivnim impulsima. Najpoznatije psihoanalitičke teorije anksioznosti su:
1. teorija o transformaciji libida u anksioznost (neiskorištena seksualna energija),
2. signalna teorija anksioznosti (upozorenje na nesvjesne impulse i opasnost),
3. teorija o porođajnoj traumi kao prototipu anksioznosti,
4. separaciona teorija anksioznosti (strah od odvajanja).

Bihevioralne teorije pridaju važnost hipersenzibilizaciji i kondicioniranju kada dolazi do vezivanja reakcije straha i anksioznosti tijekom nekog neugodnog i traumatskog iskustva na prethodno neutralne stimuluse. Prema kognitivnim teorijama anksiozni poremećaji uzročno su povezani s negativnim mislima ili bazičnim uvjerenjima pacijenta o sebi i/ili svijetu.

Roditelji s anksioznim poremećajem i njihova djece koriste izbjegavanje kao način rješavanja problema. Ovi roditelji svojoj djeci, također, modeliraju oprez, upozoravanju na znakove opasnosti, iskazuju sumnje u djetetovu sposobnost i nagrađuju izbjegavajuće ponašanje. U njihovim obiteljima često postoje poremećaji u podjeli uloga, komunikaciji, emocionalnom reagiraju i kontroli ponašanja. Roditeljska ponašanja koja karakterizira negativna afektivnost, odbacivanje i visoka razina kontrole i zaštićivanja su povezana s razvojem anksioznih poremećaja kod djece. Obzirom da roditeljska ponašanja i obiteljska disfunkcionalnost ima značajnu ulogu u razvoju pedijatrijskih anksioznih poremećaja, u liječenje je potrebno uključiti i terapijske intervencije usmjerene na ove obiteljske procese.

Niži socioekonomski status obitelji i niža razina edukacije roditelja su također povezani s rizikom za anksiozne poremećaje kod djece i adolescenata.

Liječenje

Od različitih psihoterapijski tehnika, najviše je dokaza o učinkovitosti kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) u akutnoj fazi i dugotrajnom liječenju anksioznih poremećaja u ovoj populaciji.

U liječenju djece i adolescenata s blažim simptomima anksioznosti se primjenjuju psihoedukacija i suportivna psihoterapija. Kod mlađe djece koristi se terapija igrom u kojoj se djetetu omogućava da se slobodno izrazi bilo verbalno, fizički ili kroz igru.

Ukoliko su anksiozni simptomi umjereno izraženi uz značajnije oštećenje funkcioniranja djeteta, liječenje može započeti psihoterapijom. Od različitih psihoterapijski tehnika, najviše je dokaza o učinkovitosti kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) u akutnoj fazi i dugotrajnom liječenju anksioznih poremećaja u ovoj populaciji.

Za teške simptome anksioznosti koji izrazito narušavaju funkcioniranje djeteta i onemogućuju uključivanje u psihoterapiju, ili kod djelomičnog odgovora na psihoterapiju, indicirana je primjena psihofarmakološke terapije. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) se smatraju prvom linijom terapije za pedijatrijske anksiozne poremećaje. Iako nisu jasno definirane smjernice za doziranje SIPPS kod anksioznih poremećaja djece i adolescenata, preporuča se liječenje započeti malim dozama, pažljivo praćenje bolesnika zbog mogućih nuspojava, postupno povećavanje doze do minimalne efikasne doze te daljnje povećanje doze nakon 4 do 6 tjedana ukoliko se ne postigne zadovoljavajući odgovor na terapiju. Za postizanje potpune i stabilne remisije u liječenju anksioznih poremećaja kod djece i adolescenata pokazalo se da je najučinkovitije kombinirano liječenje SIPPS i KBT.

Primjena venlafaksina se kod pedijatrijskih anksioznih poremećaja preporučuje tek nakon izostanka odgovora na jedan ili više SIPPS zbog znatno više nuspojava od SIPPS (hipertenzija, suicidalno ponašanje).

U liječenju OKP djece i adolescenata veću učinkovitost od SIPPS ima klomipramin, neselektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, ali se zbog profila nuspojava i farmakokinetskih karakteristika ne može smatrati prvom linijom terapije. Učinkovitost pojedinih SIPPS u liječenju pedijatrijskog OKP je podjednaka, a za liječenje su odobreni fluvoksamin, sertralin, fluoksetin.

Učinkovitost i podnošljivost ostalih psihofarmaka u liječenju anksioznih poremećaja djece i adolescenata nije potvrđena. Rezultati istraživanja tricikličkih antidepresiva su različiti, ali se njihova primjena u ovoj populaciji ne preporučuje zbog kardijalih i antikolinergičkih nuspojava te mogućeg letalnog ishoda kod predoziranja. Za razliku od odraslih, benzodiazepini se nisu pokazali učinkoviti u liječenju pedijatrijskih anksioznih poremećaja. Međutim, u kliničkoj praksi je poznato da se benzodiazepini ponekad kratkotrajno koriste u kombinaciji s SIPPS kada je potrebna brza redukcija vrlo teških simptoma anksioznosti.

Literatura

1. Krain AL, Ghaffari M, Freeman J, Garcia A, Leonard H, Pine D. Anxiety Disorders. In: Martin A Volkmar FR eds. Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook, Philadelphia. Wolters Kluwer. Lippincott Williams and Wilkins, 2007 pp.538-548.
2. Sakolsky D, Birmaher B. Pediatric anxiety disorders: management in primary care. Current Opinion in Pediatrics 2008; 20:538–543.
3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:267–283.
4. Sharp WG. Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disord 2007;21:568–579.
5. Ginsburg GS, Riddle MA, Davies M. Somatic symptoms in children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1179–1187.
6. Compton SN, March JS, Brent D, et al. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:930–959.