• identifikacija rizičnih bolesnika
• izbor analgetika/antipiretika druge skupine (paracetamol, opijati/opioidi)
• izbor NSAIL s nižim ulcerogenim potencijalom (ibuprofen)
• najniža djelotvorna doza NSAIL i što kraća terapija
• testirati i liječiti H. pylori
• istodobna primjena antisekretornih lijekova

 

H. pyori infekcija i NSAIL-a su nezavisni i sinergistički faktori rizika za razvoj nekomplicirane i komplicirane ulkusne bolesti. Rizik razvoja ulkusne bolesti je viši kod H. pylori-pozitivnih u usporedbi s H. pylori-negativnim bolesnicima koji uzimaju NSAIL (OR 1.81). Stoga se savjetuje tzv. „test and treat” H. pylori u primarnoj i sekudarnoj prevenciji. Eradikaciju H. pylori potrebno je učiniti prije uvođenja NSAR i salicilata. To je osobito važno u bolesnika s pozitivnom anamnezom ulkusne bolesti. Sama eradikacija H. pylori ne smanjuje pojavljivanje gastroduodenalnih ulkusa u bolesnika koji već dulje vrijeme uzimaju NSAR i salicilate; takvi bolesnici zahtijevaju kontinuirano uzimanje inhibitora protonske pumpe.

Dugotrajna istodobna primjena IPP-a uz ASK/NSAIL dokazano smanjuje rizik od razvoja gastroduodenalne toksičnosti.

Treba li svaki bolesnik koji uzima NSAIL / ASK uzimati i inhibitor protonske pumpe?

Profilaktička primjena IPP tijekom trajne terapije NSAIL / ASK indicirana je:

• u bolesnika s više čimbenika rizika za nastanak spomenutih lezija
• u bolesnika u kojih su se javili neželjeni gastroduodenalni učinci

No ono čega se bojimo kod dugotrajne primjene bilo kojega lijeka, pa tako i IPP-a su njihove nuspojave kao što su: osteoporoza/frakture, infekcije (C. difficilae, aspiracijska pneumonija, putnički proljev, malapsorpcija vitamina B12, Mg, interferencija s klopidogrelom, interferencija s metotreksatom, mikroskopski kolitis, intersticijski nefritis i hipergastrinemija (razvoj malgnoma želuca?). Prema recentnim studijama je svakodnevna terapija održavanja IPP-om tijekom 15 godina praćenja za bolesnika dobro podnošljiva i sigurna

Alternativa IPP-u?

Naravno da se kod pojave neželjenih i potencijalno životno ozbiljnih nuspojava razmišlja o prekidu primjene odgovornog lijeka. Tako se i primjerice postavlja pitanje o prekidu terapije ASK-om?

Kod dugotrajne upotrebe ASK-a treba se postaviti dva pitanja:

1) Radi li se o primarnoj ili sekundarnoj prevenciji neželjenih kardiovaskularnih događaja?

2) Koliko je rizik razvoja istih u određenog bolesnika (Framingham kalkulator)

Prema zanimljivim rezultatima velike meta-analize može se postaviti pitanja opravdanosti dugotrajne primjene ASK u primarnoj prevenciji  kod nisko do umjereno rizičnih bolesnika – naime primjena ASK prevenira razvoj 5/10000 IM godišnje (redukcija 12% → 0.51% vs 0.57% godišnje), a uzrokuje pojavu 4/10000 krvarenja  godišnje (GI i hemoragijski CVI). Odnos ↓ KV rizika vs. ↑ krvarenje ≈ 2:1. U vremenu kvalitetne alternative koju nam pružaju statini trebalo bi razmišljati o opravdanosti primjene ASK. Kod sekundarne prevencije prednosti korištenja ASK višestruko nadvisuju potencijalne ozbiljne nuspojave (prevencija 150/10000 godišnje neželjenih vaskularnih događaja vs. 4/10000 krvarenja). Dapače prekid ASK u ove skupine bolesnika 3x povisuje rizik ponovnog velikog vaskularnog događaja (znatan mortalitet unutar 8 tjedana). Stoga se savjetuje što brže ponovno ponovno uvođenje ASK kod krvarećeg bolesnika, najdalje 7-10 dana nakon epizode krvarenja. 

Iskustvo oko ponovnog uvođenja ASK

Puferirane/gastrorezistentne tablete ASK-a pružaju prednost razvoja manjih subjektivnih (dispeptičnih) tegoba i endoskopski vidljivih erozija želuca no rizik razvoja ozbiljnih nuspojava (ulkus/krvarenje) im je isti kao i kod standardnog pripravka ASK (sistemni efekt inhibicije COX-1).

Selektivni COX-2 inhibitori se zbog svojih nuspojava (povišeni rizik razvoja kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih incidenata) u pravilu ograničeno koriste u svakodnevnoj praksi. Opasnost krvarenja uz primjenu ovih lijekova svakako postoji (posebice ako se koriste paralelno uz niske doze ASK) tako da se i kod potrebe primjene ove skupine lijekova u umjereno i visoko rizičnih bolesnika savjetuje dodavanje IPP-a.