Epidemiologija astme i kronične opstruktivne bolesti pluća u svijetu i EU-u

Astma i kronična opstruktivna bolest pluća (KOBP) glavni su javnozdravstveni problemi i vodeći su uzroci obolijevanja i smrtnosti u cijelom svijetu uzrokujući ekonomske i društvene posljedice (1, 2). Prevalencija KOBP-a izravno je povezana s učestalošću pušenja duhanskih proizvoda, a u mnogim zemljama i zagađenjem zraka na otvorenom, radnom mjestu ili u različitim zatvorenim prostorima. Osim toga na prevalenciju utječe i različitost primjene kriterija te definicija bolesti (3, 4). Glavna značajka astme je kronična upala dišnih putova i smetnje disanja kao što su piskanje, kratkoća daha, pritisak u prsima i kašalj. U KOBP-u postoje uz to i trajni respiratorni simptomi s ograničenjem protoka zraka u izdisaju koji obično napreduje kroz vrijeme i povezani su s pojačanim upalnim odgovorom u dišnim putovima i plućima na štetne čestice ili plinove (5, 6). Međutim, bolesnici ponekad mogu imati klinička obilježja obje bolesti, a ovo stanje naziva se preklapanje astme i KOBP-a (engl. Asthma-COPD overlap, skrać. ACO), preporučeno prema zajedničkim smjernicama GINA-e (Globalna inicijativa za astmu) i GOLD-a (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća) (7). Prema ovoj smjernici ACO obilježava trajno ograničenje protoka zraka s nekoliko značajki koje su obično povezane s astmom i nekoliko značajki koje su povezane s KOBP-om. Iako su astma i KOBP dobro definirani, trenutno ne postoji konsenzus o definiciji ACO-a. Važno je razlikovati bolesnike s ACO-om jer se kod njih javljaju češća pogoršanja bolesti u usporedbi s bolesnicima s KOBP-om, izraženije smetnje disanja poput nedostatka zraka ili piskanja, a istodobno su takvi bolesnici češće tjelesno neaktivniji.

Postojeći podaci o prevalenciji KOBP-a uvelike variraju upravo zbog razlika u dijagnostičkim metodama, kriterijima i analitičkog pristupa (8). Najniže procjene prevalencije su one koje se temelje na samoprijavljivanju bolesnika kojima su liječnici rekli da boluju od KOBP-a ili ekvivalentnog stanja. Tako većina nacionalnih podataka pokazuje da oko 6 % odrasle populacije boluje od KOBP-a (9). Sustavni pregled i metaanaliza, uključujući studije provedene u 28 zemalja između 1990. i 2004., pokazale su da je prevalencija KOBP-a znatno veća u pušača i bivših pušača u usporedbi s nepušačima, te u onih dobi ≥ 40 godina u usporedbi s onima mlađim od 40 godina, a isto tako kod muškaraca u usporedbi sa ženama (10). U istraživanju opterećenja država opstruktivnom bolesti pluća (engl. skrać. BOLD) korištena je standardizirana metodologija koja sadrži odgovore na upitnik te prebronhodilatatornu i postbronhodilatatornu spirometriju za procjenu prevalencije i faktora rizika za KOBP u osoba u dobi 40 i više godina širom svijeta. U 29 zemalja učestalost KOBP-a drugog ili višeg stupnja je 10,1 % (SP 4,8 %) ukupno, odnosno 11,8 % (SP 7,9 %) za muškarce i 8,5 % (SP 5,8 %) za žene (11). Prevalencija KOBP-a iznosi 3 – 11 % među osobama koje nikad nisu pušile (11).

Na temelju BOLD-a i ostalih velikih epidemioloških istraživanja procjenjuje se da je broj slučajeva KOBP-a u 2010. bio 384 milijuna, odnosno globalna prevalencija je 11,7 %
stanovništva (95 % IP, 8,4 – 15,0 %) (12). Procjenjuje se da u svijetu godišnje umire oko tri milijuna ljudi od KOBP-a (13). Uz sve veću rasprostranjenost pušenja u zemljama u razvoju i starenje populacije u zemljama s visokim dohotkom, očekuje se da će smrtnost porasti tijekom sljedećih 40 godina i dosegnuti do 2060. više od 7 milijuna smrti godišnje od KOBP-a i povezanih stanja (14, 15).

Globalne stope prevalencije dijagnosticirane astme su 4,3 % – 8,6 %, te su različite među 70 zemalja. U Australiji su najveće stope (21 %), a među onima koji su imali klinički značajnu ili liječenu astmu, gotovo 24 % bili su pušači (16). Prema procjenama trenutno je u svijetu 235 milijuna oboljelih od astme i 251 milijun od KOBP-a, a rezultat metaanalize je pokazao da se procjenjuje u 2 % svjetskog stanovništva postojanje ACO preklapanja uz ograđivanje istraživača da postoji značajna razlika u definiranju preklapanja astme i KOBP-a (17). Metaanaliza zemalja istočne mediteranske regije pokazala je prevalenciju astme 9,4 %, a KOBP-a 5,4 %, no uz ograđivanje o valjanosti prikupljanja podataka, kao i nepostojanju istraživanja o incidenciji i prevalenciji ovih bolesti (18). U SAD-u je istraživanjem elektroničkih kartona bolesnika procijenjena prevalencija ACO-a od 6 % (19).

Epidemiologija astme i kronične opstruktivne bolesti pluća u Republici Hrvatskoj

U Hrvatskoj je provedeno istraživanje na uzorku adolescenata Splitsko-dalmatinske županije te je utvrđena ukupna prevalencija astme koju je potvrdio specijalist: 5,6 %
(95 % IP, 4,93 – 6,36 %); 6,18 % u Splitu (95 % IP, 5,37 – 7,09 %), 5,63 % u Imotskom (95 % IP, 3,48 – 8,58 %), a 2,90 % u Sinju (95 % IP, 1,67 – 4,68 %) (P = 0,0028) (20). U Brodsko--posavskoj županiji je provedeno istraživanje primjenom ISAAC upitnika te je nađena prevalencija astme u 4,1 % školske djece dobi 10 – 11 godina, a u posljednjih 12 mjeseci ih je 7,9 % imalo napade teškog disanja (21).

Astma se u izvješćivanju u ljetopisu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo ne prati kao odvojena dijagnoza, nego zajedno s KOBP-om. Prikupljeni podatci ne mogu poslužiti za određivanje prevalencije astme i KOBP-a, nego su uvid u učestalost korištenja zdravstvene zaštite (odnosno zabilježenih dijagnoza) u pojedinim djelatnostima, te kao takav pokazatelj ovise o kvaliteti bilježenja u svakoj od tih djelatnosti. Izračunate su dobno-specifične stope korištenja zdravstvene zaštite u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, medicini rada i sporta te hitnoj medicini pod dijagnozom astme i KOBP-a u periodu 2005. – 2018. Stope su izračunate na broj stanovnika prema posljednjem popisu stanovništva iz 2011. u Republici Hrvatskoj (izvor: Državni zavod za statistiku). Stope smrtnosti prikazane su prema podacima baze „Zdravlje za sve“ Svjetske zdravstvene organizacije gdje su izračunate dobno-standardizirane stope po spolu i ukupno za period 2005. – 2016., što je zadnji dostupan podatak iz te baze. U toj bazi stope su standardizirane na staro europsko stanovništvo metodom izravne standardizacije.

Bolesti dišnog sustava su skupina koja najviše opterećuje opću/obiteljsku medicinu. U 2018. činile su 1 719 988 utvrđenih dijagnoza u djelatnosti opće medicine, što je 17 % od ukupnog broja utvrđenih bolesti i stanja. Najveći dio od toga čine akutne respiratorne infekcije, a opstruktivne bolesti dišnog sustava odgovorne su za 5,8 % dijagnoza među respiratornim bolestima (99 695 posjeta) (22). Na slici 1. i slici 2. prikazane su dobno-specifične stope posjeta primarnoj zdravstvenoj zaštiti pod dijagnozom bronhitis, emfizem, astma (MKB-10: J40 – J47) od 2005. do 2018. te možemo zaključiti da je u padu korištenje primarne zdravstvene zaštite u skupini 0 – 6 i 7 – 19 godina.

Najveći udio opstruktivnih bolesti u rasponima 0 – 6 i 7 – 19 godina čini astma, dok je KOBP učestaliji u preostalim dobnim skupinama.

Respiratorne bolesti su najučestalije bolesti koje se pojavljuju u zdravstvenoj zaštiti dojenčadi i male djece i čine 37,3 % svih dijagnoza (22). U djece školske dobi udio je čak i viši i iznosi 40,3 % (22). Veći dio ukupnog broja respiratornih bolesti čine akutne infekcije, a bronhitis, emfizem i astma čini 2,2 % broja dijagnoza od bolesti dišnog sustava (22).

Astma je u Hrvatskoj prepoznata kao profesionalna bolest te spada u djelatnost medicine rada. Za razliku od primarne zdravstvene zaštite, astma se u djelatnosti medicine rada i sporta prati kao zasebna dijagnoza te je s 2 495 slučaja ukupno činila oko 27 % dijagnoza u bolestima dišnog sustava (22). KOBP je u djelatnosti medicine rada i sporta u 2018. zabilježen 1 270 puta te čini 14 % dijagnoza u bolestima dišnog sustava (22). Na slici 3. vidimo da je u svim dobnim skupinama dobno-specifična stopa dijagnoza bronhitis, emfizem i druge opstruktivne bolesti pluća u djelatnosti medicine rada i sporta u porastu od 2012. s osobito velikim porastom u 2018.

Na slici 4. vidimo da je u svim dobnim skupinama dobno--specifična stopa dijagnoza astme u djelatnosti medicine rada i sporta u blagom padu u svim dobnim skupinama, no vrijednosti fluktuiraju.

Astma je dijagnoza koja se često susreće u djelatnosti hitne medicine. Najčešći razlog zbog kojeg pacijenti s astmom trebaju hitnu medicinsku pomoć su egzacerbacije bolesti koje mogu predstavljati životnu opasnost te je hitno zbrinjavanje neophodno. I u ovoj djelatnosti astma se iskazuje zajedno s ostalim opstruktivnim plućnim bolestima te čine 6 % dijagnoza od ukupnog broja dijagnoza bolesti dišnog sustava u djelatnosti hitne medicinske pomoći (22).

Može se uočiti neprekidni pad dobno-specifičnih stopa u svim dobnim skupinama za dijagnozu bronhitis, emfizem, astma i druge opstruktivne bolesti pluća u djelatnosti hitne medicinske pomoći u periodu od 2005. do 2018. U više od 50 % slučajeva radi se o bolesnicima starijima od 65 godina, što je u skladu s činjenicom da egzacerbacije nastupaju češće kod starijih bolesnika.

Iako je u današnje vrijeme uvođenjem kvalitetne protuupalne terapije smrtnost od astme i kronične bolesti donjega dišnog sustava smanjena, još uvijek se nalaze među vodećim uzrocima smrti u Hrvatskoj, kao i brojnim drugim državama. Većina tih smrti odnosi se na KOBP, a manji dio na astmu. Kronične bolesti donjega dišnog sustava su 2018. bile na sedmom mjestu vodećih uzroka smrti osoba starijih od 65 godina (1 657 umrlih). U muškaraca i žena je to šesti vodeći uzrok smrti (972 muškaraca i 685 žena) (22). Prema dobno-standardiziranim stopama po spolu iz baze „Zdravlje za sve“, na slici 6. vidimo da su krivulje u Hrvatskoj blago uzlazne.

Na slici 7. vidimo da je Hrvatska po vrijednostima dobno-standardiziranih stopa smrtnosti od astme i KOBP-a u 2013. u razini drugih tranzicijskih država, ali i nekih razvijenih europskih država. Podaci su prikazani za 2013. jer je većina država imala podatak o stopama, dok za posljednjih nekoliko godina ne postoje podaci za više njih pa nije moguća usporedba.

Zaključak

S obzirom na to da se dobno-specifične stope posjeta primarnoj zdravstvenoj zaštiti smanjuju samo u dvije mlađe dobne skupine, a dobno-standardizirane stope smrtnosti pokazuju blago uzlazni tijek, potrebno je svakako nastaviti te pojačati mjere primarne, ali i ostalih stupnjeva prevencije, što uključuje aktivno promicanje nepušenja i prestanak pušenja u pušača. Potrebno je promicati i druge učinkovite mjere koje su danas poznate kao zdravi životni stil (redovita tjelesna aktivnost, održavanje odgovarajuće tjelesne težine, izbjegavanje izloženosti alergenima) te provoditi pravodobnu dijagnostiku i liječenje prema Strategiji za prevenciju i kontrolu kroničnih plućnih bolesti Svjetske zdravstvene organizacije (23).

Literatura

1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K i sur. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859):2095–128. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61728-0. Erratum in: Lancet 2013;381(9867):628.
2. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M i sur. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380 (9859):2163–96. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61729-2. Erratum in: Lancet 2013;381(9867):628.  
3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med 2017;5(9):691–706.DOI:10.1016/S2213-2600(17)30293-X. Erratum in: Lancet Respir Med 2017;5(10 ):e30.
4. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1459–544. DOI:10.1016/S0140-6736(16)31012-1. Erratum in: Lancet. 2017;389(10064):e1.
5. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1545–602. DOI:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. Erratum in: Lancet. 2017;389(10064):e1
6. Yáñez A, Cho S-H, Soriano JB i sur. Asthma in the elderly: what we know and what we have yet to know. World Allergy Organ J. 2014;7(1):8. DOI:10.1186/1939-4551-7-8.
7. Burney P, Jarvis D, Perez-Padilla R. The global burden of chronic respiratory disease in adults. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(1):10–20. DOI: 10.5588/ijtld.14.0446.
8. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3(11):e442. DOI: 10.1371/journal.pmed.0030442.
9. Murray CJL, Lopez AD. The Global burden of disease : a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020: summary. World Health Organization, World Bank i Harvard School of Public Health 1996. Dostupno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/41864/0965546608_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Datum pristupa: 31. 8. 2021.
10. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 200628(3):523–32. DOI: 10.1183/09031936.06.00124605.
11. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM i sur; BOLD Collaborative Research Group. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011 139(4):752–63. DOI: 10.1378/chest.10-1253.
12. Adeloye D, Chua S, Lee C i sur; Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health 2015;5(2):020415. DOI: 10.7189/jogh.05-020415.
13. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385(9963):117–71. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
14. Lopez AD, Shibuya K, Rao C i sur. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006;27(2):397–412. DOI: 10.1183/09031936.06.00025805.
15. Updated WHO projections of mortality and causes of death 2016-2060. World Health Organisation. Dostupno na: https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections_method.pdf. Datum pristupa: 31. 8. 2021.
16. To T, Stanojevic S, Moores G i sur. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health 2012;12:204. DOI: 10.1186/1471-2458-12-204.
17. Hosseini M, Almasi-Hashiani A, Sepidarkish M, Maroufizadeh S. Global prevalence of asthma-COPD overlap (ACO) in the general population: a systematic review and meta-analysis. Respir Res 2019;20(1):229. DOI: 10.1186/s12931-019-1198-4.
18. Masjedi M, Ainy E, Zayeri F, Paydar R. Assessing the Prevalence and Incidence of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Eastern Mediterranean Region. Turk Thorac J. 2018;19(2):56–60. DOI: 10.5152/TurkThoracJ.2018.17051. Erratum in: Turk Thorac J 2018;19(3):158. Erratum in: Turk Thorac J 2018;19(3):158. 
19. Turner RM, DePietro M, Ding B. Overlap of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Patients in the United States: Analysis of Prevalence, Features, and Subtypes. JMIR Public Health Surveill 2018;4(3):e60. DOI: 10.2196/publichealth.9930. 
20. Gudelj I, Mrkić Kobal I, Munivrana Škvorc H, Miše K, Vrbica Z, Plavec D, Tudorić N. Intraregional differences in asthma prevalence and risk factors for asthma among adolescents in Split-Dalmatia County, Croatia. Med Sci Monit 2012;18(4):PH43-50. DOI: 10.12659/msm.882609.
21. Aberle N, Kljaić Bukvić B, Blekić M i sur. Allergic Diseases and Atopy Among Schoolchildren in Eastern Croatia. Acta Clin Croat 2018;57(1):82–90. DOI: 10.20471/acc.2018.57.01.09.
22. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis 2018. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb, 2019. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis-za-2018/. Datum pristupa: 26. 4. 2021.
23. WHO Strategy for prevention and control of Chronic Respiratory Diseases. Dostupno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67369/WHO_MNC_CRA_02.1.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Datum pristupa: 31. 8. 2021.