Težina krvarenja varira od za život opasnog akutnog i teškog krvarenja do kroničnog gubitka krvi s pojavom sideropenične anemije.

Klinička manifestacija GI krvarenja ovisi o mjestu i brzini krvarenja, te o prisutnosti drugih bolesti.

S obzirom na položaj na kojemu se nalazi patološki supstrat koji krvari u odnosu na duodenojejunalni prijelaz (Treitzov ligament), krvarenja dijelimo na ona iz gornjeg i donjeg dijela probavnog sustava. Oko 80 % svih GI krvarenja potječe iz gornjeg dijela probavnog sustava. Preostali dio krvarenja gotovo u cijelosti potječe iz debeloga crijeva. Tanko crijevo sijelo je krvarenja samo u 1-2% bolesnika.

Patofiziologija krvarenja

Važno je napomenuti da je za razvoj hemoragičnog šoka od presudne važnosti brzina gubitka cirkulirajućeg volumena krvi.

Klinička slika

Simptomi i znakovi gastrointestinalnog krvarenja ovise o veličini volumena i brzini gubitka krvi, te su posljedica svih patofizioloških mehanizama. Kreću se od neznatnih poremećaja općeg stanja do slike šoka i multiorganskog zatajenja.

Krvarenje iz GI sustava najčešće se prezentira kao:

Hematemeza - označava povraćanje tamnosmeđeg ili krvavog sadržaja, i u pravilu označava krvarenje iz mjesta proksimalno od Treitzova ligamenta.

Melena - crna, katranasta stolica (pretvorba hemoglobina u hematin pod utjecajem solne kiseline i crijevnih bakterija). Najčešće se javlja kod krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, ali može biti prisutna i kod krvarenja distalno od Treitzova ligamenta (zbog usporenog prolaska crijevnog sadržaja, zadržavanja krvi dulje od 14 h što je dovoljno dugo da crijevne bakterije razgrade hemoglobin).

Hematokezija - prolazak svijetlocrvene ili tamnocrvene krvi kroz rektum, te je najčešće znak krvarenja iz lezija kolona. U 5-10% bolesnika znak je krvarenja iz gornjeg dijela GI trakta ako se radi o masivnom, akutnom krvarenju s brzim prolaskom krvi kroz crijevo. Zato je hemodinamski nestabilnim pacijentima s hematokezijom potrebno učiniti ezofagogastroduodenoskopiju kako bi se isključilo krvarenje iz gornjeg dijela GI sustava.

Okultno krvarenje - označava kroničan, polagan gubitak krvi, koji se ne vidi, te može nastati bilo gdje u probavnom traktu. Potvrđuje se testiranjem stolice testovima na okultno krvarenje. Bolesnik ne mora imati objektivne znakove krvarenja, već simptome gubitka krvi (omaglice, bljedilo, malaksalost).

Etiologija krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog sustava

Krvarenje iz debelog crijeva

Krvarenja iz divertikula i angiodisplazija najčešći su uzroci akutnog krvarenja iz debelog crijeva, dok su hemoroidi i tumori debelog crijeva najčešći uzrok kroničnog i rekurentnog krvarenja.

Divertikularna bolest kolona: česta je bolest u starijoj populaciji, oko 40% populacije starije od 60 godina ima divertikule kolona, a krvarenje se javlja u 5-10% slučajeva. Uzrok krvarenja su najčešće divertikuli desnog kolona. Krvarenje iz divertikula je akutno, masivno i bezbolno. Spontano prestaje u do 80% slučajeva, malokad se ponavlja, a aktivno liječenje najčešće nije potrebno. Kod ponovljenih krvarenja liječenje je kirurško (resekcija onog dijela kolona koje je uzrok krvarenja).

Angiodisplazija kolona: pojavljuje se uglavnom u starijoj životnoj dobi, povezuje se s procesom starenja i degenerativnim promjenama submukoznih vena kolona i mreže kapilara. Najčešće nastaju u desnom kolonu, česte su multiple lezije. Oko 20-40% akutnih krvarenja debelog crijeva nastaje iz angiodisplazija, ali one mogu biti uzrok i kroničnog, okultnog krvarenja sa sideropeničnom anemijom. U većeg broja bolesnika (do 90%) spontano prestaje, ali se ponovno krvarenje javlja u više od 85% slučajeva.

Hemoroidi: čest su uzrok krvarenja iz donjeg dijela GI trakta. Krvarenje je obično oskudno i povremeno, dok je obilnije krvarenje koje izaziva hemodinamske promjene rijetko.

Benigni i maligni tumori debelog crijeva: najčešće su uzrok blagih, okultnih i intermitentnih krvarenja sa sideropeničnom anemijom. Polipe je potrebno odstraniti, a maligni tumori zahtjevaju kirurško ili palijativno liječenje.

Ostali uzroci krvarenja iz debelog crijeva su upalne bolesti crijeva, infekcijske bolesti, vaskulitisi, intususcepcije, ishemični kolitis, aortokolične fistule, amiloidoza, erozije i ulkusi nakon primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Intermitentna, rijetko masivna krvarenja mogu nastati nakon polipektomije.

Krvarenja iz tankog crijeva

Rijetkost su, čine 1-2% svih krvarenja iz GI trakta. Teško se dijagnosticiraju, napredak u dijagnostici su uvođenje enteroskopije i endoskopije kapsulom. Najčešći uzrok krvarenja su vaskularne lezije i tumori, rjeđe Crohnova bolest, divertikuli ili erozije i ulkusi zbog primjene lijekova.

Liječenje lezija tankog crijeva koje krvare najčešće je kirurško. Enteroskopija dopušta hemostatsku intervenciju, osobito kod vaskularnih lezija.

Pristup bolesniku s krvarenjem iz gastrointestinalnog sustava

Kod sumnje na krvarenje iz gastointestinalnog sustava potrebna je brza evaluacija bolesnika i određivanje stupnja hitnosti. Važno je procijeniti je li riječ o akutnom ili kroničnom krvarenju, te je li bolesnik hemodinamski stabilan.

Prvi cilj je hemodinamski stabilizirati bolesnika, a tek potom dijagnostička obrada.

Dijagnostički postupak:

Kod krvarenja iz GI trakta dijagnostički postupak počinje od dobro uzete anamneze i detaljnog fizikalnog pregleda.

Važni su podaci:

- kada je krvarenje počelo, kako se očitovalo (hematemeza, melena, hematokezija)

- da li se radi o prvom ili ponovljenom krvarenju

- komorbiditet (bolesti srca, pluća, maligne bolesti, DM), prethodne operacije

- obiteljska anamneza

- primjena lijekova (NPL, antikoagulansi, kortikosteroidi), hrane

- navike (alkoholizam)

- promjene kalibra stolice, učestalost stolica, bol u trbuhu

- dob bolesnika

Fizikalni pregled uključuje:

- procjenu općeg stanja bolesnika

- praćenje vitalnih znakova

- inspekciju kože i sluznica (boja kože, teleangiektazije, spider nevusi, palmarni eritem, pigmentacije)

- palpaciju trbuha (tumorske mase, hepatosplenomegalija, ascites)

-DRP (melena ili hematokezija; otkrivamo krvarenje iz hemoroida, karcinoma anusa ili ampule recti)

 

Laboratorijske pretrage: krvna slika, koagulacijski status, te biokemijske pretrage.

Nazogastrična sonda (NGS): aplicira se kod svih bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem, i kada sumnjamo na krvarenje iz donjih dijelova GI sustava. Ako je evakuirani sadržaj bez primjesa svježe ili stare krvi, onda je pojava krvi u stolici iz nižih dijelova GI sustava. Pojava krvi u sadržaju jasan je znak krvarenja iz gornjih dijelova gastrointestinalnog sustava. Korist NGS je višestruka, osim što upućuje na dijagnozu, njome se evakuira želučani sadržaj te olakšava endoskopski pregled.

Ukoliko se radi o krvarenju iz proksimalnih dijelova donjeg probavnog sustava,  pokušava se anoskopijom, rektosigmoidoskopijom ili kolonoskopijom bez prethodnog čišćenja crijeva, uz sva ograničenja (krv i feces izrazito otežavaju vizualizaciju) doseći mjesto lezije i izvor krvarenja pri čemu se odmah pristupa i terapijskim mjerama (npr. polipektomija). Ranom rektosigmoidoskopijom moguće je otkriti lezije postavljene nisko u crijevu.

Budući da se u 5-10% slučajeva krvarenje iz gornjeg dijela GI sustava prezentira hematokezijom, hemodinamski nestabilnim bolesnicima s hematokezijom opravdano je učiniti ezofagogastroduodenoskopiju.

Ukoliko se ne radi o masivnom krvarenju, metoda izbora je kolonoskopija. Prednost kolonoskopije je mogućnost primjene hemostatskih metoda i uzimanje uzoraka za PH analizu. Najčešće se tako otkriju karcinomi, polipi, upalne bolesti crijeva, angiodisplazije i divertikuli.

Angiografija je metoda izbora u bolesnika s masivnim krvarenjem iz donjeg dijela probavnog sustava. Najčešći uzroci krvarenja otkriveni angiografijom su divertikuli, angiodisplazije, neoplazme i vaskularne crijevne fistule. Angiografija ukazuje na mjesto krvarenja, ali ne može odrediti vrstu lezije koja krvari.

Scintigrafija (tehnecijem obilježenim eritrocitima) osjetljiva je metoda, ali nepouzdana za određivanje mjesta krvarenja. Scintigrafski se otkriva intermitentno i sporo krvarenje (0,04 do 0,1 mL/min), međutim točno mjesto krvarenja teško je utvrditi zbog brzog prolaska izotopa kroz crijevo peristaltikom i zbog njegova nakupljanja u desnom kolonu. 

Literatura

1. Pulanić R. Portalna hipertenzija. U: Izabrana poglavlja iz gastroenterologije i kardiologije. U: N.Hadžić, V.Goldner i sur., ur. Art studio Zaninović: Zagreb, 1999;68.
2. Pulanić R, i sur. Comparasion of injection sclerotherapy and laser photocoagulation for bleeding peptic ulcer. Endoscopy 1995;27:291. 
3. Pulanić R i Rosandić-Pilaš M. Gastrointestinalno krvarenje. U: Interna medicina. U: B.Vrhovac i sur. Zagreb 2003;808- 821.
4. Brnadić B. Intervencijska endoskopija u hitnim stanjima u gastroenterologiji. U: Hitna stanja u gastroenterologiji, Miše S. Hozo I. Hrvatsko  gastroenterološko društvo, ogranak Split, 1998;71- 80.