Uvod

Uzimanje antibiotika, kontaceptiva, spolni odnos kao i sama menstruacija intenzivnije mijenjaju pH rodnice, a samim tim dolazi do prerastanja patogenih mikroorganizama. I neke opće bolesti pogoduju promjeni fiziološke flore, npr. dijabetes, viroza, autoimune bolesti i dr.

Kiseli pH, između 3.8 i 4.2, glavni je mehanizam obrane od infekcije. Mikrobiom rodnice održavaju Doderleinovi štapići- Lactobacillus acidophilus, štapićasti aerobi kojih mora biti u dovoljnoj koncentraciji. Oni razgrađuju obilje glikogena iz epitela rodnice do mliječne kiseline i tako održavaju kiseli pH rodnice. Osim njih prisutne su brojne druge aerobne i anerobne bakterije, mali broj kolonija mikoplazmi i kandide, lizosomi, cink i drugi sastojci (1).

Vaginalni iscjedak uvijek je prisutan u rodnici. Osobine i količine vaginalnog iscjetka mijenjaju se ovisno o dobi i hormonskom statusu žene, a naročito tijekom trudnoće i u menopauzi (2, 3). Uzimanje antibiotika, kontaceptiva, spolni odnos kao i sama menstruacija intenzivnije mijenjaju pH rodnice, a samim tim dolazi do prerastanja patogenih mikroorganizama. I neke opće bolesti pogoduju promjeni fiziološke flore, npr. dijabetes, viroza, autoimune bolesti i dr. (4, 5). Uredan iscjedak rodnice je bijele boje, pahuljast, nema mirisa i visoke je viskoznosti. Ukoliko iscjedak postane obilan, u grudicama, pjenušav, promijenjene boje i neugodnog mirisa, radi se o upalnom stanju.

Upale rodnice

1. Bakterijska vaginoza najčešća je infekcija spolnog sustava žene (50% svih upala rodnice). Nema kliničkih znakova upale pa se naziva vaginoza. Predstavlja stanje u kojem je došlo do smanjenog broja laktobacila, a porasta broja anaerobnih bakterija, naročito Gardnerelle vaginalis. Osim nje, novija istraživanja prijavljuju i veći porast Atopobium vaginae kao uzročnika vaginoze. Simptomi su: pojačan pastozni vaginalni iscjedak bez svrbeža i žarenja. Tipično je da iscjedak ima neugodan miris (po ribi), naročito nakon menstruacije ili spolnog odnosa. Izvan trudnoće nije ozbiljan problem, ali u trudnoći se povezuje s perinatalnim komplikacijama kao što su spontani pobačaj, prijevremeno prsnuće ovoja, upala plodovih ovoja, prijevremeni porođaj, različite infekcije nakon porođaja i dr. (6,7,8).

2. Trichomoniasis

Trichomonas vaginalis je anaerobni parazit - protozoa - koji uzrokuje infekciju spolnog sustava muškarca i žene. Najizraženiji simptom je obilan iscjedak zelenožute boje, pjenušav i neugodnog mirisa. U polovice žena izostaje pojačani vaginalni iscjedak. Na stidnici se nalazi edem, crvenilo i ekskorijacije. U manjeg broja žena na vratu maternice nađu se točkasta krvarenja (“jagodaste točke“). Ako je žena nosilac Trichomonas vaginalisa inficirat će se 40-50% partnera. Ukoliko je muškarac nosilac Trichomonas vaginalisa prenijet će se na 85% žena. Osim spolnog prijenosa, moguća je infekcija kontaminiranom vodom, kao i preko vlažnih predmeta (ručnik, spužva). Infekcija Trichomonas vaginalisom u trudnoći može dovesti do perinatalnih komplikacija, a postoji i mogućnost vertikalnog prijenosa tijekom vaginalnog poroda. Brojne žene nemaju simptoma infekcije. Spontano izlječenje kod žena je rijetko, a kod muškaraca je moguće (9,10).

3. Kandidijaza čini trećinu svih vulvovaginalnih infekcija. Najčešći uzročnik je Candida albicans, a uz nju su česte i Candida glabrata i Candida tropicalis. Candida je uvjetno patogena jer kao saprofit čini dio fiziološke flore. Osim u rodnici, nalazimo je u rektumu i ustima. I kod manjeg poremećaja fiziološke flore izaziva jako neugodne smetnje. Broj kolonija kandida lako poraste kod dijabetičara, nakon menstruacije, u trudnoći, te nakon uzimanja antibiotika ili kortikosteroida. Glavne smetnje su svrbež, crvenilo, edem i karakteristični bijeli sirasti iscjedak bez posebnog mirisa. Sekundarno može inficirati i vulvu, pa simptomi infekcije vulve postaju neugodniji od samog vaginitisa (11,12).

Upale vrata maternice

1.Klamidijska upala

Chlamydia trachomatis najčešći je uzročnik spolno prenosivih bolesti. Izaziva mukopurulentni iscjedak, postkoitalno krvarenje i vaginitis. Česta je u kombinaciji s vaginitisom, bartolinitisom, uretritisom, kao i s gonoroičnim infekcijama. Subklinički tijek infekcije ascenzijom dovodi do endometritisa, salpingitisa i zdjelične upalne bolesti. Posljedica ovih infekcija su neprohodnost jajovoda i veća učestalost neplodnosti ili ektopične trudnoće. Povezuje se s perinatalnim komplikacijama poput prijevremenog porođaja, a vertikalnim prijenosom nastaje novorođenački konjunktivitis. Infekcija s Chlamydia trachomatis najčešća je u dobi do 25 godina, pa neki autori predlažu uvođenje probira za ovu infekciju u toj dobnoj skupini (4, 13,14).

2. Gonokokni cervicitis

Neisseria gonorrhoeae najčešće zahvaća endocerviks i uretru pa daje simptome mukopurulentnog cervicitisa i salpingitisa. Osim urogenitalne lokalizacije može se naći na farinksu ili u rektumu. Infekcija u trudnoći može izazvati korioamnionitis, prijevremeno prsnuće vodenjaka ili prijevremeni porođaj. Kod inficirane trudnice može doći do opasne infekcije novorođenčeta. Najčešći simptomi infekcije su dizurija ili kontaktno krvarenje. Ipak kod žena je češće asimptomatska, a upravo takav tijek bolesti rezultira kasnim postavljanjem dijagnoze i daljnjim širenjem bolesti (15).

3. Infekcije mikoplazmama

Najčešći uzročnici infekcija mikoplazmama su Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis. Manji broj kolonija čini dio fiziološke flore rodnice, a pojedini tipovi su češće prisutni u uretri muškarca. Simptomi su stoga često uroginekološke naravi. Veliki broj inficiranih je asimptomatski. Često se izolira u miješanim infekcijama pa je neki drže uzročnikom sekundarne infekcije. Kontroverzne su spoznaje o povezanosti sa perinatalnim i neonatalnim komplikacijama (16).

4. Ostali bakterijski cervicitisi

Od ostalih uzročnika infekcije vrata maternice za izdvojiti su cervicitisi uzrokovani bakterijama Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, ali i drugim bakterijama. Simptomi su žućkasto–zeleni iscjedak iz endocerviksa često udružen s urološkim smetnjama, a nerijetko i općim kliničkim smetnjama. Dokazujemo ih mikrobiološkom izolacijom iz obriska vrata maternice, a liječimo po antibiogramu (2, 3 ,4).

Virusne infekcije

Virusne infekcije zajedničke su za stidnicu, rodnicu, a ponekad i vrat maternice.

Genitalni herpes je jedna od najraširenijih spolno prenosivih bolesti u svijetu. Uzrokuje ga Herpes virus tipa 1 ili 2. Prijenos infekcije moguć je osim spolnim putem i nespolnim putem - kontaktom sa sekretom, lezijom ili neposrednim kontaktom. Nakon inkubacije od oko tjedan dana pojavljuju se vezikule na koži koje ne izbijaju istovremeno. Koža je eritematozna, a radi svrbeža brojne su erozije kao i sekundarna infekcija vezikula (17). Kod žena promjene su najčešće po vulvi, perineumu, ali i po vratu maternice. Osim lokalnih promjena na koži, pacijentica ima i opće simptome: porast tjelesne temperature, limfadenopatija, glavobolja i dr. Osim kliničkih simptoma, dijagnozu postavljamo na osnovu određivanja titra specifičnih antitjela u krvi. Genitalni herpes se javlja kao primarna infekcija, ali nisu rijetkost epizode rekurentnih infekcija, iako blaže simptomatologije. Rekurentne infekcije su povezane sa stanjima oslabljenog imuniteta. Česta je pojava infekcija genitalnim herpesom kod imunokompromitiranih osoba (18). Za genitalni herpes nema cjepiva. Infekcija trudnice može imati za posljedicu opasne opstetričko-neonatalne komplikacije, naročito zbog opasnosti vertikalnog prijenosa infekcije.

Infekcija Human papillomavirus-om (HPV) predstavlja danas najčešću spolno prenosivu bolest. Poznato je oko 200 tipova HPV virusa podijeljenih u nisko i visokorizične tipove (naročito su rizični tipovi 16 i 18). Znatno je veći broj inficiranih osoba od onih koji imaju kliničke smetnje, što olakšava tranziciju virusa na zdrave jedinke. Virus se prenosi spolnim putem, ali i kontaktom s kontaminiranim predmetima, a kod inficirane trudnice na dijete prolazom kroz porođajni kanal (19). Sumnja na infekciju postavlja se ukoliko postoje vidljivi kondilomi (kožne bradavice) ili ukoliko postoji citološka promjena u nalazu obriska vrata maternice. Metoda dokazivanja je tipizacija virusa nekim od testova hibridizacije ili amplifikacije DNK (20). Promjene mogu biti u vidu kondiloma po koži vulve, perigenitalnog i perianalnog područja, kao i po vratu maternice. Mogu imati i ekstragenitalnu lokalizaciju (usna šupljina, grkljan). Infekcija vrata maternice može za posljedicu imati cervicitis, ali i karcinom vrata maternice (21, 22). HPV infekcija predstavlja značajan javnozdravstveni problem. Danas su u Hrvatskoj dostupna cjepiva za neke tipove HPV virusa, ali ne postoji program cijepljenja. Također ne postoji ni program organiziranog probira na infekciju HPV-om.

Rasprava

Veći broj opisanih infekcija moguće je učinkovito liječiti ili bar spriječiti njihove neželjene posljedice. Pitanje je koliki je broj pacijentica koje se javljaju liječniku kada se pojave prvi simptomi, kao što je upitno i rezolutno liječenje svih sudionika infekcije.

Kiseli pH rodnice (niži od 4.5) uredan je nalaz. Promijenjenim odnosom patogenih uzročnika i laktobacila, koji održavaju fiziološki pH rodnice, dolazi do porasta pH rodnice. Tako su stvoreni uvjeti za razvoj vaginitisa, a potom i cervicitisa. Promijenjene vrijednosti estrogena povisuju pH rodnice, primjerice tijekom trudnoće, dojenja i u menopauzi. Tijekom spolnog odnosa alkalna sperma neutralizira kiselost rodnice tijekom 6 do 8 sati. Iznad vrata maternice spolni sustav je sterilan. Ipak, tijekom menstruacije, tijekom izvođenja kirurških zahvata,postavljanja ili uklanjanja unutarmaterničnog uloška, nastaju uvjeti koji omogućuju ascendiranje bakterija u gornje dijelove spolnog sustava (2,4,5). Značajno je, stoga, temeljito liječenje infekcija donjeg genitalnog sustava. Naravno ukoliko nema kliničkih znakova infekcije - vaginitisa ili cervicitisa, nema koristi od primjene antibiotika jer se narušava ravnoteža mikrobioma rodnice.

Veći broj prethodno opisanih infekcija moguće je učinkovito liječiti ili bar spriječiti njihove neželjene posljedice. Pitanje je koliki je broj pacijentica koje se javljaju liječniku kada se pojave prvi simptomi, kao što je upitno i rezolutno liječenje svih sudionika infekcije. Sigurno je da je broj prijavljenih infekcija daleko manji od stvarnog broja inficiranih (23, 24).

Pitanje potrebe za organiziranjem sistematskog probira uzročnika genitalnih infekcija (bar na one infekcije koje za posljedicu mogu imati teške posljedice) kao i potreba za programom obaveznog cijepljenja ostaju u području „cost-benefit“ analiza, koje očekujemo u budućnosti (25, 26).

Zaključak

Uobičajeno se shvaća da je dovoljna zaštita od neželjene trudnoće, pa je potrebno podići svijest žena o značaju zaštite od spolno prenosivih bolesti.

Većina gore spomenutih infekcija spada u skupinu spolno prenosivih bolesti (SPB) i stoga imaju i epidemiološki značaj. Mlađa životna dob je ponekad vrijeme češćeg mijenjanja partnera, pa su upravo oni ciljana skupina koja zahtjeva edukaciju o rizicima infekcije, načinu prenošenja, mogućnostima zaštite, ali i o brojnim učinkovitim mogućnostima liječenja. Istodobno liječenje svih partnera je od presudne važnosti, pogotovo što muškarci imaju slabije simptome i odbijaju liječenje. To redovno dovodi do reinfekcije i širenja bolesti. SPB mogu imati teže i dugoročnije posljedice na zdravlje žena nego muškaraca, poput zdjelične upalne bolesti, ektopične trudnoće, karcinoma vrata maternice i drugo. Uobičajeno se shvaća da je dovoljna zaštita od neželjene trudnoće, pa je potrebno podići svijest žena o značaju zaštite od SPB. Sve aktivnosti oko primarne prevencije od presudne su važnosti ne samo na pojavnost SPB već dugoročno za očuvanje reproduktivnog zdravlja.

Literatura

1. Kalenić S, Mlinarić-Missoni E. Medicinska bakteriologija i mikologija. Zagreb: Merkur A.B.D.;2001 
2. Šimunić V. Upale donjeg dijela spolnog sustava žene. U: Šimunić V. Ginekologija. Zagreb, Nacionalna i sveučilišna knjižnica 2001;247-59.
3. Škrablin S. Infekcije. U: Kuvačić I, Kurjak A, Đelmiš J. Porodništvo. Zagreb, Medicinska naklada: 2009;424-36.
4. Jones RB, Batteiger BE. Chlamydia trachomatis. U: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practise of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia (Pennsylvania): Churchill Livingstone, 2000.
5. Kaliterna V, Kućišec-Tepeš N, Pejković L, Zavorović S, Petrović S, Barišić Z. An intrauterine device as a possible cause of change in the microbial flora of the female genital system. J Obstet Gynaecol Rec 2011;1-6.
6. Yudin MH, Money DM. Screening and management of bacterial vaginosis in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:702-8.
7. Matijević R. Bakterijska vaginoza. U: Karelović D. Infekcije u ginekologiji i perinatologiji. Zagreb, Medicinska naklada 2012:223-30.
8. Knoester M. First report of Atopobium vaginae with fetal loss after chorionic villus sampling. Journal of Clinical Microbiology 2011;49:1684-6.
9. Willers DM, Peipert JF, Allsworth JE. Prevalence and predictors of sexually transmitted infection among newly incarcerated females. Sex Transm Dis 2008;35:68-72.
10. Petrin D, Delgary K, Bhatt R et al. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginalis. Clin Microbial Rev 1998; 11:300-7.
11. Foxman B. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis:risk factors. Am J Public Health 1990;80:329-31.
12. Trumbore DJ, Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis: vaginal epithelial cell susceptibility to Candida albicans adherence. Obstet Gynaecol 1986;67:810-2.
13. Kaliterna V, Kaliterna M, Pejković L, Barišić Z, Karin Ž. Postoji li potreba za uvođenjem "probira" na Chlamydia Trachomatis u žena mlađih od 25 godina? Gynaecol Perinatol 2012; 21:96-9.
14. Hirsl-Hećej V, Pustisek N, Sikanić-Dugić N, Domljan LM, Kani D. Prevalence of clamydial genital infection and asociated risk factors in adolescent females and an urban reproductive health care center in Croatia. Coll Antropol 2006;30:131-7.
15. Ljubojević S, Lipozenčić J. Sexually tramsmitted infections and adolescence. Acta Dermatovenerol Croat 2010;18:305-10.
16. Mimica M. Genitalne mikoplazme. U: Karelović. Infekcije u ginekologiji i perinatologiji. Zagreb, Medicinska naklada 2012;413-9.Presečki V. Virologija. Zagreb, Medicinska naklada 2002;143-7.
17. Gotovac MM, Magdić JV, Dorić A. Klinička slika kožnih i genitalnih promjena uzrokovanih herpes simplex virusnom infekcijom. Medix 2005;58:75-7.
18. Karelović D. Karelović L. Infekcija humanim pailomavirusima. U: Karelović D. Infekcije u ginekologiji i perinatologiji. Zagreb, Medicinska naklada: 2012;461-78.
19. Kaliterna V, Kaliterna M, Pejković L, Drmić Hofman I, Anđelinović Š. Prevalence and genotyping of the human papilloma virus in the cervical specimens among women of southern Croatia (Dalmatia country). Cent Eur J Public Health 2013; 21:26-9.
20. Burd EM. Human Papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003;16:1-17.
21. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Munoz N, Franceschi S. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a metaanalysis. Br J Cancer 2003;88:63-73.
22. Centre for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines, 2010. MMWR 2010;59:44-9.
23. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Annual Epidemiological Report on Communicable Disease in Europe 2008. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2008.
24. Mikloška Z, Brkić L, Cvija H, Mačak ŠŽ, Zenić L. Imunopatogeneza infekcije herpes virusom u čovjeka:implikacije za razvoj cjepiva. Medix 2005;58:78-81.
25. Villa LL, Ault KA, Giuliano AR. Immunologic responses following administration of a vaccine targeting humanpapillomavirus Types 6,11,16, and 18. Vaccine 2006;24:5571-83.