Dijagnoza

Izazov za obiteljskog liječnika predstavlja odabir najprikladnije metode koji se temelji na simptomima i situaciji svakog pojedinog bolesnika, a uvjetovan je i cijenom odabranog postupka, dostupnošću tehnologije te podnošljivošću određene dijagnostičke metode.

Postoje različiti algoritmi i preporuke za probir bolesnika temeljeni na procjeni faktora rizika, dobi bolesnika, anamnezi i simptomima bolesti. Dijagnostički postupci kod bolesnika sa simptomima kolorektalnog karcinoma razlikovati će se od postupaka kod asimptomatskih osoba koje pripadaju određenim rizičnim skupinama.

Izazov za obiteljskog liječnika predstavlja odabir najprikladnije metode koji se temelji na simptomima i situaciji svakog pojedinog bolesnika, a uvjetovan je i cijenom odabranog postupka, dostupnošću tehnologije te podnošljivošću određene dijagnostičke metode.

S obzirom da uvijek treba težiti pregledu cijelog debeloga crijeva zlatni standard u dijagnostici predstavlja kolonoskopija.

Digitorektalni pregled

Digitorektalni pregled (DRP) je u zemljama zapadne Europe sastavni dio svakog fizikalnog pregleda. Dijagnostička vrijednost leži u brzom i jednostavnom otkrivanju izraslina, hemoroida i malignih promjena u prvih 5 do 7 cm crijeva. DRP se ni u kom slučaju ne može smatrati dostatnim za isključivanje zloćudnih promjena na debelom crijevu. 

Test stolice na okultno krvarenje

Ovaj test nastavlja biti predmetom mnogih istraživanja. Njegova prednost leži u relativno malom trošku, potencijalu za masovni screening i, najvažnije, u otkrivanju asimptomatskih karcinoma kolona. Većina današnjih dostupnih testova se temelji na reakciji sličnoj peroksidazi na hemoglobinskoj komponenti krvi. Unatoč nedostatcima, uključujući neuspjeh otkrivanja 75 % adenoma i 30 % do 50 % kolorektalnih karcinoma te  lažno-negativnim postotkom od 40 %, većina studija naglašava relativno visok postotak karcinoma otkrivenih u ranoj fazi. Zabilježeno je  33 % smanjenje smrtnosti u populaciji koja prolazili godišnji TSOK screening u Minnesoti. Colon Cancer Control Study snažno podržava TSOK kao korisnu dijagnostičku metodu.
Pridržavanje dijetetskih preporuka prije testa može smanjiti učestalost lažno pozitivnih rezultata. Pacijenti bi trebali dobiti upute o izbjegavanju acetilsalicilne kiseline i ostalih NSAR tjedan dana prije, te crvenog mesa i C vitamina  3 dana prije uzimanja uzoraka. 

Fleksibilna sigmoidoskopija

Sigmoidoskopija je visoko osjetljiva metoda za rano otkrivanje karcinoma i adenomatoznih polipa distalong kolona i rektuma u asimptomatskih osoba. U iskusnim rukama, 60 centimetarski fleksibilni sigmoidoskop može doseći silazni kolon i otkriti 2 do 3 puta više neoplazmi od rigidnog sigmoidoskopa. Sigmoidoskopija je relativno jeftina metoda, ne zahtijeva sedaciju, osjetljiva je, specifična, sigurna i relativno laka za izvesti  Ipak treba imati na umu da je sigmoidskopski screening  limitiran zbog nemogućnosti  otkrivanja lezija u proksimalnom kolonu.

Kolonoskopija

Kolonoskopija je povezana s rizikom perforacije, anesteziološkim komplikacijama i neugodom za pacijenta.

Pregled cijelog debeloga crijeva s kolonoskopom ostaje zlatni standard za vizualizaciju, biopsiju i, kada je moguće, odstranjenje zloćudnih tvorevina kolona. Kolonoskopija je skupa procedura koja često zahtijeva sedaciju i ima veću učestalost komplikacija nego ostale dijagnostičke metode. Neke studije navode da 17 % kolonoskopija ne uspije doseći cekum. Nedavna Veterans Administration (VA) studija, zasniva se na rezultatima dobivenim kod 3121 asimptomatskih muškaraca sa srednjom dobi od 62,9 godina koji su podvrgnuti screeningu kolonoskopijom. Njih 37,5 % imali su jednu ili više otkrivenih neoplastičnih lezija, a invazivni karcinom je otkriven u 1% ispitanika. U ovoj studiji 52 % od 128 ispitanika s uznapredovalim lezijama proksimalnog kolona nisu imali distalne adenome koje bi bilo moguće otkriti sigmoidoskopijom.
Kolonoskopija je povezana s rizikom perforacije, anesteziološkim komplikacijama i neugodom za pacijenta.

Simptomi bolesti

Zbog velikog promjera desnog debeloga crijeva i tekuće konzistencije fekalija rijetko dolazi do opstrukcije. Lijeva strana debelog crijeva je manjeg promjera, a fekalije su tvrđe konzistencije. Mogu se pojaviti opstruktivni simptomi praćeni s boli u abdomenu nalik na kolike uz promjene u funkciji debeloga crijeva.

Simptomi ovise o lokalizaciji karcinoma. Kroničan gubitak krvi iz desno lokaliziranih kolorektalnih karcinoma može uzrokovati sideropeničnu anemiju koja se manifestira zamorom i slabošću. Zbog velikog promjera desnog debeloga crijeva i tekuće konzistencije fekalija rijetko dolazi do opstrukcije. Lezije lijevoga kolona često zahvaćaju debelo crijevo cirkumferentno. Lijeva strana debelog crijeva je manjeg promjera, a fekalije su tvrđe konzistencije. Mogu se pojaviti opstruktivni simptomi praćeni s boli u abdomenu nalik na kolike uz promjene u funkciji debeloga crijeva. Konstipacija se može izmjenjivati s periodima učestalih mekanih stolica.

Stolica može biti prošarana krvlju, ali značajnije krvarenje je rijetko. Kod karcinoma u ravnom crijevu, pacijenti naglašavaju tenezme, hitnost i ponavljajuću hematokeziju. Gubitak težine nije čest. Fizikalni pregled je obično normalan osim kod uznapredovale bolesti. Tumori velike mase se mogu palpirati u abdomenu, a hepatomegalija kod palpacije upućuje na metastatsko širenje. Kod karcinoma distalnog rektuma digitorektalnim pregledom treba isključiti ekstenzije u analni sfinkter ili fiksacije koje bi upućivale na širenje u zdjelicu.

Simptomi karcinoma kolona:

- promjene u navikama pražnjenja crijeva (učestalosti stolice),

- krv u stolici (ili svjetlo crvena ili tamna),

- proljev, zatvor ili osjećaj kako se crijevo ne prazni do kraja,

- stolica promijenjenog oblika (uža nego normalno),

- često nadimanje, napuhnutost, osjećaj težine ili grčevi,

- osjećaj umora.

Laboratorijski nalazi

Nespecifični simptomi karcinoma kolona mogu se zamijeniti sa sindromom iritabilnog crijeva, divertikulozom, ishemičnim kolitisom, upalnim bolestima crijeva, infektivnim kolitisom te hemoroidima.
Karcinom kolona se mora isključiti kod svih pacijenata starijih od 40 godina sa promjenom u funkciji crijeva ili hematokezijom, te kod svih pacijenata koji imaju neobjašnjenu sideropeničnu anemiju ili okultnu krv u stolici.

Liječenje

ristup liječenju ovisit će o stadiju, općem stanju bolesnika te okolnostima: samo kirurško, kirurško pa kemoterapijsko liječenje, kirurško te iradijacija, iradijacija pa potom kirurško liječenje ili noviji pristup koji je tek u fazi kliničkih istraživanja – kemoterapija pa kirurško liječenje.

Polipi se odstranjuju, ukoliko je moguće, tijekom kolonoskopije te šalju na evaluaciju patologu. Nalaz patologa određuje daljnju obradu, terapiju i praćenje pacijenta.
Kod karcinoma, ovisno o stadiju te lokaciji, pristupa se kirurškom liječenju, iradijaciji ili kemoterapiji. Pristup liječenju ovisit će o stadiju, općem stanju bolesnika te okolnostima: samo kirurško, kirurško pa kemoterapijsko liječenje, kirurško te iradijacija, iradijacija pa potom kirurško liječenje ili noviji pristup koji je tek u fazi kliničkih istraživanja – kemoterapija pa kirurško liječenje. Odluka se donosi za svakog bolesnika ponaosob po procjeni onkologa.
Najvažnije je praćenje bolesnika nakon liječenja, redovito vađenje laboratorijskih nalaza, CT nalaz, te kontrolne kolonoskopije.

Stadiji kolorektalnog karcinoma određuju se prema dvije klasifikacije: TNM i DUKES, s time da je u kliničkoj praksi DUKES rašireniji. CT snimke mogu pokazati distalne metastaze, ali su manje precizne u određivanju lokalne (T stadij) ili limfne proširenosti (N stadij). Za procjenu M stadija može se koristiti PET CT. Intraoperacijski pregled jetre direktnom palpacijom i ultrazvukom je točniji od CT snimke za detekciju metastaza. Kod  karcinoma rektuma MRI zdjelice ili endorektalni ultrazvuk su korisni za ocjenu  penetracije karcinoma kroz stijenku rektuma i pararektalne limfne čvorove.  Treba učiniti i CT snimku toraksa radi isključenja metastatke bolesti. Za PET CT je važno naglasiti kako se ne koristi za utvrđivanje stadija primarnih tumora kolona nego tek u daljnjem tijeku bolesti za isključivanje ili potvrđivanje metastatske bolesti i zahvaćenih organa. 

Prognoza

Prognoza preživljavanja i vrsta terapije ovise o:

- stadiju karcinoma (je li probio stijenku debeloga crijeva ili se proširio na limfne čvorove ili na druge organe u tijelu),

- je li karcinom blokirao ili napravio rupu u debelom crijevu,

- je li ostalo još stanica karcinoma poslije operacije,

- prijašnjim malignim bolestima

- bolesnikovu općem stanju.

Prognoza isto ovisi u razini karcinembrionalnog antigena CEA prije početka terapije. CEA je marker u krvi koji može biti povišen u slučaju kolorektalnog karcinoma.

Praćenje pacijenta poslije kurativne resekcije karcinoma

Poslije kurativne resekcije karcinoma pacijente treba pratiti i redovito kontrolirati.
Kontrolnu kolonoskopiju treba učiniti  godinu dana od početka liječenja. Ukoliko se ona pokaže urednom, sljedeću bi ovisno o procjeni kliničara trebalo učiniti za 3 do 5 godina.
Tijekom prve 3 godine potrebno je učiniti minimum 2 CT snimke abdomena, zdjelice i toraksa.
Od laboratorijskih nalaza najmanje svakih 6 mjeseci u prve 3 godine treba odrediti vrijednost CEA antigena u krvi.

Metastatska bolest

Najčešće metastaze kolorektalnog karcinoma nalaze se na jetri i plućima.
I dok je donedavno to značilo potpuni poraz medicine, danas skoro 7 % bolesnika s metastazama u jetri smatra se pogodnima za operativni zahvat s ciljem izlječenja.
CT snimke koriste za postavljanje početne dijagnoze lezija suspektnih na metastaze u jetri , a PET-CT i MRI nalazi imaju glavnu ulogu u donošenju odluka o daljnjem postupanju tj. izboru najprikladnijih metoda liječenja. Obje pretrage su skupe, a duge liste čekanja mogu dovesti do nepotrebnog kašnjenja s primjenom adekvatne terapije.