Više od dvije stotine bolesnika s kroničnom HBV infekcijom liječeno je u Klinici za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” u posljednjih 10 godina, prvenstveno nukleoz(t)idnim analozima lamivudinom i tenofovirom. Cilj terapije je spriječiti razvoj ciroze i drugih s njome vezanih komplikacija, obzirom da se potpuno izlječenje rijetko postiže. Glavne indikacije za terapiju su postojanje fibroze, HBV DNA viremija veća od 10000 kopija/ml, te povišeni ALT. Terapiju dobivaju i bolesnici pod imunosupresivnom i kemoterapijom (i prije nje) bez obzira na aktivnost bolesti, bolesnici s hematološkim i onkološkim bolestima (26 naših bolesnika), s ekstrahepatičkim manifestacijama HBV infekcije kao što su neuropatija i glomerulonefritis, transplantirani, bolesnici s HCV cirozom/ HCC u obitelji, trudnice s visokom viremijom i neke druge indikacije.

Što se tiče stadija fibroze naših bolesnika 14,5 % imalo je cirozu jetre (F4 po Metaviru), 21% F3, 23,5%F2, a ostali su bili F1-F0. Samo 17% bolesnika bilo je HBeAg poz, dok su oni s cirozom bili HBeAg poz u samo 8% slučajeva što govori za mali značaj HBeAg pozitiviteta.

Osim supresije bolesti koja je primarni cilj (postizanje negativnog HBV DNA, uz normalan ALT) ponekad terapija dovodi i do potpunog izlječenja, što se desilo kod 11 od 200 naših bolesnika (5,5%). U toku terapije lamivudinom, 5 pacijenata je nakon prosječno 6 godina terapije postalo HBsAg negativno, od čega troje i anti HBs poz, te je kod njih terapija trajno završena. I u toku terapije tenofovirom 6 bolesnika je postalo HBsAg negativno, od toga 3 i anti HBs poz, nakon prosječnog trajanja liječenja od 3 god.

Terapiju tenofovirom sada prima 94 bolesnika, od čega 14 sa cirozom. Kod naših bolesnika nije zabilježena rezistencija na tenofovir te oni imaju nemjerljivu ili vrlo nisku viremiju uz obično normalne transaminaze i sporiju progresiju bolesti. Najizraženije nuspojave su mialgije i nefrotoksičnost.

Terapiju lamivudinom sada prima 106 bolesnika (od čega 15 sa cirozom), a u slučaju nastanka rezistencije liječenje se nastavlja tenofovirom. Rezistencija na lamivudin javila se u 23% bolesnika u prve 3 godine liječenja, te sve učestalije s dužim trajanjem liječenja. Tako smo u devet godina praćenja zabilježili 66 slučajeva rezistencije. S druge strane trećina bolesnika na lamivudinu nije razvilo rezistenciju niti nakon 5 do 10 godina.

Manji broj bolesnika liječen je telbivudinom, i to prije dostupnosti tenofovira, no problem je predstavljala križna rezistencija nakon prethodno korištenog lamivudina. Neki bolesnici su takoder liječeni i pegiliranim interferonom sukladno tadašnjim smjernicama no bez trajnog odgovora.

Bolesnici liječeni antivirusnim lijekovima imaju manji broj komplikacija kronične HBV bolesti od historijskih kontrola što je i bit davanja terapije, no zabilježili smo dvije pojave HCC i jedan karcinom žućnih vodova te jedan smrtni ishod zbog dekompenzirane ciroze, te rijetko prelazak u viši Child Pugh status. Također, nakon prekida terapije ili zbog razvoja rezistencije, bilo je slučajeva egzacerbacije hepatitisa, nalik akutnom hepatitisu. Nakon takvog događaja nismo registrirali slučajeve eventualnog spontanog izlječenja što inače opisuju neki radovi.

Svi bolesnici koji zbog niske aktivnosti bolesti nisu obuhvaćeni liječenjem prate se u 6 mjesečnim intervalima i ponovno evaluiraju u vezi potrebe za terapijom.

Ivan Kurelac

Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb